курс лекции. Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа; - в его способности работать аналитически с теми инсайтами, которые вызваны регрессией или причиняют боль. Помимо анализа свободных ассоциаций психоанализ использует анализ обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и др.), а также анализ переноса (трансфера). Трансфер – процесс, посредством которого бессознательные желания переходят на те или иные объекты в рамках определенного типа отношений, установившихся с этими объектами. Трансфер обнаруживается в процессе психоанализа, например перенос на личность врача бессознательных чувств, представлений пациента, испытываемых им к другим людям, чаще родителям (т.е. проекция раннедетских установок и желаний на другое лицо). Это проекция прежнего опыта на психоаналитика как на своего рода экран. Психоанализ (и любой другой психодинамический метод ставит перед собой 2 задачи: 1. Осознания (инсайта) пациентом интрапсихического конфликта; 2. Проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуальное поведение и межличностные отношения. Пример: психоанализ позволяет пациенту осознать скрытое, подавленное чувство гнева по отношению к родителю. Кроме осознания в процессе терапии достигается эмоциональное переживание и освобождение от подавленного гнева (катарсис). В дальнейшем происходит осознание того, как бессознательный конфликт и связанные с ним защитные механизмы создают межличностные проблемы. В классическом психоанализе используются и неаналитические терапевтические процедуры и процессы – они служат цели подготовки инсайта или делают его эффективным. Это: а) отреагирование и катарсис – разрядка неприемлемых эмоций и импульсов – дает пациенту чувство убежденности в реальности его бессознательных процессов, позволяет оживить некоторые детали прошлого опыта, который в противном случае может оставаться неясным и нееальным. Высвобождение аффектов и импульсов может привести к временному чувству облегчения, но это не конец Но само отреагирование может стать источником сопротивления. Отреагирование само по себе неаналитично, так как непосредственно не приводит к пониманию. б)внушение – метод индукции мысли, эмоций, побуждений пациента в обход реалистического мышления. Используются такие суггестии как «вы возможно почувствуете себя лучше, если увидите это» или «вы вспомните свои сновидения если вы больше не боитесь». в)манипуляция – относится к восстанавливающей память деятельности, предпринимаемой терапевтом (это тон голоса или интонации которые могут навести на какие-то воспоминания и тем самым привести их или реакции на них в анализ. Показания и противопоказания для ПА терапии. Показана: при тревожной истерии, конверсионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, невротических депрессиях, психосоматических заболеваниях, «неврозах характера». Противопоказана: шизофрения, МДП. ПА лечение – это длительная, дорогая терапия, кроме этого весьма болезненная. Только пациенты с сильной мотивацией будут работать искренне в аналитической ситуации. Симптомы или дисгармонические черты характера, должны вызывать достаточно сильные страдания, чтобы пациент стал способен вынести трудности лечения. Соответственно поэтому – тривиальные проблемы, желание родных, работодателей, научная любознательность или желание профессионального продвижения не мотивируют анализируемого предпринять глубокое аналитическое переживание. Пациенты, требующие быстрых результатов или имеющие вторичную выгоду от болезни – также не имеют мотивации. Важно, чтобы пациент обладал как способностью к регрессии, так и к быстрому отказу от неё в своих отношениях с аналитиком. Чтобы он понимал психотерапевта, когда ему что-либо сообщается, чтобы он был способен умно рассказывать о неуловимых комбинациях эмоций. Люди с нарушением мышления и растройствами речи – не подходят для ПА. Способность к эмпатии – один из наиболее существенных моментов для психоанализа. Эмпатия зависит от способности временно и частично идентифицироваться с другими людьми. Замкнутые, эмоционально ригидные люди (нарциссически ориентированные и психотические пациенты) – не подходят для ПА. 2) Разновидности психоанализа. Дальнейшее теоретическом развитие психодинамической концепции способствовало уменьшению фокусировки внимания на «Ид», бессознательном и прошлом. Большее внимание уделяется актуальным проблемам и тому как можно использовать силу «Эго» в их решении.
В теории выделяется сознание и бессознательное. Непосредственное изучение бессознательного невозможно, оно выражается сознанием и в терминах сознания. Сознание – продукт восприятия внешнего мира, но не исчерпывается чувственными данными. То, что возникает в сознании, вначале неосознается, то есть вытекает из бессознательного. Сознание имеет 1.Эктопсихические и 2.Эндопсихические функции ориентации. 1.Эктопсихические – система ориентации во внешнем мире, связанная с деятельностью органов чувств. В эти функции входят: 1)ощущения, 2)мышление, 3)чувства, 4)интуиция. Ощущения сигнализируют, что нечто есть, мышление определяет, что есть эта вещь (вводит понятие), чувство информирует о ценности этой вещи. Ориентация относительно временной характеристики вещи (её прошлого и будущего) осуществляется посредством интуиции, предчувствием. Там где бессильны понятия и оценки, мы целиком зависим от интуиции. Данные функции у каждого человека представлены в различной степени. Выделяются доминирующие функции и подчиненные, их взаимоотношения .носят характер закономерности: при доминировании мыслительной функции – подчиненной является функция чувства, при доминировании ощущения, в подчинении оказывается интуиция и наоборот. Доминирующая функция определяет психологический тип. Доминирующие функции более дифференцированы, «цивилизованы», в них мы предположительно обладаем свободой выбора. Подчиненные функции, напротив, ассоциируются с архаичностью в личности, бесконтрольностью. 2.Эндопсихические функции – 1)память, 2)субъективные компоненты сознательных функций, 3)аффекты, 4)инвазии или вторжения. Память – позволяет репродуцировать бессознательное, осуществлять связи с тем, что былоподалено или отброшено. Субъективные компоненты, аффекты, вторжения – являются средством, способствующим появлению в сознании бессознательного содержания. В центре сознания находится Эго-комплекс – представленный информацией о собственном теле, существовании и определенными наборами (сериями) памяти. Эго обладает энергией притяжения – притягивает содержание бессознательного и внешние впечатления. Осознается только то, что входит в связь с Эго. Эго-комплекс проявляет себя в волевом усилии. Все эктопсихические функции контролируются волей Эго-комплекса. Из эндопсихических – контролю подвержена лишь память, да и то относительному. Субъективные компоненты функций контролируются слабо, аффекты и вторжения очень слабо. Чем ближе к бессознательному, тем меньше контроль. Наше представление о себе исчерпывается тем, что стало осознанным достигнув эндопсихической сферы. Человек не статичен, он постоянно меняется. Часть личности, пока неосознанная, определяет потенциалы заложенные в личности. Бессознательная сфера психики – не поддается прямому наблюдению. Она проявляется в продуктах, переходящих порог сознания. Таких продуктов – 2 класса: 1) личностное бессознательное - материал сугубо личностного происхождения (подсознательный разум), состоящий из элементов организующих личность как целое; 2) коллективное бессознательное («архетипы») – материал, воплощающий свойства не отдельного индивидуума, а человечества, как общего целого. Архетипы – по форме и содержанию включает мифологические мотивы. Мифологические мотивы – выражают психологический механизм интроверсии сознательного разума в глубинные пласты бессознательной психики. Содержания коллективного бессознательного автономны и не контролируются волей. Для достижения сферы бессознательного предложено 3 метода: 1)словесных ассоциаций; 2)анализ сновидений; 3)метод активного воображения. Тест словесных ассоциаций – испытуемый должен быстро ответить на слово-стимул первым пришедшим в голову словом-ответом. Время реакции фиксируется. Эксперимент после первого чтнеия повторяется вновь. Юнг выделял 12 типов нарушения реакций: р-ция более чем 1 словом, не словесные (мимические) реакции, неправильное воспроизведение и т.д. Нарушенные реакции рассматриваются как «индикатор комплекса». Комплекс – это сочетание ассоциаций (травматического, либо болезенного аффективного характера). Комплекс связан с физиологическими реакциями, обладает собственной энергией, «образовывает как бы отдельную маленькую личность». Бессознательное состоит из неизвестного числа комплексов, или фрагментарных личностей, персонификация которых может стать условием патологического состояния. Анализ сновидений – способствует выяснению «что бессознательное делает с комплексами». По Фрейду сон есть «искажение, которое маскирует оригинал», по Юнгу сон ничего не скрывает, он имеет законченную, целостную структуру, которая выполняет компенсаторную функцию «саморегуляции психической системы». В сновидении реализуется сигнал, что «индивид отклонился от собственного пути». Задача исследователя – понять этот сигнал, анализируя чувства сновидца в отношении тех или иных образов сновидения. Сны всегда являются реакцией на сознательную установку, поэтому ключ к их пониманию находится у самого сновидца. Если во сне появляются мифологические архетипические образы – это свидетельство движения к целостности, индивидуальной завершенности (им Юнг отводил важное место в интерпретации сновидений). Процесс излечения соотносится с процессом идентификации с целостной личностью, «самостью» – ключевым архетипом. Лечение невроза заключается в «узнавании и ответственности за свое целостное бытие, за его хорошие и плохие стороны, возвышенные и низменные функции». Осознание переноса – важный момент на пути к целостности личности. По Юнгу (в отличие от Фрейда) перенос несет в себе не только эротические (но и все активные содержания бессознательного).
В теории выделяется роль врожденных социальных побуждений в формировании личности. Основной постулат – человек рождается в беспомощном, зависимом состоянии, которое создает чувство неполноценности. Это негативное чувство, в соединении с природным желанием стать полноценным членом общества, является стимулом для развития личности. Этот процесс Адлер объяснил как стремление к превосходству (не только желание быть лучше других, но и стремление к самоактуализации). Если чувства неполноценности выражены – они приводят к компенсации и гиперкомпенсации неполноценности – комплексу неполноценности. По Адлеру 1) жизненные цели, мотивирующие поведение человека в настоящем, ориентирующие его на развитие и реализацию желаний в будущем, коренятся в его прошлом опыте (так он считал, что выбор им профессии врача был связан с частыми заболеваниями в детстве и связанным с ними страхом смерти). Жизненные цели служат человеку для защиты от чувства беспомощности, они как бы соединяют совершенное и могущественное будущее с тревожным и неопределенным настоящим. У больных неврозом – жизненные цели могут приобретать преувеличенный, нереалистический характер (гиперкомпенсация), сознательные и неосознаваемые жизненные цели различаются, игнорируется возможность реальных достижений, предпочитаются фантазии на тему личных достижений. 2) Стиль жизни – это способ, который выбирает человек для реализации своих жизненных целей (способ приспособления к жизни и взаимодействия с ней). Согласно стилю жизни человек создает субъективное представление о себе и мире – схему апперцепции – которая определяет его поведение. Схема апперцепции имеет свойство самоусиления (изначальное чувство страха способствует тому, что ситуация с которой человек вступает в контакт становится еще более угрожающей). Адлер рассматривал появление симптомов, как механизм самозащиты – защитную стратегию «Я». Симптом служит средством «извинения», «алиби» или «оправдывающих обстоятельств», средством защиты престижа личности. Больные неврозами – это люди, избравшие неправильный стиль жизни, что связано с развитием в детстве, когда они переносили физические страдания или их чрезмерно опекали, или отвергали. В таких условиях дети становятся повышенно тревожными, не чувствуют себя в безопасности и начинают развивать стратегию психологической защиты, чтобы справиться с чувством неполноценности. Цели терапии по Адлеру: 1. выявление ошибочных суждений о себе и о других; 2. устранение ложных целей; 3. формирование новых жизненных целей, которые помогут реализовать личностный потенциал. Сеанс ПТ начинается с анализа индивидуального стиля жизни пациента – поиска тех проблем, которые отражаются на его поведении в процессе развития. Это осуществляется путем анализа самых ранних воспоминаний и наиболее значимых событий детства. Считается, что воспоминания первыми пришедшие в голову – не случайны, они связаны с теми проблемами в жизни пациента, которые он не мог самостоятельно решить в прошлом и настоящем. В рассказе пациента находят отражение обстоятельства повлиявшие на его личностный рост – органическая неполноценность, эмоциональная отверженность, либо излишнее потворство со стороны родителей. Считается важным обращать внимание на невербальные сообщения пациента – мимика, жесты, а также ключевые слова (глаголы), которыми он выражает прошлые события (праобраз практики НЛП). В беседе врач-ПТ создает атмосферу доброжелательности, главным условием является установление визуального контакта и эмпатического раппорта. Врач в процессе бесед интегрирует те части прошлого и настоящего опыта больного, которые ускользали от его сознания. Схема развития ПТ-процесса в индивидуальной психологии: 1. вхождение психотерапевта в контакт с пациентом с помощью эмпатии, доброты, поддержки; 2. формирование ответственности пациента за успех лечения (о готов ности к сотрудничеству с ПТ свидетельствует желание вспомнить собственное прошлое); 3. когнитивное осознание пациентом жизненного стиля и проблем своего существования; 4. провека в реальности нового опыта. 2. Феноменологический (экзистенциально-гуманистический) – каждый человек обладает уникальной способностью по своему воспринимать и интерпретировать мир (на языке философии псих.переживание окружающего – феномен, а изучение того как человек переживает реальность – феноменология). Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. По Сартру – «человек – это его выборы». В основе экзистенциального подхода к изучению человеческой психики лежит представление о базисном конфликте, конфронтации субъекта с данностями существования. Под последними имеются в виду глобальные жизненные факторы, являющиеся неотъемлемой составляющей бытия человека в мире – свобода, изоляция, бессмысленность и т.п. Отличительная особенность экзистенциального подхода состоит в стремлении противопоставить себя картезианской картине мира, согласно которой он состоит из отдельных объектов, в том числе – воспринимающих их и взаимодействующих с ними субъектов. Характерной чертой мировоззрения экзистенциалистов является их стремление преодолеть субъект-объектное расщепление мира. Они рассматривают человека не как «мыслящий тростник», воспринимающий и осмысливающий действительность, а как субъекта, обладающего активным сознанием и потому непосредственно участвующего в построении, конструировании реальности. Согласно экзистенциалистскому понятию существования, функции субъекта и объекта в бытии принципиально различны (объект «существует», а субъект «переживает»), то есть человек не познает объективный мир, а именно «переживает». Мало того, что в соответствии с этим тезисом постулируется если и не непознаваемость объекта, то уж во всяком случае несущественность познания мира, его малая значимость для самореализации человека. Это означает еще и акцент на сиюминутности: фокусировании внимания на тех эмоциях и чувствах, которые проявляются в данный момент. В экзистенциальной психотерапии это называется принципом «здесь и теперь». В результате получается, что человек пассивно отражает непознаваемые внешние стимулы, а не осуществляет свою жизнь как активно познающий, действующий и преобразующий мир субъект. Следовательно, в терапевтическом процессе акцент на «там и тогда» (переживания отдаленного прошлого) переносится на «здесь и теперь». Вариантом является логотерапия В.Франкла. Основным двигателем поведения и развития личности является стремеление к смыслу (в противовес стремелению к удовольствию по Фрейду). Человеческое стремеление к реализации смысла жизни может быть фрустрировано - «экзистенциальная фрустрация». Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться стремлением к власти, к удовольствию. Это может привести к неврозу, коренящемуся не в психической, а духовной сфере существования человека. Вводится понятие ноогенного невроза, возникающего не в связи конфликта между влечением и сознанием, а конфликта между различными ценностями, на основе нравственных конфликтов. По В.Франклу – главная задача аналитической терапии – преодолеть сопротивление и перевести вытесненное в бессознательное переживание – обратно в сознание, тем самым увеличив силу «Эго». В индивидуальной психологии – ключевым понятием является понятие аранжировки – она играет роль, аналогичную вытеснению по З.Фрейду. Аранжировка – это процесс, посредством которого невротик стремится освободиться от чувства вины. Вместо того, чтобы вытеснять, что-либо, он стремится снять с себя ответственность. Симптом как бы принимает ответственность, которую пациенту уже не надо нести самолму. Т.Е. – симптом это усилие невротика оправдаться перед обществом (алиби) или очистить себя в своих глазах. Целью экзистенциальной терапии является – заставить пациента принять ответственность за отмечающиеся у него симптомы, включить их в свою личную сферу ответственности и тем самым усилить «Эго». Основной метод: 1.Парадоксальная интенция – при лечении фобий и обсессий (способность дистанцироваться и посмотреть на ситуацию с юмором) – «я буду дрожать все сильнее и сильнее», «я должен обязательно упустить мочу ночью». (2.метод дерефлексии при лечении сексуальных неврозов). На основе гуманистического направления в психологии созданы1.Клиент-центрированная ПТ Роджерса. 2.Гештальт-терапия Перлза. 3. Поведенческий (когнитивно-поведенческий) – основывается на теории научения (учение И.П.Павлова, концепция бихевиоризма Watson (1913) – «...применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения…» Wolpe (1969). В настоящее время поведенческая терапия включает когнитивные концепции и процедуры (в основе когнитивной концепции (Джордж Келли, 1987) - представление, что причиной неврозов является неадаптивное мышление т.е. проблемы невротика лежат в настоящих способах мышления, а не в прошлом – следовательно надо изменить способ мышления. КПП – основана на приемах позволяющих оценить неадекватность собственного (пациента) мышления, представлений, особенности реакций на внешние события. Любой вариант КПП предполагает максимальное вовлечение пациента во все этапы анализа, планирования и решения. Больной должен понимать, что происходит при ПТ обучении. Пациент должен стать психотерапевтом для самого себя. Основные положения КПП: 1.Проблемы поведения - следствие неправильного обучения и воспитания. 2.Имеются реципрокные взаимоотношения между поведением и средой. 3.Дезадаптивное поведение может быть изменено посредством личностных самообучающих приемов, активизирующих когнитивные структуры. Поведение может быть изменено уже в результате наблюдения за ним. Когнитивно-поведенческа ПТ – относится к краткосрочным методам ПТ. Цели когнитивно-поведенческой ПТ: 1)проведение функционального поведенческого анализа; 2)изменение представления о себе; 3)коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных представлений о себе; 4)развитие компетентности в социальном функционировании. (пример – прививка против стресса Мейхенбаума). Вариантом КПП является рационально-эмоциональная ПТ Эллися. Её суть: положительные эмоции (чувство любви и восторга) – связаны с убеждением в виде фразы «Это для меня хорошо», а отрицательные эмоции (гнев, депрессия) – «Это для меня плохо». Эмоциональный отклик на ситуацию отражает «ярлык», который «приклеивают» ей (например опасна она или приятна), даже в том случае, когда ярлык не соответствует действительности. В процессе ПТ необходимо преодолеть иррациональные убеждения: 1. существует жесткая необходимость быть любимым или одобряемым в каждым человеком в значимом окружении; 2. каждый должен быть компетентным во всех областях знаний; 3. большинство людей подлые и испорченные и достойны презрения; 4. несчастья обусловлены внешними силами и у людей мало возможности их контролировать; 6. если существует опасность, то не следует её преодолевать; 7. легче избежать жизненных трудностей, чем соприкасаться с ними и нести за них ответственность; 8. в этом мире слабый зависит от сильного; 9. прошлая истроия человека должна влиять на его непосредственное поведение сейчас; 10. не следует беспокоиться о чужих проблемах; 11. необходимо правильно, четко и олично решать все проблемы, а если этого нет то произойдет катастрофа; 12. если кто-либо не контролирует свои эмоции, то ему невозможно помочь. К поведенческому направлению относится и НЛП. |