курс лекции. Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Прогрессивные паралич. Прогрессивный.паралич или болезнь Бейля – органическое заболевание (менингоэнцефалит) сифилитического генеза, характеризующееся прогрессирующим нарушением психической деятельности вплоть до деменции, сочетающимся с неврологическими и соматическими расстройствами. Течение – 3 стадии: 1.инициальная, 2.развития болезни, 3.деменции. 1.инициальная ст. – неврастеническая (астеническая симптоматика, изменения личности с утратой такта, стыдливости, критики). 2.ст. развития болезни – нарастающие изменения личности и поведения. Исчезают индивидуальные личностные особенности, больные становятся легкомысленными, благодушными, эйфоричными, полностью утрачивают чувство такта, склонны к плоским шуткам. На этом фоне нелепый бред величия и богатства. Реже депрессия с бредом Котара. Далее – появляется дизартрия, головокружения, обмороки, эпилептиформные припадки-напоминают джексоновские, апоплектиформные припадки с гемипарезами. Прогрессирующее нарушение походки – неловколсть, разболтанность. Нарастают трофические расстройства. 3.ст деменции – деменцияв сочетании с эйфорией, далее с апатией и аспонтанностью. Формы прогрессивного паралича – по преобладанию тех или иных вышеописанных расстройств. 1.Простая или дементная. 2.Экспансивная – с нелепым бредом величия и эйфорией. 3.Депрессивно-ипохондрическая – депрессия с ипохондрическим бредом Котара. 4.Ажитированная форма – двигательное возбуждение с агрессией, зрительными и слуховыми галлюцинациями. 5.Циркулярная – смена маниакальных Ии депрессивных фаз. 6.Галлюцинаторно-параноидная форма – истинные и псевдогаллюцинации, малосистематизированные, нелепые идеи преследования, воздействия, кататоническими расстройствами. 7.Кататоническая форма – ступор и возбуждение. 8.а)Галопирующая и б)медленно-текущая формы – а)-быстро возбуждение и летальный исход, б)лиссауэровская форма-медленно нарастающая деменция с очаговыми расстройствами (афазия, апраксия). 9.Старческий прогрессивный паралич – трудно отличить от старческого слабоумия. Возможен корсаковский синдром. 10.Детский и юношеский прогрессивный паралич – результат врожлденного сифилиса. В возрасте 6-16 лет. Развитию картины прогрессивного .паралича - предшествует неспецифическая задержка умственного развития. Проблема психогений. Неврозы и реактивные психозы. Невроз - психогенное, как правило конфликтогенное, нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особых, значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карвасарский Б.Д.) Это обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов (т.е. психогенное, конфликтогенное заболевание) и протекающие с эмоциональными и соматовегетативными расстройствами. Эпидемиология: 21.1 на 1000 (Читава О.Р.,1987), 5% населения (Киселев А.С., 1986). Этиология и патогенез: Признается полифакторная этиология неврозов, т.е. возникновению невротических рас-в способствуют как особенности личности и условия развития, так и актуальные условия семейной, профессиональной и общественной жизни - они составляют звенья этиопатогенеза (Leder, 1971) Биологические факторы. Наследственность и конституция - отмечается повышенная частота невротических состояний той же формы среди родственников 1 ст. родства .больных. С использованием близнецового метода (Gottesmann I.I.,1962) - показано, что в незначительной степени генетическими факторами определяются ипохондрические, психосоматические, конверсионные истерические и депрессивные реакции, в высокой степени - шизоидные и тревожные реакции. Генетические факторы имеют значение в наследовании нейротизма, экстраверсии, тревожности и истерических особенностей ( Young J.P.,1971). Пол и возраст. Женщины болеют чаще, данные различны (от формы невроза, контингента б-х) от 2:1 до 12:1. Невротические р-ва у мужчин чаще в более молодом возрасте, у женщин - после 30 лет. Перенесенные з-я. Выступают в роли астенизирующих факторов. Акцентуации характера - в условиях психотравмирующей ситуации, “почва” для развития неврозов и невротических развитий. Факторы социальной природы. Б-е истерией чаще единственные дети в семье, воспитание по типу “кумир семьи”, сексуальное воспитание (пуризм-28%, распущенность-5%). Невроз навязчивых состояний - воспитание по типу гиперопеки и “ежовые рукавицы”, сексуальное воспитание (пуризм-55%, распущенность-7%). Неврастенией - гиперопека, со стимуляцией нездорового стремления к успеху. Образование - не связано с частотой заболеваемости неврозом. ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ. Невротические реакции связаны с недостаточностью физических и психических ресурсов личности для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации. Блокада мотивированного поведения, направленного на удовлетворение актуальных потребностей, обычно обозначается термином “фрустрация”. При формировании невротических р-в наибольшее патогенное значение имеют не пассивные препятствия, мешающие удовлетворению актуальной потребности (конфликт ситуационный - с внешней обстановкой или людьми), а невозможность реализации мотивированного поведения в связи с наличием сравнимых по силе, но разнонаправленных потребностей (конфликт - внутриличностный, связанный с затруднением выбора одной из одновременно существующих и конкурирующих программ). 3 типа невротического конфликта: 1.Неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе. 2.Обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом. 3. Истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить не соответствующие этим условиям желания. По Кемпински 3 варианта патогенетических механизмов: 1.нарушение отбора воспринимаемой информации (неврастения); 2.расстройство процессов принятия решения (невроз навязчивых состояний); 3.создание автономного центра интеграции (истерический невроз). Психогенез - (триада Ясперса): а/наличие ситуации; б/отражение ситуации в клинике (понятность); в/при дезактуализации ситуации, по миновании переживания - заканчивается р-во. Т.о. возникновение и течение неврозов включает: а/взаимосвязь между психогенной ситуацией и временем возникновения невроза; б/взаимосвязь между динамикой состояния и изменениями психотравмирующей ситуации; в/корреляцию между клиникой невроза в психотравмирующей ситуации и основными особенностями личности, наиболее сильными и глубокими её стремлениями. Важна не сама ситуация, а отношение к ней. Переживания специфичны для личности, лишь некоторые вызывают особенно сильные реакции. Так переживания связанные с сексуальным поражением - специфично для сенситивной личности, а для сутяжной л-ти может пройти бесследно (ситуация должна подходить к личности как ключ к замку – «ключевое» переживание по Kretchmer). По Мясищеву В.Н. -нет ситуации, есть отношение к ней, психическая травма всегда субъекивно значима. Внутриличностный конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых друг с другом тенденций в сознании индивида. по Мясищеву 3 вида: 1.Установка личности гиперсоциальна т.е. глубинные тенденции напрвлены на поощрение обществом, притязания же при этом не обеспечены возможностями личности - лежит в основе неврастении. 2. Не могут быть реализованы притязания личности главным образом связанные с удовлетворением желаний - истерический невроз. 3. Притязания входят в противоречие с высшими ценностями и установками личности - невроз навязчивых состояний. Внутриличностный конфликт, связанный с неудовлетворенными потребностями, вызывает напряжение - тревогу. Для преодоления этого напряжения включаются механизмы психологической защиты. Они могут как способствовать адаптации индивидуума, так и, определяя появление симптомов, вторичным образом нарушать адаптацию. Механизмы психологической защиты (МПЗ). МПЗ - психические механизмы действующие на бессознательном уровне и способствующие устранению тревоги, смене мотивов поведения, восстановлению и повышению самооценки. Термин “защита” предложен З.Фрейдом в работе “Inhibition, symptoms and anxiety” (1926), он писал: “мы вводим его для общего обозначения всех приемов, которые Я использует в конфликте и которые могут привести к неврозу” Варианты защиты “Я”: - вызывающие тревогу факторы не: а/воспринимаются, б/не осознаются; - тревога смешивается с каким-либо объектом, не состоящим в причинной связи с ее возникновением; - тревога уменьшается за счет снижения значения исходной потребности и снижения уровня побуждений; - тревога перерабатывается рассудочно, через построение системы соответствующих объяснений и концепций. Основные формы П.З. - 9 вариантов: 1.Вытеснение (репрессия) - подавление или исключение из сознания той информации, которая вызывает тревогу (при неврозах часто вытесняется то событие, которое его вызвало) - описан И.Брейером. В основе лежит физиологическая особенность - если на органы чувств действует стимул, который не интегрируется с остальными психическими явлениями, то этот стимул остается за пределами сознания (мы не можем вспомнить большую часть из того, что происходило за день, хотя все воздействовало на органы чувств, но не подвергалось интеграции) Психологический механизм вытеснения - манипулирование вниманием путем его а/отвлечения и б/баррикадирования (внимание перключается с одних стимулов на другие - напр. отражение гнева на начальство, на близких в семье). Реакции вытеснения формируются с детства - если родители исключают из процесса воспитания такие сферы как сексуальность, конфликтность, враждебность, в дальнейшем при контакте с ними личности, возникает постоянная тревога, приводящая к защите в форме вытеснения. Поведение при этом упрощается, примитивизируется - по типу “нет проблем”, вытесняются соответствующие виды активности (напр. то что связано с сексуальными или социальными контактами). Так как эти изменения поведения не осознаются - они не подлежат самоконтролю. При отсутствии самоконтроля поведение может стать патологическим ( при подавлении агрессивности, в дальнейшем, в необходимой ситуации у субъекта возникает тревога, мешающая постоять за себя - боязливость, застенчивость). Вытесненное поведение может восстанавливаться в состоянии стресса, под влиянием алкоголя (трезвые скромные - пьяные буйные). Вытеснение может быть 1.полным и 2.частичным. При частичном - субъект может проявлять собственное отношение к реализуемой части поведения. По логике - оно должно вызывать тревогу, но оно как бы удовлетворяет его (по Шарко - “наплеваательское отношение”). К таким р-циям может быть отнесен “писчий спазм”, воспроизведение элементов фрустрированного сексуального поведения - “страстные позы”, при истерической дуге - реализуется фрагмент ранее вытесненного поведения (тенденция к бегству). Вариантом вытеснения является - инактивация - т.е. нейтрализация тревоги путем инактивации отдельных элементов поведения (нечувствительность к боли, афония, мутизм, исчезновение рвотного рефлекса, параличи, амнезии). Для внешнего наблюдателя инактивация - патологическое состояние, однако сам индивидуум, при этом получает удовлетворение так как инактивация, как всякая психологическая защитанейтрализует тревогу. 2.Замещение - переориентация с одного, вызывающего тревогу объекта (темы) на другой (после конфликта с любовницей, человек обрушивает гнев на членов семьи). 3.Рационализация - попытка рационально объяснить поведение, вызванное такой причиной, признание которой грозит потерей самоуважения т.е. оправдать “неуспех” при недостижении цели. Направлена на нивелирование тревоги при расхождении фактического поведения с “концепцией Я”, т.е. представлением человека о самом себе (скупой нежелание дать деньги взаймы объясняет например соображениями воспитания). Вариантом рационализации является р-ция обесценивания (пренебрежительное отношение к цели, которую внутренне хотелось бы достичь, но это невозможно из-за объективных причин или личного несоответствия требованиям. 4.Проекция - бессознательное перенесение собственных неприемлемых чувств и влечений на другое лицо, приписывание своих социально неодобряемых побуждений, желаний, мотивов, действий, качеств - окружающим (обеспеченный человек помещает мать в дом престарелых и возмущается тем, что персонал равнодушно к ней относится). 5.Соматизация - выход из трудной ситуации путем фиксации на состоянии здоровья (з-е выгодно - повышенное внимание и уменьшение требований). В выраженной форме приобретает хроническое течение с преувеличеснием тяжести болезни вплоть до создания своей концепции заболевания т.е. формируется ипохондрический синдром. 6.Реактивное образование - замена неприемлемых тенденций на прямо противоположные (отверженная любовь вызывает ненависть к объекту любви). 7.Сублимация - преобразование неприемлемых импульсов (имеющих биологическую или эгоистическую основу) в социально приемлемые формы поведения. Эгоистические и даже “запрещенные” цели могут сублимироваться активной деятельностью в искусстве, науке, религии (агрессивные импульсы - в спорте или политике). 8.Регрессия - возврат к примитивным формам реагирования и поведения (у детей возобновляется имевший место в младенчестве энурез). 9.Отрицание - невыполнимые желания, побуждения, намерения, а также факты и действия не признаются, отвергаются путем бессознательного отрицания их существования (реальное явление считается несуществующим). Этот механизм проявляет себя 1.на уровне перцепции - невербальная форма: искажение на уровне перцепции внешних стимулов, заполнение образующихся “перцептивных пустот” ложной информацией, удовлетворяющей потребность снижения тревоги и поддержания самооценки; 2.на уровне когниции (познания) - вербальная форма, в этом случае отрицаемое содержание осознается, но к нему прибавляется как бы противоположный знак. В реальной ситуации используется обычно несколько типов психологической защиты. КЛАССИФИКАЦИЯ. В МКБ-10 раздела “Неврозы” нет, он заменен на “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства”, систематика, которых определяется феноменологически-описательным принципом. В отечественной психиатрии традиционно выделяются 3 наиболее дифференцированных типа неврозов: 1.Неврастения, 2.Невроз навязчивых состояний и 3.Истерия. 5.4.3.1.Основные невротические синдромы: 1.Астенический с-м - наблюдается в клинике наиболее часто - 34.1% (по Карвасарскому Б.Д.). Симптоматика, триада: 1/Собственно астения - а/повышенная истощаемость псих. процессов (утомляемость /умственная, физическая, эмоциональная/, снижение трудоспособности, снижение памяти и внимания) - гипостенические реакции; б/повышенная возбудимость н.с.- раздражительность, эмоц. неустойчивость, лабильность настроения, гиперестезия - гиперстенические р-ции; в/легкие переходы от гиперстении к гипостении - раздражительная слабость. 2/Вегетативные р-ва - лабильность P.S., А/Д, стойкие спонтанные дермографические р-ции, гипергидроз, головные боли и др. 3/Нарушения сна - затруднено засыпание, пробуждения, с утра разбитость - это влияет на настроение не только утром, но и днем, однако выраженной сонливости днем не бывает. 2.Ипохондрический синдром - неадекватное отношение к здоровью. Симптоматология: а/чрезмерная забота и беспокойство о своём здоровье в целом и обработе систем организма; б/наличие неприятных ощущений, источником которых являются физиологические изменения соматических функций (напр. во время вегетативных кризов, при латентной соматической патологии); в/этому способствуют - черты тревожной мнительности, воспитанная чрезмерная забота о здоровье (“ипохондрия родителей”) с постоянным контролем внутренних органов; г/эмоционально-аффективные нарушения - сниженное настроение, разной степени выраженности тревога и страх с доминирующими, навязчивыми или, реже, сверхценными идеями. 3.Обсессивно-фобический с-м - (обсессии навязчивости в интеллектуальной сфере, фобии - в эмоциональной, компульсии - в мотоной). Навязчивости - внезапное появление мысли, представления, и других явлений не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больным как чуждые, эмоционально-неприятные с понимание, однако, того что все эти явления его собственнные, а не навязанные извне. Невротические обсессии характеризуются - а/преобладанием навязчивых опасений; б/навязчивыми сомнениями, воспоминаниями, представлениями; в/часто контрастным характером навязчивостей. Невротические фобии - а/наличием чёткой фабулы; б/обострением в ситуациях; в/четкой критикой и выраженностью компонента борьбы; г/ преобладанием фобий, отражающих страх смерти, перемещения в пространстве, заболевания. 4.С-м невротической депресии (термин Kraepelin E.,1895)- непсихотическая, неэндогенная, реактивная (ситуационная), личностная депрессия. Характеризуется: а/психогенным возникновением с отражением психотравмирующей ситуации; б/сниженное настроение сочетается со слабостью, астенией, эмоциональной лабильностью; в/течение волнообразное с периодами послабления при изменении ситуации, отвлечении; г/возможен механизм преодоления в виде “бегства в работу”. 5.С-м нервной анорексии - ослабление или утрата чувства голода, обусловленное различными психогенными факторами (часто связано с дисморфофобией). Встречается в возрастном диапазоне 12-20 лет чаще у девочек. Рассматривается как вариант истерии и как самостоятельное заболевание (позитивно-дизонтогенетический с-м по Ковалёву В.В.). 5.4.3.2. Соматовегетативные нарушения. 1.С-м вегетаивных расстройств: а/вегетаивные дистонии (симпатикотонии и парасимпатикотонии, но не тотальные, а смешанные); б/вегетаитивные кризы - связаны с эмоциональным напряжением (симато-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные), в структуре - тревога, страх. 2.Невротические нарушения сердечно-сосудистой системы - а/кардиалгический синдром- сопровождается страхом, тревогой, интенсивность - ситуативно обусловлена (присутствие врача уменьшает проявления);б/с-м нарушения сердечного ритма - чаще учащенное сердцебиение (лишь в 50% - учащение пульса), замедление ритма - редко, экстрасистолия в 3%; в/сосудистая дистония - артериальная гипертензия (нестойкая), гипотензия (стойкая). 3.Невротитческие нарушения дыхания (0.6% как основное р-во по Карвасарскому Б.Д.) - а/с-м нарушения ритма дыхания - возникновению обычно сопутсвуют ОРЗ или обострение хрон. з-й носоглотки; б/ларингоспазм - повторные приступы удушья, либо поперхивание слюной или пищей. Острое начало связанное с психотравмирующими переживаниями вызывающми испуг, гнев, стыд; в/невротическая икота - приступы звучной икоты в людном месте. 4.Невротические жел.-киш. р-ва - а/с-м нарушения ф-ции пищевода; б/с-м нарушения ф-ции желудка (анорексия, булимия, аэрофагия, рвота - произвольная /срыгивания в связи с явными или скрытыми тенденциями в ограничении пищи/, по механизму индукции и подражания, преимущественно эмоционального генеза, периодическая рвота; в/неврот. р-ва ф-ции кишечника - диарея при эмоц. напряжении (медвежья б-нь); г/неврот. р-ва мочевыделительной системы - поллакиурия (учащенное, иногда болезненное мочеиспускание с императивным позывом), полиурия (полидипсия характерна для эмоц. стресса). 5.Сексуальные нарушения (аноргазмия, вагинизм, нарушение эрекции и эйякуляции). 6.Двигательные нарушения - судорожный припадок, парезы, параличи, астазия-абазия, гиперкинезы, блефароспазм, афонии, мутизм, профессиональные дискинезии - писчий спазм и др., заикание. 7.Расстройства чувствительности (слуха /психогенная глухота и сурдомутизм/, зрения /концентрическое сужение поля зрения, диплопии и полиопии, макропсии, микропсии/, анестезии, гипестезии, парестезии). 8.Р-ва сна - у 32.9% б-х неврозами (Карвасарский Б.Д.) - а/нарушение засыпания;б/неглубокий сон с пробуждениями; в/укороченный сон из-за раннего пробуждения; г/диссомния. ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ НЕВРОЗОВ. Неврастения (наиболее распространенный невроз - 64.1% случаев) - невроз, основными проявлениями которого являются повышенная возбудимость и раздражительность, сочетающиеся с быстрой истощаемостью и утомляемостью. астенических “Ключевые” психогенные факторы - противоречие между возможностями личности и завышенными требованиями к себе при наличии гиперсоциальной установки. Повышенная потребность достижений у этих больных фрустрирована вследствие отсутствия желаемых сил, способностей, а главное - вследствии противоречивости мотивов для самоактуализации. Происходит срыв при попытке выполнить непосильную задачу с субъективно-тягостным отказом от заманчивой цели. В преморбиде чаще черты тормозимых, но наблюдается и у гармоничных личностей. Основные проявления связаны с утомлением и переутомлением вследствие сбоя внутреннего ритма. По А.Кемпински - для неврастеника характерна жизнь вне актуального времени (интересны актуальные события), а б-х актуальное время тяготит - спешка и скука (современное общество “неврастенизировано”). Характеризуется: а/преобладанием астенических расстроств; б/выраженностью соматовегетативных дисфункций (р-ва сна, головные боли, вегето-висцеральные р-ва) с гиперестезией и гиперпатичностью в отношении внутренних органов; в/включением астено-ипохондрических, астено-депрессивных, астено-фобических р-в. Клинические варианты Н. - а/невроз истощения - причина непомерные гл. образом интеллектуальные нагрузки; б/реактивная неврастения - обусловлена травмирующими ситуациями, которым предшествуют астенизирующие факторы (недосыпание, соматические болезни, утомление и др.). Течение: с-ка нарастает внезапно или постепенно, влегких случаях - эпизодически, но возможно и протрагированное (более 1 года), многолетнее течение. Особенности клинических проявлений и соматовегетаивных р-в при неврастении. Стадии (формы) неврастении: 1.Гиперстеническая (усталость не ищущая покоя) - чрезмерная раздражительность, несжержанность, нетерпеливость, гиперестезия, нарушение внимания, слезливость, повышенная, но нецеленаправленная активность. 2.Раздражительная слабость - повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, легкие перходы от чрезмерной активности к апатии. 3.Гипостеническая - более выражен к-т собственно астении (психической и физической) усталость, вялость, сонливость, снижается интерес, работоспособность. Соматовегеативные р-ва: а/все варианты р-в сна; б/головная боль - нервно-мышечного типа (каска неврастеника): в/вегетаивные р-ва - зябкость конечностей, гипергидроз, лабильность пульса, повышение сухожильных р-сов, дрожание век и пальцев рук, гиперестезия отдельных участков кожных поеровов, могут быть вегет. кризы. Дифференциальный диагноз с неврозоподобными эндогенными расстройствами. При шизофрении - а/тяжесть астении нарастает, все менее зависит от ситуации и деятельности б-го; б/физический к-т астении выражен нерезко - нередко улучшение под влиянием физ. нагрузок; в/раздражительность неадекватна; в/вегетаивные р-ва сменяются сенестопатиями;г/ астения сочетается с вялостью, апатией, р-вами мышления; г/усложнение клиники за счёт навязчивостей, явлений депесонализации и др. Дифференциальный диагноз c органическими р-вами. 1.Травматическая б-нь мозга - в остром периоде в структуре астении преобладает адинамический компонент, в отдаленном периоде - раздражительность (взрывчатость), истощаемость в сочетании с резким снижением побуждений, сужением круга интересов. Вегетаивные р-ва более выражены. 2.Сосудистые заболевания - эмоционально-гиперестетическая слабость - “недержание эмоций”. Невроз навязчивых состояний. “Ключевые” психогенные факторы. Особенности личности. Клинические варианты. Проявляется: а/преобладанием навязчивостей, единичных или сочетенных, либо с присоединением одних к другим; б/наличием астенических расстройств; в/простотой психологической понятностью переживаний, в т.ч. ритуалов. “Ключевые” психогенные факторы - притязания входят в противоречие с высшими ценностями и установками личности. Возникает у личностей с психастенической акцентуацией, мыслительного типа, с чертами нерешительности, мнительности, склонности к задержке внешних проявлений эмоций, с постоянной фиксацией на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах. Клинические варианты: 1. С преобладанием идеаторных навязчивостей - обсессивный невроз; 2. С эмоциональными (страхами) - фобический невроз; 3. С моторными н. нав. влечениями - компульсивный невроз. Между разными навязчивостями множество переходов, они часто сочетаются (страх острых предметов с навязчивым влечением нанести кому-либо повреждение), навязчивые действия обычно сочетаются со страхами и сомнениями - ритуалы. Этапы: 1. Появление фобии - а/в начале страх при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией; б/ при ожидании встречи с травмирующей ситуацией; в/ при представлении о возможной встрече. 2. К фобиям присоединяются защитные действия - ритуалы (идеаторные и моторные), а также навязчивые мысли, идеи представления (обсессии). К наязчивым действиям относятся изолированные, моносимптомные двигательные расстройства - тики (утратившие ритуальное значение движения - как бы каррикатура естественных движений). Их надо отличать от патологических привычных действий, кторые отличаются от навязчивых отсутсвием субъективного чувства их чуждости, неотвязности. Дифференциальный - 1. Болезнь Жиля де ля Туретта - также тики в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей, но в отличие отневроза - грубость двигательных актов, сочетание с психическими нарушениями (копролалия, эхолалия, эхопракчия, импульсивные акты, психопатическое поведение с демонстративностью и агрессивностью). 2.При шизофрении - cклонность к логической переработке навязчивостей, расширение ритуалов, их нелепость, ригидность, амбивалентность, однообразие эмоциональных проявлений. Тематика - часто диспсихофобия. Истерический невроз - психогенно обусловленные невротические состояния с соматовегетативными, сенсорными и двигателдьными расстройствами. Клинические проявления: а/полиморфизм и пестрота симптоматики, часто имитирующей соматические заболевания; б/сочетание вегетосоматических, астенических и эмоционально-аффективных расстройств; в/моторные и сенсорные расстройства (судорожные припадки, астазия-абазия, тики, афония, гипо- и анестезии, слепота, глухота и т.п.). Характерно: а/личность - художественный тип с образным восприятием, повышенной чувствительностью, акцентуацией демонстративного типа, воспитание -”кумир семьи”. “Ключевой” конфликт - чрезмерная завышенность претензий с недооценкой или полным игнорированием объективной реальности. В патогенезе играет роль механизм “бегства в болезнь”, “условной желательности симптома” Клинические варианты. 1. Конверсионная истерия - клиника реализуется неврологическими и соматическими симптомами (3 типа - двигательные, сенсорные, вегетативные - имитирующие соматические и неврологические заболевания) - обычна в структуре невроза. 2. Диссоциативная истерия - (восходит к концепции Janet, (1892) - он считал истерию проявлением нарушения синтеза личности). Клиника определяется отщеплением психических комплексов, их существованием изолированно от целостной психической деятельности т.е. выпадение из под контроля личности, благодаря чему они обретают автономию и начинают самостоятельно (“независимо от воли”) управлять поведением человека - истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменция, синдром Ганзера (редко при неврозе). Симптоматика: 1. Истерический припадок - возникает психогенно, в присутствии посторонних, содержит элементы театральности, продолжительность от минут до часов, с-ка разнообразна. При классическом, стереотип - а/помрачение сознания с последующим падением без ушибов; б/стадия больших движений и клоунизма (беспорядочных размашистых движений конечностями, гримас, движений напоминающих таковые при половом сношении, изгибание тела (истерическая дуга), криков, плача, смеха; в/стадия страстных поз и жестов с заламыванием рук, катанием по полу; г/галлюцинаторная фаза. В связи с патоморфозом чаще наблюдаются “малые” истерические припадки с: а/приступами рыданий и хохота; б/чувством дурноты, учащенным дыханием, дрожанием тела; в/покраснением или побледнением, необходимостью сесть или лечь; г/обморочными состояниями. При истерическом обмороке - дрожание век, судорожное их сжимание при пассивном открывании глаз, сопротивление при пассивных движениях в конечностях. Истерические псевдокомы продолжаются до нескольких дней - рефлексы нормальные, нет патологических, сжимание век при попытке их открыть, отсутствие общеклинических и циркуляторных симптомов (А/Д, пульс и т.д.) Истерические параличи и парезы - иногда напоминают центральные спастические, иногда вялые периферические. Астазия-абазия - психогенно обусловленная невозможность стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса, сохранении активных и пассивных движений лежа. Нет патологических рефлексов и изменений сухожильных р-сов, редки атрофии. Сенсорные нарушения - разнообразны, но характерны по ампутационному типу - в виде чулок или перчаток. Слепота - концентрическое сужение поля зрения, амавроз, скотома. Глухота. Истерические алгии - болевые ощущения в различных частях тела (“каска неврастеника”). Нередко они являются причиной операций, если стремление к инвазивным методам мед. помощи стойкое (с-м Мюнхаузена) - описан “живот в виде шахматной доски” (покрытый послеоперационными рубцами). Истерические вегетативные дисфункции - кашель, зевание, аэрофагия (заглатывание воздуха), лихорадка (сомнительна), полиурия, задержка мочи, рвота (нет тошноты, высокая частота, хороший аппетит, нет снижения веса, лишь редко - обезвоживание, гипокалиемия), анорексия или булимия, истерическая беременность (аменорея, дисменорея, тошнота и рвота, пигментация сосков, нагрубание молочных желез, увеличесние объема живота вследствие вздутия кишечника и отложения жира в брюшной стенке, иногда ощущение движения плода и даже родовых схваток). Динамика неврозов: характерная последовательность от вегетативных, сенсомоторных - к аффективным и - идеаторным нарушениям (наблюдается при медленном психотравмирующем воздействии). Дифференциальный диагноз с шизофренией. При шизофрении усложнение клиники, грубость истерических стигм, осутствие связи с внешней обстановкой, отсутствие богатой модуляции аффекта, живой реакции на происходящие вокруг события. Особенности неврозов детского возраста. 1.Незавершенность, рудиментарность симптоматики, преобладание соматовегетативных и двигательных расстройств, слабость или отсутствие личностного осознания болезенных нарушений. 2.Возникновение - чаще по типу непосредственной реакции без внутренней переработки психотравмирующих переживаний. 3. Преимущественно “моносимптомный” характер невротических расстройств. Лечение. 1.Психотерпия. 2.Психофармакотерапия. 3.Общеукрепляющая терапия. 1. Психотерапия неврозов: а) Определяется особенностями клинической картины и течения невроза, а также содержанием психотравмирующей ситуации б) В остром состоянии способствует успокоению, уменьшению внутренней напряженности и тревожных опасений в) При снижении остроты состояния - внушение, направленное на перестройку нарушенных отношений личности, активизирующая психотерапия 2.Психофармакотерапия - транквилизаторы, антидепрессанты, “мягкие” нейролептики. 3.Общеукрепляющая терапия предусматривает: а) Применение стимуляторов, ноотропов, мягко действующих психоактивирующих препаратов б) Витамины, дробные дозы инсулина в) Физические методы лечения - гидропроцедуры, дарсонвализация, электрофорез, электросон. |