курс лекции. Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Деперсонализация - расстройство самосознания проявляющееся чувством а)изменения, б)утраты, в)отчуждения или раздвоения своего “Я”, осознаваемое и болезненно переживаемое больным. Искажение восприятия самого себя может проявляться как утратой единства Я в целом, так и отчуждением отдельных частей тела. Обычно сопровождается рефлексией, попытками анализа своего состояния, подробного его описания (в DSM-!Y рассматривается в кругу диссоциативных расстройств; в МКБ-10 в рубрике “другие невротические р-ва”). Самосознание - оценка человеком своего знания, нравственного облика, интересов, идеалов и мотивов поведения - целостная оценка себя как деятеля, как чувствующего и мыслящего существа. И.М.Сеченов выделял: 1.чувственную и 2.познавательную формы самосознания (1.-онтогенетически более ранняя, 2.-более поздняя). Выделяется 3 варианта деперсонализации. 1) чувство изменения и отчуждения распространяется на чувственную сферу самосознания . а/расстройство самосознания витальности - ослабляется переживание телесной жизнедеятельности, физического благополучия, тонуса телесного существования - в тяжелых случаях - утрата уверенности в собственном существовании ( в том, что живут, что есть); б/расстройство самосознания активности - чувство затруднения, замедления мышления, моторики, чувств - действия, поступки, речь осуществляются как бы автоматически. - при углублении возникает чувство отчуждения: а/отчуждение мыслей, чувств; б/отчуждение действий, поступков, в/отчуждение представлений, воспоминаний. в/расстройство самосознания целостности - нарушение осознавания себя как единого неразрывного целого (переживание внутреннего распада, раздвоения, сосуществование двух несогласованных Я, находящихся в постоянном противоречии; отчуждения частей собственного тела). Градация тяжести деперсонализации в рамках чувственной сферы самосознания: - в легких случаях выражается: а/ощущением внутренней измененности, касающейся чувств и мыслей, б/блеклым, безжизненным, приглушенным осознаванием себя, в/ощущением наблюдения себя как бы со стороны; - в выраженных - появляется чувство раздвоения (расстройство самосознания целостности), больные отмечают, что в них как бы сосуществуют два ряда психических процессов, параллельно существуют две личности: а/феномен расщепления Я, б/переживание существования двух несогласных Я и утверждение, что каждое из этих Я по-разному воспринимает окружающее, думает, действует; - глубокая степень проявляется чувством нарушения границ самосознания: а/ослабление вплоть до полного исчезновения границ Я и не Я; б/ослабление вплоть до полного исчезновения различий между миром внутренним и миром внешним; в/ослаблением вплоть до полного исчезновения различий между реальностью и образами, созданными аутистическим миром больного - с чувством утраты существования (больные утверждают, что они как бы не ощущают реальности своего физического и духовного существования, вся их жизнь, как будто сон 2)деперсонализация при которой отчуждение распространяется и на онтогенетически более поздние «познавательные», «идеаторные» сферы самосознания - т.е. отчуждение осознанного представления о своем “Я” с чувством потери индивидуальной специфичности: - легкая степень - ощущение отдаленности своего Я, больные чувствуют себя не такими как прежде, чужими среди людей, это проявляется в затруднении контактов с людьми; - при углублении - чувство полной утраты представлений о своем “Я”, исчезновение уверенности "Я есть, Я сам". Больные отмечают, что они лишаются собственного мировоззрения, становятся безликими, перестают осознавать кто они (расстройство идентичности самосознания): 3) деперсонализация с отчуждением высших эмоций (чувств к людям, сострадания, радости, печали) с формированием - психической анестезии. Если деперсонализация ограничивается сферой телесного образа - определяется как физическая (телесная) - 1)соматопсихическая деперсонализация: измененное восприятие течения телесных функций (нет сердцебиения, дыхания, иначе воспринимается масса тела), сюда же относятся: а) чувство отчуждения своего голоса; б) ощущение, что тело, отдельные части его стали чужими; в) наблюдение за своими действиями как бы со стороны. 2)аутопсихическая депресонализация – чувство изменения и утраты распространяется на «психическую» сферу (см.выше). Нозологическое тяготение - первый вариант наблюдается при невротических расстройствах, первый и второй, при шизофрении, третий – при аффективных расстройствах. Дереализация - состояние измененного восприятия окружающего - при котором окружающий мир воспринимается неотчетливо, неясно, как нечто бесцветное, призрачное, застывшее, безжизненное, нереальное. Может проявляться: а) чувство призрачности окружающего; б) утратой чувства действительности; г) сомнениями в реальности существования окружающих предметов, людей. К дереализации относятся или близки: 1. феномен изменения олицетворения неодушевленных предметов (окружающее воспринимается лишенным чувственного компонента - абстрактно, отвлеченно) 2. феномены уже виденного (déjà vu), слышанного (deja entendu), пережитого (deja vecu). 3. никогда не виденного (Jamais vu), никогда не пережитого (jamais vecu), никогда не слышанного (jamais entendu). 4. Нарушение осознавания времени - оно течет то медленно вплоть до полной остановки – «остановившееся на вечность существование», то быстро - до молниеносного течения. Утрачивается различие между настоящим, прошлым, будущим (прошлое переживается как настоящее - экмнезия) 5. Олицетворенное осознавание - чувство присутствия в помещении, где больной находится один, кого-то постороннего, одновременно осознается ошибочность этого чувства. Расстройство сферы ассоциаций. Ассоциация (от лат. associatio — соединение) - это связь представлений, основанная на предшествующем опыте, когда одно представление, возникнув в сознании, вызывает по каким-то признакам (сходство, близость, противоречивость и т.д.) другое. Рациональное познание (мышление) - так же как и чувственное познание, имеет своим единственным источником - ощущения, но переходит границы непосредственно-чувственного отражения и позволяет получать знания о таких объектах, свойствах и отношениях, которые не могут быть непосредственно восприняты человеком. Мышление - форма отражения внутренних, существенных свойств объектов реальной действительности, обнаруживает связи и отношения между ними. Мыслительные действия включают в себя анализ, синтез, сравнения и обобщения, абстракцию и конкретизацию с последующим образованием понятий. Мыслительная деятельность осуществляется в 1.понятиях, 2.суждениях, 3.умозаключениях. 1. Понятие - форма мышления, отражающая существенные свойства, связи и отношения предметов и явлений. По форме понятия "...не более как сокращения, в которых мы охватываем сообразно их общим свойствам множество различных чувственно-воспринимаемых вещей..." (Ф.Энгельс) - и обозначаем его словом (слово, как и остальные компоненты, связано с понятием, хотя и не так тесно как можно думать - одно и то же понятие в разных языках обозначается и одним и несколькими словами). Понятия у данного человека дополняются и видоизменяются на основании новых впечатлений. При образовании понятий необходим процесс абстракции, т.е. устранение одних категорий ощущений и воспоминаний и выделение других. Уровень интеллекта прямо связан со способностью к образованию понятий (слабоумный не может отличить существенное от неважного, не выделяет малые различия, образует только простые понятия, прямо вытекающие из данных восприятия т.к. ослаблена способность к абстрагированию (идиоту, доступны понятия «отец», «мать», но недоступно –«родители»). При сенсорном дефиците (слепота, глухота) - объем понятий меньше, границы понятий неясные. Понятия – 1)Конкретные (дверь, чемодан); 2)Абстрактные (ассоциация) 2. Суждение - умственный акт выражающийся утверждением относительно какого-либо чувственно-воспринимаемого объекта (можно представить, как комбинацию чувственных данных с понятием {ассоциация - соединение психических феноменов} - мы видим стол и обозначаем его "стол"). Иначе – это вывод сделанный в результате оперирования понятиями (при сравнении, соотнесении), а также повторение сочетаний (понятий),данных опытом – «снег белый», «созидательный труд» 3. Умозаключения – вывод, результат оперирования суждениями с формированием нового суждения – пример: «галлюцинации могут быть вызваны злоупотреблением алкоголем». Можно представить как умственные действия, связывающие в ряд мысли различного содержания. Этот ряд представляется в виде исходных мыслей – «посылок» и вытекающих «следствий». Психологической основой связи являются присущие индивидуальному сознанию нормы и типы такой связи. Если эти нормы и типы совпадают с правилами и законами логики - умозаключения по своему результату равносильны логическому выводу. «Умозаключение как и мышление вообще представляет собою повторение одинаковых или аналогичных сочетаний, как их нам показывает жизнь» (E.Bleuler,1920). Акт мышления состоит из ряда умозаключений, соединенных в порядке служащем для разъяснения чего-либо: «подснежники растут весной, декабрь – зимний месяц, поэтому найти 31 декабря в лесу подснежники - невозможно». В результате мышления осуществляется: 1.Анализ – разделение целого на части (заболевание – синдромы – симптомы);2. Синтез – объединение элементов в единое целое (постановка диагноза); 3. Обобщение познаваемого материала – выделение из множества фактов существенного, на основании которых их можно было бы группировать (насекомые - рыбы – птицы); 4. Гипотеза своего поведения - подтверждается практикой. Последовательность формирования мышления в онтогенезе: 1.Наглядно-действенное (конкретное, конкретно-предметное) – формируется к 2-3 годам, отражает: деятельность методом проб и ошибок, объединение по случайным признакам, не устанавливает связи между понятиями; 2.Наглядно-образное (конкретно-образное) – к 4-5 годам, отражение связей посредством образов сохранившихся в памяти; 3.Абстрактно-логическое (словестно-логическое) – от 11 до 15 лет, способность абстрагироваться от конкретного, образного и оперировать абстрактными понятиями; 4.Творческое (эвристическое, научное). РАССТРОЙСТВА ПРОЦЕССА МЫШЛЕНИЯ Количественные расстройства (изменение темпа): 1.Ускорение мышления - увеличение количества ассоциаций, образующихся каждый данный момент и облегчение их возникновения. Такой процесс способствует случайным связям между понятиями, суждениями, умозаключениями - они становятся поверхностными. По форме преобладают образные представления над абстрактными идеями, мышление становится нецеленаправленным, крайне отвлекаемым. В выраженных случаях развивается - скачка идей - тема мышления быстро меняется, направление изменений соответствует созвучию произносимых слов, предметов, попавших в поле зрения. Мысль до конца не доводится, промежуточные звенья часто не произносятся, но обычно возможно понять, каким образом мысль больного отвлекается 2. Заторможение процесса мышления - замедление возникновения и уменьшение количества ассоциаций, возникающих в данный момент (больные жалуются на снижение умственных способностей, отупение). Качественные расстройстваа мышления (нарушения по форме и содержанию). 1. Ментизм - непроизвольно возникающий, непрерывный и неуправляемый поток мыслей, представлений, воспоминаний. 2. Закупорка мышления (шперрунг-нем. sperrung) - неожиданная остановка, перерыв мысли, при ясном сознании. 3. Обрыв мысли - то же самое, но с отчетливым субъективным переживанием внезапного исчезновения нужной мысли. 4.Тугоподвижность (торпидность, вязкость) - затрудненность последовательного течения мыслей, замедленность, тягучесть мышления. 5. Обстоятельность мышления - замедление образования новых ассоциаций вследствие преобладения предыдущих. Ослаблена способность выделения главного и второстепенного (при изложении привлекается масса ненужныъх деталей). 6. Речевые итерации (от лат. iterativus — часто повторяемый) или речевые стереотипии, словесные тики — непроизвольные, бессмысленные и эмоционально индифферентные повторения, нередко многократные, фраз, слов, слогов, отдельных звуков устной речи самого пациента, как спонтанной, так и провоцируемой вопросами со стороны. К расстройству относятся вербигерация, персеверации. а) Вербигерация (лат.verbum-слово, generare-создавть, производить)— насильственное «нанизывание» сходных по звучанию, но разных по значению слов, растягивание и коверкание слов, произнесение бессмысленных сочетаний звуков и слов. Так, пациент на протяжении нескольких часов громко выкрикивает одну и ту же фразу: «Солнце с мясом не играют». Другой говорит, как бы рифмуя звукосочетания, следующее: «Ах, тах, чвах, брах, тух, жух...». Вербигерация может звучать в вербальных галлюцинациях. Обычно возникает у пациентов с кататоническими проявлениями шизофрении. б) Персеверация (от лат. persevero — упорно держаться, продолжаться) — застревание речевых ответов на вопросы. Так, сообщив на первый вопрос свою фамилию, на последующие вопросы пациент несколько раз продолжает называть свою фамилию. Речевые персеверации наблюдаются при сенсорной афазии, оглушённости сознания. 7. Разорванность мышления (шизофазия)– отсутствие логической связи между ассоциациями при сохранности грамматического строя 8. Паралогическое мышление - объединение противоречивых идей, образов с произвольной подменой одних понятий другими 9. Неясное, расплывчатое, тангенциальное (от лат.tangens-касающийся) мышление - лишенное целенаправленности, но без ускоренного течения ассоциаций.– в его основе соскальзывание с основного ряда мышления на побочный, часто с утратой логической связи (т.е. "побочные ассоциации, которые бывают и у здоровых, но подавляются - занимают больного также сильно, как и основная тема" - Bleuler E.,1920). 10. Формализм мышления – преобладание словесно-логических аспектов мышления над содержательными, не способность контекстуальной дифференцировки мысли, с ориентацией на форму (как вы поступили в больницу? – через дверь). 11. Резонерское мышление - выражается в рассуждательстве по поводу вопроса вместо прямого ответа на вопрос. Рассуждения приобретают характер беспочвенных, беспредметных и не приводящих к определенному конкретному выводу словесных построений. Высказывания нередко многословны, высокопарны, витиеваты, многозначительны. На вопрос «Как вы себя чувствуете?» пациент отвечает: «Смотря, что вы понимаете под словом чувства. Если вы понимаете под ними ваше ощущение от моих чувств, то ваше самоощущение не будет соответствовать моим мыслям о ваших чувствах». К резонерству относятся также стремления ряда больных к псевдонаучным построениям, склонность к пустому теоретизированию, расплывчатым рассуждениям на отвлеченные темы, бесплодным размышлениям о сложных, неразрешимых проблемах. Разновидность резонерского мышления - метафизическая (философическая) интоксикация выражается увлечением сложной философской проблематикой, мистикой, наивными попытками найти ответы на самые сложные вопросы бытия, при том что интеллектуальная продуктивность снижается до полной неспособности к обучению и несостоятельности в обычных жизненных обстоятельствах. Резонерство характерно для шизотипических расстройств, шизофрении и акцентуаций. 11. Символическое мышление - характеризуется продуцированием понятных только самому пациенту символов, которые могут быть чрезвычайно вычурными и выраженными придуманными словами (неологизмами). Так, например, один из пациентов так объясняет слово «сифилис» — сильный физически, а слово «туберкулез» — ту беру, которую люблю до слез. Иначе говоря, если обычное сложное понятие (символ) может быть истолковано исходя из особенностей культуры (коллективного бессознательного), религиозных аллегорий, семантики группы, то при символическом мышлении такое истолкование возможно только исходя из личного глубинно бессознательного или прошлого опыта. Характерно для шизофрении. 12. Бессвязность мышления (инкогеренция) - утрата способности к образованию ассоциативных связей (соединению восприятий, представлений, понятий). Речь состоит из набора слов без смысловой и грамматической связи (нередко в рифму). Сверхценные идеи - суждения,возникающие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании с развитием чрезмерного эмоционального напряжения. БРЕД - возникающие в результате заболевания ложные умозаключения к которым нет критики. Ложные умозаключения являются следствием некорригируемого установления связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований. При этом связи и отношения устанавливаются в соответствии с внутренними потребностями, которые аффективно заряжены. «Физиологической аналогией бредовой идеи будет не ошибка, а вера» (E.Bleuler,1920). Аффект определяющий бред может быть общего характера (депрессивный, маниакальный) или связанный с одной идеей, одним комплексом (угрызения совести онаниста). Свойства бреда: 1.непоколебимое убеждение; 2.резистентность к логическим контраргументам; 3.неизменность установившейся точки зрения; 4.ошибочное обоснование, "кривая логика" - в основе бредовой идеи. «Мыслить о чем-либо, как о реальном, переживать его как реальность - таков психический опыт, в рамках которого осуществляется бредовая идея» (K. Jaspers). Динамика развития бреда 1)Бредовое настроение - предшествует развитию бреда напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы, необъяснимое мучительное беспокойство, ощущение таящейся опасности, нависшей угрозы, приобретение окружающим иного смысла, себя больной также чувствует измененнным. По Hagen (цит. по K.Jaspers) «...больные чувствуют себя так, как словно они утратили власть над вещами, ощущают страшную неуверенность, которая заставляет их инстинктивно искать опору. Обретение опоры приносит с собой уверенность в своих силах и комфорт - это возможно только как результат формирования идеи. Внезапное, ясное - пусть даже ложное - сознание реальности немедленно оказывает успокаювающее действие. Нет страха хуже чем перед неизвестной опасностью». По K.Shneider - это «подготовительное поле» на котором развивается бред. 2)Бредовое восприятие (представление, осознавание наряду с восприятием реально существующего объекта, возникает никак не связанное с ним логически переживание его особого значения (остановилась машина - неспроста), а далее и особого отношения к больному. По Jaspers K.(923): возникновение бреда может идти по пути: 1. бредового восприятия – проявляется, в начале, в виде переживания некоего смутного значения воспринимаемого до бредовых наблюдений и бреда отношения. Происходит не интерпретация воспринятого, а прямое переживание смысла, восприятие остается неизменным. Окружающее, люди - воспринимаются как странные, загадочные, таящие угрозу - бред значения. Далее возникает убежденность в особом отношении всего происходящего к больному - бред отношения (прохожие говорят между собой - это о больном и т.д.) 2. бредового представления - обнаружение нового смысла, нового значения при воспоминании событий прошлого. Такие идеи могут также появляться в виде внезапных мыслей. Пример K.Iaspers – «...я мог бы быть сыном короля Людвига...» - и эта мысль далее подкрепляется ясным воспоминанием, что во время парада король смотрел на больного. Другой б-ольной «...мне самоочевидно пришло на ум, что причина моих бед - фройляйн Л. ... я словно почувствовал, как с моих глаз спала пелена и увидел, почеиу моя жизнь в последнее время протекала так а не иначе...». 3. бредового осознавания (K.Jaspers) - постижение особого смысла событий о которых у больного нет чувственного опыта, (...больная читает библию о воскресении Лазаря и тут же почувствовала себя Марией... - она пережила события о которых прочла с такой живой непосредственностью, как будто их пережила...(Klinke), либо интуитивное убеждение в каком-либо событии, происходящем в данный момент вне чувственного горизонта (пожар в другом городе) - здесь внутренние переживания приобретают характер реальности. 3) Бредовое толкование - события окружающнго толкуются в бредовом плане, но еще не связывает их в единую бредовую систему. 4) «Кристализация бреда» (Балинский И.М.). в виде внезапного постижения смысла, установление новых связей между явлениями. |