курс лекции. Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
ПСИХОТЕРАПИЯ Психотерапия – это комплексное лечебное воздействие психическими средствами на психику больного, а через неё на весь его организм в целях устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. К психическим средствам относится речь (но и молчание), эмоции и эмоциональные отношения, мимика, различные виды научения, манипуляции в окружающей среде. С античных времен до нашего времени значение ПТ в деле врачевания подчеркивает крылатое выражение: «нож, трава и слово – три кита на которых стоит медицина». Замечательно и выражение Галена: «Terapia est in verbis herbis et lapidibus» – лечение в словах, травах и минералах. Становление ПТ как научно обоснованной системы – относится к 20 веку. ПТ – является лечебной медицинской дисциплиной, но ПТ методы в настоящее время широко применяются для решения психогигиенических, психопрофилактических задач – и тем самым ПТ приобретает интердисциплинарный характер. Выделяется 4 основных модели ПТ (Leder S.,1973): 1.ПТ – как метод лечения, влияющий на состояние и функционирование организма в сфере психических и соматических функций (медицинская модель ПТ). 2.ПТ – как метод приводящий в действие процесс научения (психологическая модель). 3.ПТ – как метод манипулирования, носящий характер инструмента и служащий целям общественного контроля (социологическая модель). 4.ПТ – как комплекс явлений происходящих в ходе взаимодействия между людьми (философская модель ПТ). ЦЕЛИ И МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ. Несмотря на различия в теориях, целях и процедурах, психологическое лечение сводится к тому, что один человек пытается помочь другому. Все методы лечения (не только ПТ, но и терапевтические, хирургические и др.) имеют общие черты (Frank J.,1978): Человек, который страдает – это клиент или пациент. Человек, который, благодаря обучению или опыту воспринимается как способный оказывать помощь – терапевт. Для объяснения проблем пациента – используется теория ( в мед. – инфекционный фактор, биологические процессы; в психологии – психодинамика, принципы научения и др.; в примитивных культурах – факторы проклятия, одержимости злыми духами. Между терапевтом и клиентом существует специальное социальное отношение, которое помогает облегчить проблемы клиента – клиент верит, что методы используемые терапевтом помогут ему, у него возникает мотивация к работе над решением проблем. Отношение – фактор характерный для всех форм лечения (в медицине – улучшение связывается с действием лекарств или выполненной операцией – но эффективность частично зависит и от ожиданий пациента, его веры в лечение. В магическом или религиозном – более важным является позитивное отношение и ожидание, а не сами процедуры. Между этими полюсами – медициной и магическим лечением – располагаются психологические методы. Цель ПТ – состоит в помощи пациентам в изменении своего мышления и поведения таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. Это достигается решением следующих задач: 1.необходимо помочь пациенту лучше понять свои проблемы; 2.устранить эмоциональный дискомфорт; 3.стимулировать свободное выражение чувств; 4.дать пациенту новые идеи и информацию о том как решать проблемы; 5.помочь пациенту в применении новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической ситуации. В рамках медицинской модели ПТ её подразделяют на:
Общая ПТ – это весь комплекс психических факторов воздействия на больного с любым заболеванием. Он направлен на: а/повышение сил в борьбе с болезнью; б/создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятролгению. К нему относится: а/обстановка лечебного учреждения; б/авторитет и внешний облик врача; в/психотерапевтическое воздействие медикаментов (плацебо-эффект); г/все, что врач говорит больному, не ставя перед собой задачи прямой психотерапии; д/соблюдение норм врачебной этики и деонтологии. Общую или косвенную ПТ осуществляет не только врач, но и средний и младший медперсонал. Частная (специальная) ПТ – это терапия с помощью психических средств тех заболеваний, при которых психические методы являются ведущими и основными в лечении, а также применяются в комплексе терапевтических воздействий. Областью применения психотерапии являются: 1.Неврозы и другие пограничные нервно-психические расстройства.. 2. Алкоголизм и наркомании. 3. Психозы 4. Органические з-я ЦНС 5. Соматические заболевания. Классификация вариантов психотерапии (по Вельвовскому И.З.): 1) По характеру воздействия: а/прямая (непосредственная) ПТ; б/косвенная (чрезпредметная, опосредующая нейтральные агенты – плацебо, потенцирующая, усиливающая) психотерапия. 2) По этиопатогенетическому признаку: 1. Патогенетическая ПТ (причинная или каузальная); 2. Симптоматическая или сопутствующая (направленная на облегчение, снятие симптомов). 3) По желательной цели воздействия: 1.радикально-разрешающая; 2.седативно-успокаивающая; 3.амнезирующая; 4.активирующая 4) По участию личности больного: 1.мобилизующе-волевая; 2.пассивная. 5) По виду воздействия врача: 1. безапелляционно-авторитарная; 2. мотивирующе-разъяснительная; 3. обучающая, тренирующая. 6) По направленности относительно патогенных установок больного: 1.синергичная переживаниям; 2.антагонистическая; 3.дискуссионная. 7) По источнику воздействия: 1.гетерогенная (врач ведет воздействие); 2.аутогенная (сам больной работает над собой, врач только руководит). 8) По тактике применения психотерапевтических методик: 1.выборочная; 2.комбинированная; 3.комплексная; 4.смешанная. 9) о числу лиц с которыми работает врач: 1.индивидуальная; 2.ПТ в группе –а/пассивной группе из нескольких лиц (напр. при групповой гипносуггестии, аутотренинге), б)коллективно-групповая (работа ведется в группе активно-действующих больных. Виды психотерапии: а/ с точки зрения практического подхода: 3 главных вида ПТ: 1. Рациональная; 2. Суггестивная 3. Аналитическая;. б/ с точки зрения теоретического подхода - также 3 направления: 1.Психодинамическое; 2.Феноменологическое; 3.Поведенческое. 1.Психодинамическое – утверждает, что мысли, чувства, поведение обусловлены бессознательными психическими процессами (З.Фрейд сравнивал личность человека с айсбергом – верхушка представлена сознанием, основная же масса, невидимая – бессознательное). 1) Теория классического психоанализа Психика рассматривается в рамках топографической модели (Фрейд) – согласно которой в психике можно выделить 3 уровня: 1.сознание; 2.предсознание; 3.бессознательное. 1. Сознание. Лишь небольшая часть психической жизни (мысли, восприятия, чувства, память) входит в сферу сознания. То что осознается подвержено сортировке, более того определенное переживание осознается лишь в течение короткого периода времени, а затем перемещается на уровень предсознательного или бессознательного по мере перемещения внимания. 2. Предсознательное или доступная память, включает весь опыт который не осознается в данный момент, но может легко вернуться в сознание спонтанно или при минимальном усилии. 3. Бессознательное – хранилище примитивных инстинктивных побуждений+эмоций+воспоминаний, которые настолько угрожают сознанию, что были вытеснены в область бессознательного (это забытые травмы детства, скрытые враждебные чувства к родителю, подавленные сексуальные желания). Этот неосознаваемый материал во многом определяет наше повседневное функционирование. В свою очередь личность (по Фрейду) включает 3 компоненты: «Ид» (оно), «Эго» (Я), «Суперэго» (сверхЯ). При этом Ид полностью неосознаваема, Эго и СуперЭго действует на всех 3 уровнях психики. 1) «Ид» (лат.-оно) включает базальные инстинкты, желания, импульсы с которыми человек рождается (Фрейд ссылается на Ницше, который понимал «Оно», как «все что есть в человеческом существе безличного и природно-необходимого». Это первичный резервуар бессознательной энергии влечений, называемой либидо лат.-желание (по Фрейду основа всех преобразований сексуального влечения «динамическое проявление сексуального влечения в душевной жизни», по Юнгу – используется более расширенное понятие, означающее «психическую энергию как таковую», присутствующую во всем, что «устремляется к чему-либо» – лат impetus). В развитии индивидуального либидо Фрейду удалось обнаружить сложное сочетание влечения к жизни –Эрос и к смерти – Танатос. Эрос - включает сексуальное влечение и влечение к самосохранению (совокупность потребностей связанных с телесными функциями, необходимыми для поддержания жизни индивида, их праобраз – голод). Эрос – инстинкт удовольствия и секса; Танатос – влечение противоположное влечению к жизни и нацеленное на полное устранение напряжения, на приведение живого существа в неорганическое состояние - инстинкт смерти (определяющий агрессию в отношении себя и других). «Ид» стремится к незамедлительному удовлетворению, невзирая на социальные нормы, права и чувства других. Основной принцип действия «Ид» – удовольствие. «Оно» находится в конфликте с «Я» и «СверхЯ», которые в генетическом плане возникают, отпочковываясь от «Оно». 2) «Эго» (я) – это продукт постепенной дифференциации «Оно» под воздействием внешней реальности. «Эго» - это разум, он ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества, стремится к компромиссу между неразумными требованиями «Оно» и требованиями реальности. Основной принцип действия «Эго» – принцип реальности. «Эго» стремится удовлетворить инстинкты, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может возникнуть при осознании либо отреагировании импульсов, идущих из «ид». Важнейшей функцией «Эго» - является образование защитных механизмов против тревоги и вины. «Защита» - процессы, которые предохраняют против опасности и боли и противостоят инстинктивным действиям, которые доставляют удовольствие и разрядку. Механизм защиты – это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций. «Эго» - исполнительная власть личности. Фрейд не отождествлял Я ни с индивидом как таковым, ни с психическим аппаратом в целом: Я – это лишь часть психического апаарата, преимущественно бессознательная инстанция. 3)Суперэго (СверхЯ) – инстанция которая обособилась от Я в процессе воспитания как результат интериоризации родительских и социальных ценностей - «Надо» и «Нельзя», появляется в возрасте 3 – 5 лет. По отношению к Я, СверхЯ играет роль судьи или цензора. Это наша совесть. Понятие СверхЯ обозначает и запрет и идеал, одновременное воплощение закона и запрета на его нарушение. Фрейд разделил СуперЭго на 2 подсистемы: 1.совесть и 2.эго-идеал. Совесть приобретается путем родительских наказаний. Она связана с такими действиями, которые неодобряются родителями. Эго-идеал формируется под влиянием поощрений родителей. СуперЭго считается полностью сформированным, когда родительский контроль полностью заменяется самоконтролем. СверхЯ действует на основе морального принципа, его нарушение приводит к чувству вины. Инстинкты (Оно), разум (Я), мораль (СверзЯ) часто приходят в столкновение – возникают интрапсихические или психодинамические конфликты. По Фрейду – число этих конфликтов, их сущность (природа), способы их разрешения придают характерные особенности личности и определяют многие аспекты поведения. Личность проявляется в том, как человек решает задачу удовлетворения широкого спектра потребностей. Нормальная личность характеризуется малым числом конфликтов и эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам. Сигналом того, что связанные с конфликтом бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания – является невротическая тревога. Для разрешения конфликта важным является исследование содержания бессознательного. Для этого Фрейд разработал метод – психоанализ. Это метод исследования, включающий выявление бессознательного значения слов, поступков и продуктов воображения (сны, фантазии, бред). Теория психоанализа Бессознательному закрыт прямой доступ в сознание у порога, которого находится «цензура». Но вытесненные влечения обладают энергией и поэтому постоянно стремятся прорваться в сознание. Так как прямой доступ закрыт, прорыв происходит лишь частично, если удается обмануть «цензора», в искаженном и замаскированном виде. В такой форме, оставаясь неузнанными они могут находиться в сознании, где их может обнаружить исследователь и подвергает анализу. Компоненты классической психоаналитической техники. 1. Свободные ассоциации субъекта - (высказывание всех, без разбора, мыслей, которые приходят в голову при отправлении от какого-либо числа, образа, сновидения или самопроизвольных). Юнг обнаружил, что ассоциации определяются «…всей совокупностью представлений, связанных с определенным эмоционально-окрашенным событием», эту целостность он назвал комплексом. Комплекс – это организованная совокупность аффективно заряженных мыслей, интересов и установок личности, воздействие которых на актуальную психическую жизнь, как правило, частично или полностью бессознательно. Он складывается в детстве и обусловливает многие закономерности последующей психической жизни. Работа со свободными ассоциациями начинается после предварительного интервью (в котором аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации). Пациент обычно свободно ассоциирует большую часть сеанса, но он может также рассказывать сновидения или другие события ежедневной жизни и прошлого. Свободное ассоциирование может быть нарушено сопротивлением. В психоаналитической ситуации, как сопротивление проявляются защиты. Термин «сопротивление» относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процессам психоаналитической работы. В течение курса анализа силы сопротивления используют все механизмы, формы, методы защиты, которые Эго использует во внешней жизни пациента. Сопротивление защищает status qwo невроза и действует через Эго пациента. Задачей психоанализа является выяснение как и чему пациент сопротивляется и почему он это делает. Причиной сопротивления является стремление избежать таких явлений как тревога, вина, стыд. За этим могут быть обнаружены инстинктивные побуждения, которые и вызывают болезненный аффект. Классификация сопротивления. Практически важно выделять: 1.Эго-синтоничные с. и 2.чуждых Эго с. В случае 2. – пациент готов работать над ним аналитически. Если с. –синтонично, пациент может отрицать его существование, преуменьшать его важность или рационализировать его появление. При анализировании сопротивления важно, превратить его в чуждое Эго – при этом сразу же с пациентом формируется рабочий альянс по анализу его сопротивления. Анализирование материала пациента. Общей характеристикой всех аналитически ориентированных техник является их непосредственная цель – улучшение понимания пациентом самого себя. Анализирование включает 4 процедуры: 1)конфронтацию; 2.прояснение; 3)интерпретацию; 4)тщательную проработку. 1) Конфронтация – явление должно стать очевидным для сознательного Эго пациента (во время сеанса пациент избегает какой-либо темы – необходимо показать это ему, чтобы он сам различал эту особенность). 2) Прояснение – связано с конфронтацией, относится к тем действиям, которые позволяют выделить анализируемый психический феномен (по Ральфу Гринсону «значимые детали должны быть раскопаны, тщательно отделены от посторонних и проанализированы»). 3) Интерпретация – окончательное и решающее действие, это перевод в сознание неосознанных феноменов, что влечет инсайт. Наиболее важная аналитическая процедура (остальные подчинены ей – это шаги, которые ведут к интерпретации, либо делают её эффективной). Инсайт (англ.insigt-постижение, озарение) внезапное, новое, не выводимое из прошлого опыта понимание существенных отношений и структуры ситуации в целом, посредством которого осуществляется осмысленное решение проблемы (понятие И. введено гештальт-психологией и противопоставлено бихевиористскому понятию «пробы и ошибки»). В сознании устанавливаются связи между настоящими проблемами, страхами, эдиповскими влечениями, переносом в отношениях с психоаналитиком. Это означает – «делать сознательным бессознательное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события» (Р.Гринсон). Для интерпретации аналитик использует, помимо теоретических знаний, свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию (для выявления аффективно заряженных переживаний). И. – позволяет подняться выше того, что поддается прямому наблюдению и определить значение и причины психологического феномена. 4) Тщательная проработка – этот термин относится к комплексу процедур и процессов после инсайта. Это аналитическая работа, открывающая путь от инсайта к изменениям. Чаще это работа над сопротивлениями, которые препятствуют тому, чтобы понимание привело к изменениям. Для этого используются реконструкции – воспоминания детства. Еще одним важным элементом психоанализа, от которого зависит успех или провал терапии, является – рабочий альянс. Рабочий альянс – это относительно не невротические, нормальные, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, делающие возможным для пациента целеустремленную работу в аналитической ситуации. Альянс формируется между сознательным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика. Важным является частичная или временная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы. Проявление Р.А. состоит в: |