курс лекции. Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Методы терапии, профилактики и реабилитации в психиатрии Лечение психических заболеваний Лечение больного, в том числе и страдающего психическим заболеванием, может быть направлено на: 1.причины заболевания (этиологическая терапия), 2.патогенетические механизмы обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия), 3.компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия). В психиатрической практике наиболее часто применяется патогенетическая терапия, направленная к известным либо предполагаемым механизмам заболевания, в комплексе с компенсаторной терапией, направленной на стимуляцию компенсаторных процессов. Этиологическая терапия использовалась в психиатрии при лечении прогрессивного паралича, когда при помощи маляротерапии воздействовали на различные проявления сифилиса. К этиологической терапии могут быть отнесены и некоторые методы психотерапии и социально- психологической коррекции больных с психогенными расстройствами. В зависимости от этапа заболевания, соотношение биологических и социальных методов воздействия изменяется. Медикаментозные методы лечения преобладают в период манифестации заболевания, а по мере послабления остроты состояния , обратного развития психопатологических расстройств и становления ремиссии, методы социальной реабилитации начинают приобретать все большее значение. Успех терапии обеспечивает клиническая обоснованность лечебных мероприятий и прежде всего психофармакотерапии, особенностям клинических проявлений болезни, особенностям и общим закономерностям течения, индивидуальному состоянию больного. Психофармакотерапия должна быть дифференцированной, с соответствующим выбором психотропных средств, с использованием минимальных, но эффективных доз, способов введения и изменением терапии в зависимости от динамики клинических проявлений, что отражает принцип динамичности и принцип минимальной достаточности лекарственного воздействия. Для более мощного психофармакологического воздействия прием внутрь заменяют на внутримышечное, а для более мощного воздействия на внутривенное. Повышение доз препаратов не должно, без необходимости, достигать максимальных доз, что нередко приводит к возникновению резких побочных нежелательных эффектов, серьезным осложнениям с ухудшением состояния больного. Увеличение суточных дозы препарата показано при снижении чувствительности к медикаментам, обычно на более поздних этапах, ранее успешного лечения. В таких случаях, также может быть целесообразной замена препарата, либо переход к комбинированной терапии. В случаях не результативности предпринятых изменений, эффективным м.б одномоментная отмена высоких доз, либо проведение "зигзагов". Использование комбинированной терапии, "отмены", "зигзагов", способов введения психотропных средств, подключение ЭСТ, ИКТ, пиротерапии и др. способствует преодолению терапевтической резистентности. Непрерывность терапии, преемственность стационарной и амбулаторной помощи является важнейшим принципом современной терапии психических заболеваний. Если задачей стационарной помощи является быстрое купирование острых проявлений заболевания, то во внебольничных условиях лечение продолжается в виде амбулаторной поддерживающей терапии, задача ми которой является: - стабилизация состояния больного -дальнейшая редукция психопатологических проявлений -углубление и стабилизация ремиссии -социальная реадаптация больного Некоторые авторы (А.Б.Смулевич) подразделяют внебольничную терапию на купирующую, коррегирующую и стабилизирующую. Клиническая психофармакология Психофармакология - биологический метод терапии психических заболеваний Биологическая терапия включает в себя психофармакотерапию, шоковые методы лечения (ЭСТ, АКТ, ИКТ) и другие виды терапии (пиротерапия, витаминотерапия, гормонотерапия, диетотерапия и др.). Биологическая терапия оказывает лечебное воздействие на биологические процессы лежащие в основе психических нарушений. В настоящее время основным видом биологической терапии является психофармакотерапия. Началом современной психофармакотерапии является 1952 год, это год использования аминазина для лечения маниакальных больных. В СССР аминазин был синтезирован М.Н.Щукиной и в 1954 оду был использован в психиатрической клинике ЦИУ. В последующие годы в СССР были синтезированы и введены в практику нейролептик карбидин, антидепрессанты азафен и пиридитол, транквилизаторы феназепам, мебикар, сибазон, психостимуляпоры сиднокарб и сиднофен препарат из группы ноотропов фенибут и многие другие. В 1952 появились данные о влиянии на настроение противотуберкулезного препарата, ингибитора моноаминоксидазы ипрониозида. В 1955 Л. Селлинг определил анксиолитическое (снимающее эмоциональное напряжение и тревожность) влияние первого современного транквилизатора мепробамата. В 1957 году Р. Кюн выявил антидепрессивное влияние имипрамина. В 1958 П. Жанссен вводит галоперидол в лечебную практику. На базе галоперидола, в последующие годы синтезированны другие мощные нейролептики. В 1960 году подтверждено антиманиакальное действие лития ( первое сообщение о хороших результатах лечения маниакальных больных солями лития было сделано в 1949 г. Австралийским психиатром Ж. Каде). Также было определено профилактическое действие лития при рекуррентных аффективных заболеваниях. В 1970 г. установлено стимулирующее влияние на энергетический обмен в нервной ткани, тонизирующее воздействие на кортикальные функции человека, некоторых соединений, прежде всего аминокислот. Психотропные препараты стали активно использоваться в лечении острых и хронических психически больных, с психотическими и непсихотическими проявлениями. Со временем были разработаны дифференцированные показания к применению отдельных препаратов, их дозировок, продолжительности курса лечения, противопоказания и осложнения. Быстрота и многосторонность действия, простота использования психотропных средств, позволила завоевать прочное место в повседневной практике и массовое использование в стационаре и в амбулаторных условиях. В настоящее время психофармакотерапия является самым распространенным методом лечения душевных заболеваний. По данным ВОЗ, около одной трети взрослого населения развитых стран принимает психоформакологические препараты. Психофармакотерапия позволила сместить центр тяжести лечебного процесса в амбулаторную практику и сочетать психофармакотерапию с социо- реабилитационными и психотерапевтическими методами воздействия. В последние годы в общесоматической практике стали активно использовать психотропные средства, так как около трети больных районных поликлиник нуждаются в их использовании. Целенаправленный поиск новых психотропных препаратов, в настоящее время , основан на открытии опиатных рецепторов и эндогенных лигандов к ним, рилизинг- гормонов в гипоталамусе, выявлении центральных эффектов у циркулирующих пептидных гормонов. Современные знания о корреляции химической структуры и психотропных эффектов, строгие правила и унифицированные клинические и параклинические методы являются предпосылкой качественно нового этапа психофармакологии и фармакотерапии психически больных в ближайшие годы. Общие принципы психофармакотерапии После установления диагноза, необходимо составить план терапевтических мероприятий, включающий, на современном этапе развития психиатрии, по крайней мере 4 основных задачи: 1.Быстрейшее купирование острой психопатологической симптоматики 2. Полное устранение психопатологической симптоматики- долечивание, стабилизация состояния и достижение ремиссии 3. Восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации- психотерапевтическая и социальная реабилитации 4. Предотвращение или снижение риска развития обострения или нового эпизода. Отечественная психиатрия основана на традиционном нозологическом (Крепелиновском) подходе, в то время, как современные западные классификации, включая МКБ- 10, построены, в основном, на операциональных диагностических критериях и ориентированы больше на синдромологический принцип. При выборе терапии важное значение имеют оба подхода. В прогностическом отношении нозологическая квалификация имеет не меньшее значение, чем определение синдрома. Нозология позволяет определить в наиболее общем виде базовый класс психотропных средств. - При шизофрении следует делать акцент на нейролептики - при МДП- на антидепрессанты и нормотимики - при неврозах, психопатиях и тревожных расстройствах- на транквилизаторы - при экзогенно- органических заболеваниях- на препараты нейрометаболического действия - при эпилепсии- на противоэпилептические средства Классификация психотропных средств. В настоящее время выделяется 7 классов психотропных средств. 1. Нейролептики (психолептики, антипсихотики, психозолитики, большие транквилизаторы)- устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации), мышления (бред), волевой и эмоциональной сферы (страх, возбуждение, агрессивность). 2. Транквилизаторы (анксиолитики, антифобики, психоседатики, центральные релаксанты)- устраняют эмоциональную напряженность и тревожность. 3. Тимостабилизаторы (психостабилизаторы, нормотимики)- устраняют болезненные фазовые колебания настроения. 4. Антидепрессанты (тимэретики, тимолептики, тимоаналептики)- устраняют болезненно пониженное настроение и заторможенность психической деятельности. 5. Психостимуляторы (эйфоризаторы, психотоники)- повышают активность мышления и моторики, устраняют чувство усталости. 6. Ноотропы (психоэнергизаторы)- повышают психический тонус, улучшают мышление и память. 7. Психодизлептики (психомиметики, психоделитики, психотогены, галлюциногены, деперсонализаторы)- вызывают нарушение психической деятельности (сознания, восприятия, эмоциональности, мотивции). В нашей стране в терапевтических целях не применяются. Еще с 1961 года существует классификация J. Delay, P. Deniker которая до настоящего времени является самой распространенной. Она включает три больших объединенных класса: 1. Психолептики. 2. Психоаналептики. 3. Психодизлептики. 1.Психолептики оказывают успокаивающее, затормаживающее, депримирующее действие и включают в себя нейролептики и транквилизаторы. 2.Психоаналептики обладают возбуждающим, стимулирующим действием и включают в себя антидепрессанты или тимоаналептики, способные нормализовать патологически сниженное настроение и психостимуляторы (психотоники) вызывающие психомоторную активацию как у больных, так и у здоровых. Они в отличии от большинства антидепрессантов снижают вес и аппетит. Некоторые из них оказывают эйфоризирующий эффект и приводят к развитию зависимости. Используют короткими курсами при тяжелых астенических состояниях и нарколепсии . К психоаналептикам иногда относят также класс нейрометаболических стимуляторов или ноотропов, способных активизировать метаболизм и энергетические процессы в нейронах. В последнее время в эту классификацию включают четвертый класс- нормотимики или тимоизолептики. 3.Психодизлептики обладают психотомимическим или психоделическим действием, т.е. продуцирующим психоз. В клинической практике не применяются. Внутри каждого класса возможны дополнительные подразделения препаратов по различным параметрам: -клиническим- это выделение препаратов с преимущественно седативными или стимулирующими свойствами, например, у нейролептиков, антидепрессантов, ноотропов и транквилизаторов. - биохимическим (например деление антидепрессантов на блокаторы обратного захвата моноаминов- реаптейк, и ингибиторы МАО). -химической структуре- бензодиазепины, фенотиазины, бутирофеноны, антидепрессанты трициклической, тетрациклической или моноциклической структуры. Спектр психотропной активности психотропных средств состоит из шести основных компонентов. 1. Собственно психотропное действие. По собственно психотропному действию различают препараты в основном затормаживающего (психолептики) и стимулирующего (психоаналептики) действия . Элементарным принципом клинической адекватности является: использовать психолептики при возбуждении, а психоаналептики при заторможенности. Седативные и активирующие компоненты часто сочетаются с дополнительными особенностями препарата. Существуют нейролептики и транквилизаторы (психолептики), у которых основное затормаживающее действие сочетается со своеобразным активирующим компонентом, а среди психоаналептиков существуют антидепрессанты с седативным компонентом, что не меняет, а существенно трансформирует основное направление их психотропной активности. Индивидуальный спектр психотропной активности препарата так же определяется общим антипсихотическим действием. 2. Общее антипсихотическое действие- это глобальное, недифференцированное, инцизивное (в буквальном переводе с французсского- "режущее" или "проникающее") общее редуцирующее влияние на психоз, сравнимое с терапевтическим действием шоковых методов. Глобальное действе редуцирует, а так же замедляет прогредиентность психоза, вплоть до стационарного или регредиентного течения. 3. Избирательное антипсихотическое действие- это элективное, прицельное воздействие на определенные психопатологические проявления- или симптомы- мишени. 4. Общее и избирательное антипсихотическое действие достаточно специфично адресуется к определенным уровням (регистрам) психических нарушений: Регистры психических нарушений. Общее антипсихотическое действие нейролептика - на психотический уровень, а глобальное антиневротическое действие транквилизатора на невротический уровень при пограничных состояниях. В формировании целостного клинического эффекта, важную роль играет: 5. Соматотропная или нейротропная толерантность препарата, т.е. характер и выраженность возникающих побочных осложнений, которые в некоторых случаях могут перекрывать положительное психотропное воздействие. Т.о индивидуальный спектр психотропной активности препарата формируется в результате разного соотношения названных основных элементов: 1. Собственно психотропное действие 2. Общее антипсихотическое действие 3. Избирательное антипсихотическое действие 4. Специфическое влияние на разные уровни психопатологических расстройств 5. Сомато- и нейротропные особенности действия. Помимо этого психотропное действие препарата адресуется к патологически измененному аффекту, первоначально воздействуя на эмоциональную сферу. 6. Первичное эмоциотропное действие. По- видимому, вслед за редукцией первичного патологического аффекта устраняется и другая сопутствующая продуктивная симптоматика. При этом, чем больше эмоциональные резервы, психики больного, что проявляется остротой и яркостью аффективных переживаний, тем выраженное фармакотерапевтический эффект и в отношении вторичных продуктивных (например галлюцинаторно- бредовых ) расстройств. В случаях ослабленных, уплощенных, со сниженной напряженностью эмоциональных реакций перспективы психофармакотерапии хуже. Лечебное действие психотропных препаратов Клиническая практика показывает, что представители различных классов психотропных средств могут с успехом применяться при одном и том же психопатологическом феномене. Это связано с тем, что как правило каждый психотропный препарат оказывает комплексное из нескольких компонентов действие. Оновные психические эффекты психотропных препаратов: 1. Анксиолитический (снимающий тревожность и страх) 2. Антиагрессивный (снимающий агрессивность и злобность) 3. Антиаутистический (замкнутость, аутизм) 4. Антидепрессивный 5. Антидисфорический 6. Антиманиакальный 7. Антипсихонический (на бред, галлюцинации) 8. Депрессогенный (вызывающий снижение настроения и активности) 9. Эйфоризирующий (вызывающий повышение настроения и улучшение самочуствия) 10. Эйтимизирующий (снимающий пониженное настроение) 11. Снотворный 12. Седативный (вызывающий торможение психической деятельности и моторики) 13. Стимулирующий (активизирующий психическую деятельность и моторику) 14. Транквилизирующий (снимающий тревожность,страх, остроту отрицательных эмоций) 15. Тимоаналептический (снимающий пониженное настроение и заторможенность моторики) 16. Тимолептический (снимающий пониженное настроение, тревожность и страх) 17. Тимостабилизирующий (снимающий болезненные фазовые расстройства настроения) 18 Психоэнергезирующий (повышающий психический тонус, улучшающий мышление и память) Спектры клинической активности нейролептиков. В спектрах клинической активности нейролептиков выделяют восемь основных определяющих параметров: 1. Глобальное антипсихотическое или инцизивное (режущее или проникающее с франц.) действие- способность препарата недифференцированно и равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания, что феноменологически напоминает действие шоковых методов терапии. По мере развития антипсихотического эффекта нередко обнаруживаются типичные паркинсонические побочные эффекты, акинетико- ригидный симптомокомплекс и вторичная седация, которые могут предшествовать нейролептической депрессии. Критическая редукция психоза, напротив, может сопровождаться активирующим эффектом. 2. Первичное седативное (затормаживающее) действие. Седативный эффект сопровождается глобальным депримирующим влиянием на ЦНС и проявляется пятью основными составными: 1. Моторная заторможенность 2. Брадипсихизм 3. Нарушение концентрации внимания 4. Снижение вигилитета (уровня бодрствования) 5. Гипнотическое действие Выраженность этой симптоматики, в течение первой недели лечения, обычно уменьшается, а при длительном существовании возможно развитие нейролептической депрессии. Некоторые нейролептики, первично, могут вызвать развитие обратной реакции с психомоторным возбуждением и острыми явлениями экстрапирамидного дистонического криза. В таких случаях показано увеличение дозы нейролептика, либо дополнительное введение холинолитика (алифатические фенотиазины). 3. Вторичная или специфическая седация. Является частью глобального антипсихотического эффекта и характеризуется четырьмя основными проявлениями: 1. Аффективной индифирентностью, нейтральностью эмоциональных реакций. 2. Отсутствием нарушения уровня бодрствования. 3. Нет нарушений интеллектуальных функций. 4. Не исчезает даже при длительном применении небольших доз препаратов. С этим действием связывают положительное влияние нейролептиков при неврозо- и психопатоподобных синдромах. 4. Избирательное или селективное действие. Преимущественное возтействие на симптомы- мишени. Эффект как правило проявляется вторично, вслед за развитием глобального антипсихотического или первичного седативного действия. 5. Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее, антиаутистическое) антипсихотическое действие. Может обнаружиться уже на первых этапах терапии и при применении небольших доз. Присуще большинству нейролептиков обладающих мощным глобальным антипсихотическим действием. Этот эффект часто сопровождается явлениями акатизии и тасикинезии. В последние годы появилась группа препаратов (сульпирид, карпипрамин, амисульпирид, рисперидон, клопиксол, кветиапин), у которых ДЕЗИНГИБИРУЮЩЕЕ и АНТИАУТИСТИЧЕСКОЕ действие является основным в спектре их психотропной активности. В этой связи некоторые авторы выделяют даже АНТИДЕФИЦИТАРНОЕ ДЕЙСТВИЕ - коррегирующее негативную симптоматику. При длительном применении дезингибирующих нейролептиков может развиться гиперчувствительность дофаминовых рецепторов, что приводит к обострению психотической симптоматики ("психозы сверхчувствительности") и \ или поздним дискинезиям. Этих свойств практически лишена новая группа атипичных нейролептиков (рисперидон, сероквел, сертиндол, аланзапин и др.), которые наряду с антидефицитарным действием, оказывают отчетливый антипсихотический эффект. 6. Депрессогенное действие. При длительном применении могут возникать специфические заторможенные депрессии . При использовании седативных нейролептиков- вялоапатические формы депрессии, при применении инцезивных- гипервитальные варианты депрессии. 7. Нейротропное действие связано с дофаминблокирующим влиянием на экстрапирамидную нервную систему и проявляется на разных этапах терапии целым спектром неврологических нарушений - от острых, до практически необратимых хронических. У новой группы атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон, сероквел, др.) нейротропный эффект минимален. 8. Соматотропное действие. В виде нейровегетативных и эндокринных побочных эффектов, в том числе гипотензивные реакции. Связано с адренолитическими и холинолитическими свойствами препарата. Нейролептики, механизм действия и классификация В 1952 голу французские ученые M. Labori, P. Huguenard, R. Alluaume при проведении анестезии обнаружили у хлорпромазина нейроплегическое действие- блокаду нейровегетативных реакций или так называемую "искусственную гибернацию" - вызываемое "стремление ко сну и безучастность к окружающему без нарушение сознания" . Эти авторы в 1957г. дали психофизиологическое определение нейролептикам, которое включало пять признаков, не утративших своего значения до настоящего времени: 1. Психолептическое, без снотворного влияния, действие 2. Купирование различных состояний психомоторного возбуждения 3. Способность редуцировать некоторые психозы- антипсихотическое действие 4. Способность вызывать характерные неврологические и нейровегетативные реакции 5. Преимущественное воздействие на подкорковые структуры мозга. Была выдвинута гипотеза о связи между антипсихотическим и экстрапирамидным действием нейролептиков была в последующем подтверждена обнаружением у них специфической дофаминблокирующей активности. Способность блокировать постсинаптические дофаминергические рецепторы с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина (повышается содержание его метаболита гемованилиновой кислоты в биологических жидкостях) является единственным общим биохимическим свойством для всех нейролептиков. Доказана прямая зависимость выраженности антипсихотического эффекта препарата от его блокирующего воздействия на дофаминергические рецепторы. Выделяют 4 типа дофаминергических рецепторов. Считается, что блокада Д4 дофаминергических рецепторов ответственна преимущественно за антипсихотический эффект, а блокада Д2- рецепторов- за развитие неврологической симптоматики. Активирующие нейролептики типа эглонила, в малых дозах, по-видимому за счет частичной блокады пресинаптических рецепторов могут стимулировасть дофаминергическую нейропередачу. Другими клиническими проявлениями блокады дофаминергической системы являются анальгезирующий и антиэмитические (угнетение рвотного центра) свойства нейролептиков. Атипичные нейролептики кипа клозапина (лепонекс, азалептин), рисперидона, сертиндола, сероквела и оланзапина обладают сильной способностью блокировать С2- серотониновые рецепторы, с чем связывается отсутствие у этих препаратов выраженных экстрапирамидных побочных эффектов и положительное влияние на дефицитарную симптоматику при шизофрении. Мускариновые холинергические рецепторы отвечают за возникновение паркинсоноподобной симптоматики. Тиоридазин (меллирил, сонапакс), хлорпротиксен (труксал), клозапин (лепонекс) практически не вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, так как имеют высокую тропность к мускариновым рецепторам, они блокируют одновременно как холинергические, так и дофаминергические рецепторы. Галоперидол и фенотиазиновые производные пиперазинового ряда оказывают сильное воздействие на дорфаминовые рецепторы, слабо влияют на холиновые. Этим обусловлена их способность вызывать выраженные экстрапирамидные побочные явления, которые уменьшаются при применении очень высоких доз, когда холинолитическое влияние становится ощутимым. Нейролептики так же обладают антигистаминными (антиаллергическое и противозудное действие)- терален и преметазин; и адренолитическими свойствами (блокада центральных и периферических альфа- адренорецепторов)- гипотензивные и другие нейровегетативные побочные эффекты. Согласно теории T. Sawinu (1974) нейролептики соответственно их изостерической пространственной структуре могут быть разделены на пять больших групп: 1. Фенотиазины и другие трициклические производные. 2. Бутирофеноны и дифенилбутилпепиридиновые или пиперазиновые производные. 3. Производные пиримидина и имидазолидинона (рисперидон, сертиндол). 4. Бензамиды (эглонил, социан, опрал). 5. Производные индола (карбидин, молиндон). 6. Резерпин и его аналоги (оксипертин). В европейских странах наибольшее распространение получила классификация нейролептиков P. Deniker u D. Ginestet (1975) основанная на противопоставлении седативного и растормаживающего эффекта с выделением четырех групп нейролептиков: 1. Седативные (аминазин, тизерцин) 2. Средние ("малые") с умеренными антипсихотическими и седативными свойствами, не вызывающие выраженных побочных эффектов (трифтазин, этаперазин). 3. Поливалентные - с мощным антипсихотическим действием с седативным или дезингибирующим эффектом (галоперидол, триседил, мажептил). 4. Растормаживающие (дезингибирующие) нейролептики. Активирующий эффект проявляется преимущественно при использовании малых доз (флюанксол, кветиапин). Характеристика психотропного действия нейролептиков Химическая структура препарата определяет его биохимические (нейромедиаторные) и клинические свойства: - Алифатические фенотиазины обладают сильной адренолитической и холинолитической активностью, которые проявляются в клинике выраженным седативным эффектом и мягким действием на экстрапирамидную систему - Бутирофеноны и пиперазиновые фенотиазины обладают слабыми адренолитическими и холинолитическими свойствами, но сильной дофаминблокирующей активностью, а в клинике мощным глобальным антипсихотическим действием и выраженными экстрапирамидными побочными эффектами. - Пиперидиновые фенотиазины и бензамиды занимают промежуточное положение и обладают преимущественно средним антипсихотическим действием, связанным с менее выраженной дофаминблокирующей активностью. Клиническое применение и прогноз Нейролептики адресуются к психотическому уровню поражения психики, а невротические (тревожные, фобические, тревожно- депрессивные) состояния и истерические (конверсивные) психозы плохо реагируют на терапию нейролептиками. Эффективность нейролептиков тем выше, чем выраженнее признаки остроты психоза. К этим признакам относятся: - Острое начало - психомоторное возбуждение - напряженный аффект - тревога - страх - растерянность - агрессивность - депрессивные идеи - яркие галлюцинаторно- параноидные переживания и др. На менее благоприятный эффект терапии нейролептиками указывает: - Постепенное развитие заболевания - шизоидные и асоциальные преморбидные черты личности - аутистичность - эмоциональная нивелировка - систематизированный бред - интеллектуально- мнестические нарушения - отсутствие критики к заболеванию и др. |