курс лекции. Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Две формы бреда: 1.Первичный (интеллектуальный, интерпретативный); 2.Чувственный (образный) бред. 1)Первичный (интерпретативный бред) (интеллектуальная мономания - по Эскиролю, истинный бред по Груле). - бред, отправной точкой которого служат факты и события внешнего мира или внутренние ощущения. При первичном бреде нарушается преимущественно рациональное познание (отражение внутрениихт связей действительности), а чувственное познание относительно не страдает. Неправильные суждения последовательно подкрепляются цепью доказательств, имеющих субъективную логику. Факты толкуются предвзято, односторонне. Все что противоречит бредовой концепции отбрасывается. Над содержанием бреда идет непрерывная внутренняя работа, идеи развиваются и систематизируются. Первичный бред. - отличается стойкостью и прогрессированием. В ситуациях не имеющих отношения к бреду - поведение больных правильное, их личность относительно сохранна, т.е. вне круга бредовой идеи они не меняют привязанностей, работоспособности. 2)Чувственный, образный бред - вторичный, в отличие от первичного с начала развивается в рамках сложного синдрома, наряду с другими психическими расстройствами (галлюцинациями-галлюцинаторный б., аффективными - аффективный, голотимный б., патологическими сенсациями - катестезический б., расстройствами памяти и воображения - б. воображения Дюпре, конфабуляторный б., расстройством сознания). По Вертоградовой О.П. чувтвенный бред - это бред восприятия, образный бред. - это бред представлений. Чувственный бред носит а)наглядно-образный характер, б)нет систематизации, как правило в)острый, Он преимущественно наглядный, с преобладанием воображения, фантазий, грез. Свойства чувственного бреда:1.Наглядность и конкретность; 2.Внезапность появления фабулы - отражающее отсутствие «латентного» периода между восприятием ситуации (явления, события) и придания ей особого смысла; 3.Неустойчивость и изменчивость фабулы - непоследовательная смена оценки окружающего, ее противоречивость, полиморфизм фабулы (несколько тем); 4.Отсутствие активной работы над содержанием бреда - преобладание интеллектуальной пассивности свойственной грезам; 5. Фрагментарность, неясность, непоследовательность бредовых представлений. Этапы развития чувственного бреда и его элементы: 1. аффективные расстройства - облигатный элемент (аффект недоумения, тревоги, страха, реже тоска или маниакальный аффект). 2. бредовое восприятие - восприятие таинственного, загадочного оттенка окружающего без фабульное или с фабульным оттенком при появлении бреда значения (содержание преследования, осуждения или благожелательного отношения). Это облигатный, специфический элемент, без бреда восприятия нет чувственного бреда. 3.ложные узнавания (симптомы положительного и отрицательного двойника, симптом Фреголи, - часто характеризуются незавершенностью) - появляются либо на этапе бредового восприятия, либо на следующем этапе - симптома инсценировки – не облигатный элемент. 4. симптом инсценировки - на этапе б.восприятия окружающее воспринимается измененным диффузно (бредовая дереализация), то на этапе б.инсценировки - окружающее воспринимается как подделанное, специально измененное (бредовая дезориентировка). 5. бредовые интерпретации – «мгновенная» оценка реальных фактов, событий, явлений. Это «бредовая данность», без попыток аргументации, толкования. Здесь четко определяется фабула, которая идет ещё. от б.значения (он представляет собой попытку разобраться в происходящем и составляет переходное звено от бредового восприятия к собственно бредовой идеи). Острые чувственные нтерпретации могут сменяться идеаторными, поэтому они могут расцениваться как пограничный компонент, сближающий чувственный бред с бредом интерпретативным. Их застойный характер с тенденцией к систематизации, установлению связей – неблагоприятный признак (тенденция к затяжному течению). Чувственный бред, представленный всеми элементами - развернутый вариант (периодическая, шубообразная шизофрения), рудиментарный - обострение непрерывнотекущей шизофрении, экзогенно-органические психозы (напр. алкогольный параноид). Содержание чувственного бреда может быть: 1. близким к реальности, либо 2. фантастическим. Острый фантастический бред - в содержании тематика грандиозных мировых событий (мегаломанический бред) с переживанием борьбы двух сил, двух начал (антагонистический или манихейский бред - по названию секты, существовавшей вв 111 веке ), больной находится в центре борьбы, от него зависит исход, решение проблемы справедливости. Противники стараются уничтожить больного. Все имеет двойное значение: окружение - это и больница и тайная лаборатория, беседует с ним и врач, и агент врагов и т.д., окружающее воспринимается как специально подстроеное, инсценированое (бред инсценировки: а/все окружающее сделано специально; б/вокруг идет как бы инсценировка, разыгрывается спектакль; в/вокруг все изменяется, перемещается, изменяются лица окружающих, в/под видом родных приходят незнакомые (бред отрицательного двойника), а в посторонних узнают родных (положительный двойник)., преследователи меняют внешность (симптом Фреголи – если преследует один человек). События меняются быстро, постоянно меняются люди (ряд лиц, а не одно как при симптоме Фреголи), они способны принимать физический и духовный облик других людей, происходит непрерывное превращение обстановки (бред метаболический или интерметаморфоза). Действия окружающих, детали обстановки имеют особое значение, сигнализируют о чем-либо (бред особого значения). Аффект изменчив - страх, экстаз, боязливость и патетика. Содержанием фантастического бреда могут быть идеи могущества, величия, бессмертия - экспансивный бред. К чувственному бреду относится и бред метаморфоза (превращения в другое существо), а также бред одержимости (вселение другого существа). Следовательно, особенностью острого фантастического бреда является: а/наличие бреда инсценировки, интерметаморфоза; б/антагонистический бред; в/грандиозность, мегаломаничность переживаний; г/чередование страха и экстаза, боязливости и патетики. Аффективный бред (голотимный E.Bleuler,1906). Вариант образного бреда. - а/возникает всегда вместе с эмоциональными расстройствами (бредовые идеи возникают под влиянием аффекта, что соответствует аффекту - тому содержанию путь ассоциаций облегчается, не соответствует - тормозится по E.Вleuler), б/отмечается лишь относительная логическая последовательность содержания; в/не наступает необратимых изменений личности (как при интерпретативном); г/это сравнительно неглубокое и неинертное р-во психики (по сравнению с первичным бредом). 2 варианта: 1)Депрессивный бред - самообвинения, греховности, осуждения, гибели - родных, имущества, вариантом является - нигилистический бред – а) ипохондрический вариант - убеждение в своей предстоящей смерти, прекращения функций организма, исчезновения внутренностей, тела; б) нигилистический бред громадности – бред Котара: 1.идеи гибели семьи, Земли, Вселенной; 2.идеи вечных мучений. 2)Маниакальный бред – идеи величия различного содержания (красоты, гениальности, особых способностей, любовный и т.д.) Резидуальный бред - образный бред: а/остающийся в качестве моносимптома после б/исчезновения всех других проявлений психоза и в/сохраняющийся при нормализации всего психического состояния, кроме бредового содержания, г/ с последующим восстановлением критического отношения к резидуальному бреду.. Индуцированный б. - возникающий у родственников и лиц находящихся в длительном контакте с псих.больными. тематика б. коделиранта сходна с темой индуктора. От И.Б. следует отличать – Конформный б. (Bayer W.,1932) - развивающийся у двух или нескольких совместно живущих больных (sch), содержание определяется не только эндогенными, но и психогенными патопластическими факторами. По содержанию б. подразделяется на 4 группы: 1. Б. экспансивный (богатства, высокого происхождения, изобретательства и реформаторства, гениальности, любовный; 2.Б.персекуторный (особого значения, отношения, преследования, воздействия, отравления, обвинения, ревности); 3.Б.самоуничижения (греховности, виновности, ипохондрический, нигилистический); 4. Б. примитивный (колдовство, одержимость). Бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы Паранойяльный синдром - представлен систематизированным первичным бредом (галлюц., псевдогалл., с-мы психич. автоматизма отсутствуют). Сознание ясное. В кругу бредовых переживаний б-е обнаруживают обстоятельность мышления. Отмечается охваченность б-х бредовой идеей, что сопровождается гипербулией (повышенная деятельность в рамках бредовых построений), стеничностью. По течению: 1. острый п. с. - развивается остро, бред возникает как “озарение” (в рамках sch шуба); 2.хронический п. с. - прогредиентное развитие бреда с постепенной систематизацией, расширением фабулы при отсутствии выраженных аффективных расстройств. Параноидный с-м (галлюцинаторно-параноидный с-м) первичный бред, чаще преследования + б.физического воздействия + вербальные галл. (чаще псевдогалл.) + явления псих. автоматизма (Снежневский А.В.,1983). 1. острый параноид - образный б. преследованеия конкретного, реалистического содержания + отдельные верб. иллюзии и галл. + страх, тревога, растерянность. 2. о. галлюцинаторно-параноидный с-м - чувственный (образный) б. с отсутствием тенденции к систематизации* + выраженность всех форм психических автоматизмов* + аффективные р-ва (тревога, страх, растерянность, гипотимия либо гипертимия), иногда преходящие кататонические р-ва*. 3. хронический галл.-параноидный с-м - склонный к систематизации б. преследования + б. воздействия* + все формы псих. автоматизма* + часто возникающие на высоте развития - явления бредовой деперсонализации* с отсутствием растерянности, яркости аффекта*. Выделяется 2 варианта: 1) галлюцинаторный в. г.-п. с-ма - а/преобладание псевдогаллюцинаций*, б/незначительный удельный вес псих. автоматизмов*, в/незначительный уд.вес б.преследования и воздействия. 2) бредовый в-т а/преобладание бредовых идей воздействия и преследования, б/больший удельный вес псих.автоматизмов, в/относительно слабая выраженность псевдогаллюц. расстройств. С-м Кандинского-Клерамбо (с-м психического автоматизма) - представлен прежде всего псевдогаллюцинациями и иными психическими автоматизмами + б. воздействия и преследования. а)идеаторный (ассоциативный) автоматизм - насильственный наплыв мыслей, образов (малый а.а.), мышление против воли; “сделанные” мысли, представления, воспоминания, сновидения; “открытость” мыслей; звучание мыслей (эхо мыслей); мышление в виде внутренней речи (диалог с преследователями - мысленный); все виды псевдогаллюцинаций; отчуждение эмоций (появление эмоций под воздействием извне). Таким образом и.а. проявляется: а/мнимым воздействием на процессы мышления и другие формы псих. деятельности*, б/ментизмом, с-мами открытости, звучанием мыслей, в/отнятием мыслей, сделанными мыслями, разматыванием воспоминаний, г/сделанным настроением, сделанными чувствами. б)сенестопатический а. - разнообразные крайне неприятные ощущения с чувством, что они вызваны извне, с целью воздействия. Т.е. - с.а. проявляется: а/крайне неприятными ощущениями, возникающими в результате мнимого воздействия посторонних сил, б/разнообразным характером сделанных ощущений, в/чувством сделанного жара или холода, болезненными ощущениями в различных частях тела, г/необычностью, вычурностью ощущений. в) кинестетический а. - отчуждение движений и действий, а также речедвигательные псевдогаллюцинации, “сделанный” речевой акт. Т.е. к.а. проявляется: а/ убеждением, что движения производятся помимо воли, под влиянием извне, б/ убеждением, что действиями руководят, двигают их конечностями, в/ проявлением ощущения неподвижности, оцепенения, г/речедвигательными автоматизмами. Транзитивизм - феномен проявляющийся убеждением больных, что не только они испытывают воздействие, “слышат” голоса и т.д., но и окружающие, что не они испытывают влияние, не они больны, а окружающие, Парафренный с-м - сочетание систематизированного б. преследования и воздействия с фантастическим б. величия + психические автоматизмы + нередко фантастические конфабуляции + изменения аффекта*. Отмечается склонность к расширению бреда, вариациям, обогащению новыми фактами*, нередко антагонистический б.*. По течению: 1. острая парафрения развивается на фоне аффективных р-в (депрессивных или маниакальных), характеризуется - а/развитием острого, чувственного б. с псевдогаллюцинациями и нестойкими конфабуляциями, нестойкостью, изменчивостью бредовых идей*, б/яркостью аффекта*, в/возникновением острого фантастического и антагонистического б.*, г/склонностью к развитию на ее высоте онейроида*. 2.хроническая парафрения проявляется: а/стабильностью б.*, б/монотонностью аффекта*, в/сравнительно небольшим удельным весом чувственного б.* По клинической структуре: 1.систематизированная парафрения - а/систематизированный фантастический б. величия, б/сочетание с антагонистическим б.*, в/сочетание с б. преследования*. 2. галлюцинаторная парафрения проявляется - а/наплывом вербальных галлюцинаций*, б/преобладанием галлюцинаций над бредовыми расстройствами*, в/преобладанием фантастического х-ра галлюцинаций и бреда*. 3. конфабуляторная парафрения - а/обильными фантастическими конфабуляциями*, б/наличием с-ма разматывания воспоминаний*, в/отсутствием нарушений памяти*. В динамике хр. бредовые и галл.-бредовые р-ва сменяют друг друга, это свидетельствует о их патогенетической общности: паранойяльный - параноидный (галл.-параноидный) - парафренный . Закономерность: чем выраженней галлюцинации, явления псих. автоматизмов - тем меньше выражено бредообразование. Преобладание галлюцинаторных р-в над бредовыми свидетельствует о более тяжелом течении. Патология памяти и интеллекта. Олигофрении Память - способность к воспроизведению прошлого опыта, одно из основных свойств нервной системы, выражающееся в способности длительно хранить информацию о событиях внешнего мира и реакциях организма и многократно вводить их в сферу сознания и поведения. Различают три основных функции памяти: 1 - Запоминание - регистрация или фиксация. 2 - Сохранение – ретенция. 3 - Воспроизведение - репродукция, которое в свою очередь делится на: а) узнавание, б) воспоминание, в) собственно припоминание. Различают: 1. а)Произвольную (человек решает особую мнестическую задачу - запомнить или припомнить что- либо); б) Непроизвольную память (запоминание или припоминание включены в более широкий контекст деятельности). 2.По способу осуществления мнестических действий: а) Непосредственную или механическую (функция только повторения, без установления ассоциативных или смысловых связей); б) Опосредованную (смысловую, ассоциативныую) - вид памяти, опирающийся на установление и запоминание смысловых связей понятий. Продуктивность этого вида памяти в 25 раз больше, чем памяти механической. Продуктивность памяти - обобщенная функция памяти, слагающаяся из ее объема, быстроты запоминания, точности воспроизведения, длительности ретенции и готовности. 3. По форме, в которой протекают процессы памяти: 1. Моторная (память привычек); 2. Эмоциональная (аффективная) или память чувств (по Т.Рибо); 3.Словесно-логическая. 4. Кроме того в соответствии с 2- мя этапами формирования памяти - различают 2 вида: 1. Кратковременная - хранение информации от секунд до десятков минут (разрушается воздействиями, влияющими на согласованную работу нейронов - электрошок, наркоз, гипотермия и др.); 2. Долговременная - время хранения информации - сравнимо с продолжительностью жизни организма. РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ Расстройства памяти - это нарушение запоминания (фиксации), хранения (ретенции) и воспроизведения (репродукции) фактов окружающей жизни и личного опыта. Различают: 1. Количественные расстройства памяти - ослабление или усиление памяти. 2. Качественные расстройства или парамнезии - искажение памяти, ложные воспоминания. Количественные расстройства памяти: 1. Гипомнезии или дисмнезии; 2. Амнезии; 3. Гипермнезии. 1. Дисмнезии - различные виды ослабления памяти (снижения способности запоминания, сохранения и воспроизведения). К наиболее ранним проявлениям ухудшения памяти относится ослаб-ление избирательной репродукции - затруднение в воспроизведении необходимого в данный момент материала памяти. Ослабление памяти наиболее выражено в отношении имен собственных, точных дат и т.д., (запоминание связано с механизмами механической памяти, что делает их менее прочными). Смысловые связи сохраняются дольше (ассоциативная память). Ослабление памяти распространяется в первую очередь и на события, не связанные непосредственно с личностью больного. Развитие расстройств памяти подчиняется закону Рибо- Джексона – «обратного хода памяти», - ослабление памяти, осуществляется в порядке, обратном закономерностям приобретения знаний и опыта. Ослабление памяти распространяется постепенно в направлении от настоящего к прошлому. 2. Амнезии - отсутствие памяти. Наблюдаются при помрачении или изменении сознания (кома, сопор, сумеречное, делириозное и аментивное состояния) вследствие ЧМТ, ЭСТ, интоксикаций, эпилептических расстройств. При изменении сознания, сопровождающих эти патологические состояния - нарушается внимание, восприятие, способность сосредотачиваться, что приводит к невозможности запоминания и более или менее полной утрате воспоминаний на определенный отрезок времени. I. По времени выпадения воспоминаний различают: 1. Конградную амнезию - выпадение воспоминаний ограничивается лишь периодом нарушения сознания. 2. Ретроградную амнезию - отсутствие памяти на период времени до начала заболевания. 3. Антероградную амнезию - отсутствие памяти на период после возникновения заболевания. 4. Антероретроградную амнезию - охватывает более или менее длительный период до и после возникновения заболевания. II. По динамике амнезии делятся на: 1. Регрессирующие амнезии - подвергающиеся обратному развитию. 2. Стационарные - стойкий дефект памяти, когда больной не может экфорировать только события определенного времени. 3. Прогрессирующие амнезии - когда происходит последовательное опустошение запасов памяти, которое прогрессирует в соответствии с законом Рибо- Джексона: от настоящего к прошлому (по С.С.Корсакову: раньше всего исчезает память времени - больные помнят факты, но не могут локализовать их во времени - далее память недавних событий, кроме того раньше исчезает память фактов, а уж затем чувств, т.е. симпатий и антипатий, последней разрушается память привычек). 4. Ретардированные амнезии - запаздывающая амнезия, (т.е. какой- то материал, период времени исчезает из памяти не сразу, а спустя некоторое время) встречается при поздних посттравматических психозах. 5. Периодическая амнезия - под этим названием Рибо описал случаи (альтернирующего сознания), при которых в одном состоянии сознания отсутствуют воспоминания о событиях, происшедших, когда больной был в ином состоянии сознания. Наблюдается при диссоциации - «множественной личности». III. Этиопатогенетическая классификация амнезий: 1. Аффектогенная амнезия; 2. Истерическая амнезия; 3. Фиксационная амнезия; 4. Анэкфория; 5. Скотомизация памяти; 6. Алкогольные палимсесты; 7. Систематизированная амнезия. 1. Аффектогенная - связана с аффектом, больные забывают события, по времени совпавшие с сильным потрясением, волнением. 2. Истерическая амнезия - избирательная амнезия, больные забывают факты и события неприятные, невыгодные для них (мотивированная амнезия). 3. Фиксационная амнезия - при этом виде амнезии нарушается способность запоминать, нарушается акт фиксации следов памяти- запоминание. В памяти больных не удерживаются события настоящего, текущего. Фиксационная амнезия - главный симптом синдрома Корсакова. 4. Анэкфория - нарушение памяти, при котором человек может что- либо вспомнить лишь при напоминании об этом. 5. Скотомизация памяти - этим термином обозначают амнезии типа истерических, но у личностей, не имеющих в преморбиде истерических черт характера. 6. Алкогольные палимсесты - гнездные выпадения памяти на период алкогольного опьянения. В отличие от амнезии, связанной с интоксикацией, палимсесты не связаны с патологией сознания (отдельные выпадения памяти наблюдаются на фоне умеренной и даже легкой стадии опьянения). 7. Систематизированная амнезия - этот вид амнезии касается так называемых специализированных видов памяти. Наблюдается выпадение памяти на имена, цифры, цвета. К этому виду амнезии относится и амнестическая афазия, апраксия, агнозии. Гипермнезии - усиление, обострение памяти, которое возникает при некоторых формах психических заболеваний, чаще при маниакальных состояниях. Усиление относится к механической памяти. Повышается способность к запоминанию: больные помнят практически все, что происходит в настоящее время. Оживляются воспоминания прошлого. Гипермнезия описана и при интоксикационных психозах, когда больные находились в состоянии спутанного сознания с фотографической точностью воспроизводили текст прочитанных книг, вспоминали давно забытые языки и т.д. Качественные нарушения памяти - парамнезии. 1. Криптомнезии; 2. Псевдореминисценции; 3. Конфабуляции; 4. Редуплицирующие воспоминания или Эхомнезии. Снежневский А.В. вводит понятия: 5. Иллюзии памяти и 6. Галлюцинации памяти. 1. Криптомнезии - "скрытые или тайные воспоминания" - искажение памяти, обусловленное потерей способности правильно установить источник полученной информации - что- либо услышанное или прочитанное когда- либо воспринимется как свои собственные мысли, это же касается и пережитого в сновидении (невозможность установить, является ли воспоминание отражением пережитого на самом деле или в сновидении). По А.В.Снежневскому к криптомнезиям относятся: а) ассоциированные воспоминания - прочитанное, услышанное, увиденное во сне, вспоминается как происшедшее на самом деле, б) отчуждение воспоминаний - действительное событие вспоминается как прочитанное, увиденное, услышанное. 2. Псевдореминисценции (ложные воспоминания) - нарушение, характеризующееся ошибочной локализацией событий во времени. Событие, бывшее давно, кажется имевшим место недавно или, напротив, свежие события вспоминаются как давно происшедшие. 3. Конфабуляции (россказни, выдумки) - вымыслы или продукты воображения, сопровождающиеся чувством их объективной достоверности. Различают: а) замещающие и б) фантастические конфабуляции. а) Замещающие конфабуляции - вымыслы, которым заполняются провалы памяти (больные с фиксационной амнезией, находящиеся в больнице рассказывают о какой- либо деятельности, о событиях происшедших с ними, хотя в это время они находились в больнице). б) Фантастические конфабуляции - совершенно невероятные, неправдоподобные вымыслы в достоверности которых больные нисколько не сомневаются (больные говорят о путешествиях во Вселенной, сотворении мира, собственных подвигах - тематика фантастических конфабуляций - идеи богатства, могущества, бессмертия. Конкретное содержание вымыслов отличается большой изменчивостью, нестойкостью. Фантастические конфабуляции возникают на фоне приподнятого настроения. Память на реальные события при этом не нарушена. Фантастические конфабуляции характерны для парафренных состояний. Замещающие конфабуляции для органических поражений головного мозга. 4. Редуплицирующие воспоминания Пика - эхомнезия. Характеризуется появлением чувства удвоения всего, что воспринимается в данный момент. Больной, например, считает, что где- то существует точно такая же клиника, как та, где он находился, такой же врач и т.д. Или же больной уже лежал в такой больнице: в этом случае от уже виденного эти переживания отличает то, что фигурирующие в ложных воспоминаниях прежние переживания являются такими же, но не совсем такими, что теперь. 5. Иллюзии памяти - это искаженные воспоминания реальных событий прошлого. Особенно часто иллюзии памяти возникают в связи с бредом - события вспоминаются искаженными, в плане бредовой фабулы. 7. Галлюцинации памяти - это мнимые воспоминания, т.е. воспоминания событий, которых никогда не было. Характерно внезапное их возникновение, постоянство и значительное влияние, которое они оказывают на поведение больных (больной "вспомнил" как ему изменила жена 20 лет назад - во всех подробностях, ярко, образно, детально). Выделяют и отрицательные галлюцинации памяти: это выпадение воспоминания о реальном событии. От амнезий их отличает то, что в мыслях больные упорно возвращаются к тому, что забыли нечто важное. СИНДРОМ КОРСАКОВА - амнестический синдром. История: описан С.С.Корсаковым в 1887 году при «алкогольном полиневритическом психозе». В последующем Корсаковский синдром был установлен при психозах различной этиологии. Характеризуется: 1. Фиксационной амнезией - нарушается способность запоминать текущие события. В целом память на события, предшествующие заболеванию, грубо не нарушается. Сохраняются также приобретенные знания и навыки. Могут иметь место и явления ретроградной амнезии. 2. Замещающимися конфабуляциями больные замещают провалы памяти на недавние события - вымыслами. Наплыв конфабуляций бывает иногда столь интенсивным, что появляются состояния конфабуляторной спутанности. Больные в это время дезориентированы в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, их речь становится бессвязной, нарушается поведение, которое опосредовано той ситуацией, в которой, как им кажется из- за конфабуляций они находятся (торопятся в магазин, чтобы успеть купить продукты и т.д.). 3. Характерны нарушения ориентировки в месте, времени и отчасти в ситуации в связи с невозможностью запомнить происходящее. 4. Осознание дефекта памяти ослаблено или отсутствует. 5. Помимо нарушений памяти - астения, снижение активности, эйфория. Этиология: Амнестический синдром - при алкогольных психозах, в остром периоде ЧМТ, постинсультных состояниях, при иных тяжелых органических поражениях ЦНС. Синдром Корсакова не является стабильным состоянием: он может прогрессировать и подвергаться обратному развитию. Симптом Корсакова - больные со старческим слабоумием, если видят родственников в привычной обстановке, узнают их, если в непривычной - не узнают. СИНДРОМЫ СЛАБОУМИЯ Слабоумие - необратимое обеднение психической деятельности, проявляющееся главным образом: 1) снижением способности к познанию, а также 2) утратой ранее приобретенных знаний, 3) эмоциональным обеднением, 4)изменениями поведения. Слабоумие - патология интеллекта. Интеллект (от лат. intellectus) -познание, понимание, рассудок - сложное, комплексное понятие, объединяющее способность к суждениям и умозаключениям, выделению главного и второстепенного, адаптации к новым ситуациям, накоплению знаний и практическому применению знаний, к творчеству. Иначе говоря, интеллект - это способность мышления, рационального познания (умственное развитие). Различают 2 основные формы патологии интеллекта: 1) врожденная недостаточность интеллекта - олигофрения; 2) приобретенная слабость интеллекта - деменция. Образно говоря, олигофрения - плохо построенное здание или бедняк от рождения. Деменция - разрушенное здание или разорившийся богач. Олигофрения - врожденный недостаток интеллекта, состояние умственного недоразвития, вследствие раннего поражения головного мозга (заболевание, травмы) в первые 3 года жизни, когда еще не закончено формирование структур головного мозга. В зависимости от степени недоразвития различают 3 формы олигофрении: 1) дебильность; 2) имбецильность; 3) идиотия. Дебильность - наиболее легкая степень умственного недоразвития. Имбецильность - промежуточная степень умственного недоразвития. Идиотия - наиболее глубокая степень умственного недоразвития. Для уточнения степени олигофрении определяется (YQ) - интеллектуальный коэффициент. психический возраст YQ = ——————————————————————— * 100 хронологический возраст «Психический возраст» - способность ребенка успешно выполнять тесты, которые способен выполнить ребенок среднего психического развития в этом возрасте (т.е. ребенок , решающий 50% задач, которые может решить, например, ребенок 9 лет - имеет «психический возраст» - 9 лет, если его хронологический возраст 9 лет, то 9:9*100 =100, если 12 лет, то 9:12 * 100 = 75). По Eysenck у 50% всех детей YQ в среднем в пределах 90- 110, у слабоумных детей YQ ниже 70. При дебильности YQ = 50- 70 При имбецильности YQ = 20- 50 При идиотии YQ = < 20 Олигофрения (греч. оligos-малый, phren-ум: малоумие) - врожденное или ранно приобретенное слабоумие, которое проявляется недоразвитием психики в целом с преимущественной недостаточностью интеллекта. Это: а/врожденная недостаточность интеллекта; б/состояния умственного недоразвития вследствие раннего поражения головного мозга (до 3 лет), когда еще не закончено формирование структур г.м. О. - относится к дизонтогенетическим заболеванниям и рассмтривается как заболевание, характеризующимся недоразвитием: По Г.Е.Сухаревой - О. Это однорорднная группа заболеваний, различных по этиологии, но объединяемых 2 признаками: 1.Психическим недоразвитием с преобладанием интеллектуальной недостаточности; 2.Отсутствием прогредиентности, указывающей на патологический процесс. Распространенность. 5.7% по R.Lemke (1956), 3% по ВОЗ (1954). При этом 3/4 имеют легкую степень (IQ > 50), тяжелая и выраженная степень (IQ < 50) у 4 на 1000 в возрасте 10-14 лет. У мужчин олигофрения встречается чаще, это связано: 1. С более частой антенатальной и постнатальной повреждаемостью мужчин; 2.сцепленным с Х-хромосомой наследованием при О. (Маринчева Г.С., 1972). Этиология и патогенез. Лишь для 35% форм олигофрении - установлена этиология. Выделяются этиологичесие группы: 1.Эндогенные (наследственные); 2.Экзогенные (внешнесредовые); 3.Недифференцированные 1.Эндогенные: а/свзанные с хромосомными абберациями (б-нь Дауна /трисомия 21 хр./, с-м Шерешевского -Тернера /ХО/, с-м “трипло Х”, с-м Клайнфелтера - у мужчин /ХХУ/, с-м “дубль-У”; б/моногенными дефектами (дисметаболические формы в т.ч. энзимопатии - 80 разновидностей-в основном рецессивно наследуемые: фенилкетонурия-наиболее часто [1% тяжелых форм]; в/полигенные формы - легкая интеллектуальная недостаточность у детей, родители которых в детстве также имели низкое интеллектуальное развитие, в последующем компенсированное. а/ и б/ составляют 20% всех наследственных форм олигофрении 2.Экзогенные: а/вследствие прямого мутагенного действия на генеративные клетки (ионизирующая радиация; эндокринные р-ва у родителей; алкоголь - “воскресные дети” [но по Penrose L.,1959 для этого нужна очень высокая концентрация алкоголя в крови, что реально недостижимо]; б/во время беременности на организм матери или непосредственно на плод (токсическое действие употребляемого матерью алкоголя -”синдром алкогольного плода”; нарушение маточно-плацентарного кровообращения; токсикозы беременности; токсическое действие лекарств-талидомид, применявшийся как седативное при рвоте беременных; инфекционные - вирус коревой краснухи, приводит к рубеолярной олигофрении у ребенка; несовместимость с матерью по АБ0 и резус); в/перинатальные вредности - асфиксия, родовая травма; г/постнатальные - нейроинфекции, инфекционные з-я с токсикозом (дифтерия, дизентерия), редко - ЧМТ. В патогенезе имеет значение время повреждения - хроногенный фактор, патогенные воздействия вызывают пороки развития как мозга так и тех систем, которые к этому моменту находятся в «критическом периоде»: а/гаметопатии; б/бластопатии (до 4 нед.) - гибель зародыша или тяжелые нарушения развития всего организма, органов, систем; в/эмбриопатии (от 4 нед. до 4 мес.); г/фетопатии (от 4 мес. до рождения) - грубые пороки развития реже, но вследствие зрелости иммунных механизмов возникают местные воспалительные процессы - рубцы мозга и оболочек). Клиника: 1.Основная особенность олигофрении - диффузное, “тотальное” недоразвитие, при котором страдает не только познавательная деятельность, но и психика в целом т.е. недоразвитие интеллекта, мышления и других психических ф-ций (восприятия, памяти, внимания, речи, моторики, эмоционально-волевой сферы и т.д.). 2. Другая особенность - преимущественное нарушение развития, онотогененитически более молодых ф-ций, наиболее дифференцированных (мышление, речь) при относительно меньшем страдании более древних, элементарных функций и инстинктов. Мышление - слабость отвлеченного (абстрактного) мышления, преобладание сугубо конкретных связей: а) невозможность установить различия между предметами по внешним признакам, невозможность определить сходство; б) неспособны понять переносный смысл пословиц, поговорок; в) при обучении, затруднения в освоении абстрактного счета, арифметических задач; г) осмысливание и логическое запоминание подменяется механическим заучиванием (предпосылки интеллекта); д) активное, целенаправленное внимание ослаблено, преобладает пассивное с бездумной регистрацией окружающего; е) речь недоразвита и соответствует глубине олигофрении (ограниченный запас слов, плохая фразовая речь, в тяжелых случаях - не только не говорят, но и не понимают речь); ж) недостаточность психомоторики (затруднения в выполнении дифференцированных, точных движений, бедность мимики, лишние движения; з) эмоционально-волевая сфера (недоразвитие отнтогенетически молодых, высших эмоций-стремление познать окружающее, любознательность, эмоции малодифференцированы, отсутствуют тонкие оттенки), примитивные эмоциональные реакции относительно сохранны- даже имбецилы могут проявлять сочувствие, стыд.. Недоразвита способность подавлять влечения. Волевые побуждения снижены, это сочетается с импульсивностью поведения. Повышена внушаемость, может быть и негативизм. Инетрность, тугоподвижность, ригидность психики, сочетается с неустойчивостью. Критика и уровень приспособления определяются глубиной р-в. 3.Олигофрении сопутствуют физические аномалии. Систематика олигофрений по выраженности: 1.Идиотия - наиболее глубокая умственная отсталость с почти полным отсутствием речи и других психических ф-ций. Больныее нуждаются в надзоре, их «умственный возраст» на уровне ребенка до 3 лет. Не развиты локомоторные ф-ции (не умеют жевать, представленные самим себе они неподвижны или в постоянном бессмысленном возбуждении). Запас представлений - отсутствует, недоступны даже элементарные умственные операции. Память развита очень слабо, нередко не знают своих родных. Эмоции примитивны - часто аффект злобы с агрессией, аутоагрессией. Влечения повышены и извращены - поедают несъедобное, мастурбируют. 2.Имбецильность - выраженное психическое недоразвитие – «умственный возраст» 3 - 7 лет. Речь и другие психические функции развиты лучше - знают до 200-300 слов, употребляют несложные фразы. Приобретают навыки опрятности, самостоятельно едят. Некоторые овладевают простым счетом, знают отдельные буквы, имеют простые трудовые навыки. Эмоциональные р-ции относительно развиты - привязанность к близким, сочувствие.Внушаемость повышена, склонность к слепому подражанию (возможность асоциального поведения). 3.Дебильность - легкое психиченское недоразвитие. «Умственный возраст» - 8 - 12 лет. Способны обучаться в специальных условиях, овладевают трудовыми навыками. Речь может быть развита неплохо в связи с хорошей механической памятью. Преобладают конкретные ассоциации, отвлеченные понятия не связаны с содержанием, а являются словесным подражанием, заимствованием. Эмоции более дифференцированы, характерологические особенности разнообразнее, но - слабость самообладания, способности подавлять влечения, импульсивность поведения, повышенная внушаемость. Задержки развития, пограничные с олигофренией. Занимают промежуточное положение между дебильностью и интеллектуальной нормой (IQ = 70-80). Этиология - различна 1)конституционально-обусловленные, 2)под влиянием экзогенных факторов - вторичные задержки психического развития - органические и психогенно-микросоциальные, в т.ч. связанные эмоциональной депривацией («госпитализм», «приютские дети», сироты); с педагогической запущенностью, социальной депривацией (дети из малокультурных семей, дети «Маугли»); в связи с енсорной депривацией (слепые, глухие). По В.В.Ковалеву 4 группы: 1.дизонтогенетические формы, связанные с задержанным или искаженным психическим развитием; 2.энцефалопатические формы - при раннем органическом поражении; 3.связанные с дефектами анализаторов и органов чувств; 4.связанные с недостаточным воспитанием и дефицитом информации в детстве. Клинические признаки: 1.запаздывание развития основных психофизиологических функций (локомоторных, речи, навыков опрятности, самообслуживания и т.д.); 2.эмоциональная незрелость, примитивность интересов, слабость побуждений, самоконтроля; 3.неравномарность развития, парциальность поражения отдельных сторон психической деятельности; 4.времнный характер, свидетельствующий об отсутствии грубых структурных изменений в г.м. и о функциональном характере нарушений. |