Пішак_Медична біологія_2004. Лауреат и но белівсь ко ї прем І ї мечников І
 Скачать 14.51 Mb.
|
|
II і V пальці розташовані поверху і прикривають притиснуті до долоні III і IV пальці. Перший палець стопи короткий і широкий, синдактилія II і III пальців. Типова для трисомії 209 Розділ 1. Біологічні основи життєдіяльності людини 18 форма стопи у вигляді "гойдалки". Характерна загальна м'язова гіпотонія. У хлопчиків часто зустрічається крипторхізм, гіпосподія, гіпертрофія клітора у дівчаток. Інтелектуальний дефект відповідає олігофренії на стадії ідіотії або глибокої імбецильності, і тільки в поодиноких випадках мозаїчного варіанту хромосо- ми 18 розумова відсталість слабше виявлена. Часто у таких хворих розвивається судомний синдром. Дерматогліфічна картина при синдромі Едвард са має декілька відмінних ознак: велика частота дуг на подушечках пальців рук (приблизно в 10 разів вища, ніж у популяції), часто відсутня дистальна зги- нальна складка на пальцях, у третини хворих вияв- ляється поперечна долонна борозна, кількість гребінців збільшена, осьовий трирадіус зазвичай розташований дистально. На аутопсії при синдромі Едвардса знаходять велику кількість вад розвитку майже всіх органів і систем. З різною частотою зустрічаються аномалії ЦНС: недорозвинутість мозолистого тіла, мозочка, атрофія мозкових звивин. Майже 95 % пацієнтів з синдромом Едвардса мають вади серця та великих судин, найчастіше зустрічається дефект між шлуночкової перегородки і незарощення артеріаль- ної протоки. Близько половини всіх випадків трисомії 18 супроводжуються уродженими аномаліями орга- нів травлення: порушення розміщення кишківника, дивертикул Меккеля, різке звуження стравоходу або анального отвору. З такою ж частотою зустріча- ються вади розвитку сечостатевої системи сег ментована або підковоподібна нирка, подвоєння се- човодів, недорозвинутість яєчників. Під час цитогенетичного обстеження у 80 % ви- падків виявляють трисомію 18, а в 10 % хворих мозаїцизм. Описано випадки транслокаційного варі- анту, подвійної анеуплоїдії типу 48, XXY+18 за уча- стю трисомного за хромосомою 18 клону. Прогноз для життя несприятливий, середня три- валість життя хлопчиків 2 3 міс, дівчаток 1 0 міс. Помирають 30 % хворих впродовж першого місяця життя, до року доживають лише 10 % хворих. При мо- заїчних варіантах прогноз для життя дещо кращий. Синдром "котячого крику" (р) Частота даної патології серед новонароджених складає 1:50000. Співвідношення статей уражених новонароджених 1:1.6, тобто переважають дівчатка. Основними фенотипними ознаками синдрому є низька маса тіла при народженні (близько 2600 г. мікроцефалія, кругле, "місяцеподібне" обличчя наперших роках життя і вузьке обличчя у старшому віці, антимонголоїдний розтин очей, епікант, косо- окість, катаракта, осередки депігментації сітківки, атрофія зорових нервів, сплюснута спинка носа, ви- соке піднебіння, у частини хворих з щілиною. Вушні раковини деформовані і розташовані нижче звичай- ного, іноді з преаурикулярною западиною (рис. 1.139). Часто відзначаються дефекти кістково м'язової си- стеми: синдактилія пальців ніг, косолапість, м'язо- ва гіпотонія, розходження м'язів живота, пупкові та пахвинні грижі. Характерним симптомом є своєрідний крик під час народження, що нагадує лемент кішки. Він при- сутній у дітей першого року життя і пов'язаний як з порушенням роботи ЦНС, так і зі змінами гортані (зменшення надгортанника, звуження гортані, набряк слизової оболонки). При синдромі р" зазвичай присутня глибока ро- зумова відсталість (імбецильність та ідіотія), недо Рис. 1.139 Синдром "котячого крику. 210 1.3. Онтогенетичний рівень організації життя розвиток мови, виражена затримка фізичного і моторного розвитку, парези кінцівок. Дерматогліфічна картина специфічних ознак не має, хоча відзначається ряд змін: поперечна долон- на складка, дистальне розташування трирадіуса. При патологоанатомічних дослідженнях виявля- ють дифузну атрофію мозку, мозочка, гідроцефалію, рідше вади серця, нирок, легень, дисплазію тимуса. Моногамія за довгим плечем і часткові трисомії хромосоми 5 мають менш чіткі симптомокомплекси. Інтелектуальний дефект виражений більше при частковій моногамії за довгим плечем, ніж при ча- сткових трисоміях. Прогноз відносно життя при часткових трисомі ях та моносоміях хромосоми 5 залежить від вира женості симптомів, більшість хворих доживають до підліткового віку. Синдром Клайнфельтера Описаний Н. F. Klinefelter et al. Ця хромосомна патологія зустрічається досить часто вона вияв- ляється в середньому 1:850 новонароджених чоло вічої статі і в 1 2,8 % хворих на олігофренію, частіше при неглибокому інтелектуальному зниженні. Серед чоловіків, які страждають на безпліддя, більше 10 % мають додаткову Х хромосому Середній вік батьків при народженні дитини з хворобою Клайнфельтера підвищений: він дорівнює 35,5 років у батька. Зовнішній вигляд немовлят із синдромом звичай- ний. Зміни, як правило, починають клінічно виявля- тися в препубертатному і пубертатному віці. Дорослі чоловіки мають високий зріст, євнухо зидну статуру (довгі ноги, високу талію, відносно широкий таз, відкладання жиру за жіночим типом, схильність до ожиріння, гінекомастію (рис. 1.140). Як специфічний для захворювання симптом, який не зустрічається при інших формах гіпогонадизму, зідзначають відносно короткі руки, їх розмах не більше ніж на 2 3 см перевищує зріст, у той час як при інших варіантах недостатності гормональної ак- тивності статевих залоз це розходження складає не менше 4 см. Даний симптом виявляється ще в до пубертатному періоді. Пахвове оволосіння вираже- но недостатньо, на лобку оволосіння за жіночим типом, рослинність на обличчі незначна або відсутня. У хворих часто зустрічаються різні диспластичні ознаки: сплюснута потилиця, гіпертелоризм, епікант, виступаючі надбрівні дуги, високе піднебіння, не- правильний ріст зубів, при- рослі мочки, клинодактилія мізинців кистей. Мускулатура розвинута слабко, плечі вузькі, грудна клітка сплюснута. Статевий член нормальних розмірів або зменшений, яєчка значно зменшені, щільність їх під- вищена, безболісні. Серед дерматогліфічних ознак нерідко зустрічають- ся поперечна складка, дис- тальне розміщення трираді- уса, збільшення частоти дуг на пальцях. Розумова відсталість від- мічається у 25 50 % хво- рих. Інтелектуальна недо- статність виражена нечітко, переважно це гранична ро- зумова відсталість і дебіль- ність різної тяжкості. Хво- рим властиві астенічні прояви і риси психічного інфан- тилізму: нестійкість уваги, підвищена втомлюваність, зниження працездат- ності, підвищена сугестивність та ін. Для синдрому Клайнфельтера характерна певна дисоціація між недорозвиненням інтелекту і незрілістю емо- ційно вольової сфери. Дослідження сперми виявляє зрілі форми сперма- тозоїдів тільки в дуже рідких випадках. Як правило, виявляється оліго або азооспермія. У пунктаті яєчка Знаходять гіперплазію клітин Лейдига, гіалшзацію сім'я- них канатиків. Рівень фолітропіну значно підвищений. Каріотипічна картина різноманітна: у більшості випадків виявляється класичний каріотип 47XXY; зустрічаються і каріотипи 48XXXY; 49XXXXY, а також різні форми мозаїцизму: 47XXY/46XY; 47XXY/46XX; 47XXY/46XY/46XX. При трьох зайвих Х хромосомах (49XXXXY) симптомокомплекс настільки відрізняється від кла- сичного синдрому Клайнфельтера, що деякі клініци- сти виділяють йогов окремий синдром тетрасо мію X. При цьому синдромі відзначається низька маса тіла при народженні (в середньому 2600 г. Для Рис. 1.140 Синдром Клайнфельтера. 211 Розділ 1. Біологічні основи життєдіяльності людини зовнішнього вигляду характерне овальне обличчя, гіпертелоризм, косий розріз очей, епікант, косоокість, спинка носа трохи сплюснута, вдавлена, а кінчик носа піднятий. Рот великий, чітко окреслений, іноді набли- жається до трикутної форми. Вушні раковини великі, недорозвинені, розташовані нижче звичайного. Шия коротка, широка. З боку кістково м'язової системи виявляються знижена рухомість у ліктьових сугло- бах, викривлення шийки стегна. Різко виражений гіпо гонадизм, при біопсії знаходять ті ж зміни, що й у хворих з каріотипом 47XXY. Розумова відсталість при тетрасомії XY зустрічається у всіх випадках і відповідає глибокій дебільності або імбецильності. Лікування синдрому Клайнфельтера головним чином гормональне. Його краще розпочинати з ΙΟ- Ι 2 років, терапія препаратами чоловічих статевих гормонів поліпшує фізичний стан. Призначають 1 % чи 5 % розчин тестостерону пропіонату. Виражену гінекомастію лікують хірургічним шляхом. При не- глибокому зниженні інтелекту застосовують психо стимулятори і нейрометаболічні препарати. Для стимуляції росту волосся на обличчі викори- стовують розтирання і мазі, які містять андрогени. Якщо каріотип батьків нормальний, ризик повторного народження дитини з синдромом Клайнфель- тера не перевищує 1 %. Хвороба Шерешевського Тернера У 1925 p. M. А. Шерешевський описав 20 літню дівчину низького зросту з крилоподібною складкою на шиї, відсутністю вторинних статевих ознак і аме- нореєю. У 1938 р. X. X. Тернер виділив нозологічну одиницю, P. E. Polani et al. (1956) дали правильне пояснення цієї патології відсутність у каріотипі таких людей Х хромосоми. Це підтвердили СЕ, які виявили у хворих з цим симптомо комплексом каріотип 45X0. Серед новонароджених дівчаток синдром Ше- решевського Тернера зустрічається з частотою 1:3000, а серед дівчаток, що страждають на оліго- френію, 1:1500. Фенотипні ознаки синдрому Шерешевського Тернера можуть виявлятися вже з перших днів жит- тя. Діти народжуються з маленькою масою тіла (2500 2900 г, довжина тіла також нижче середніх цифр (45 47,5 см, з надлишком шкіри на задньо бічних поверхнях шиї, лімфатичним набряком кистей і стоп. Набряк незапальний, досить щільний і зникає на другому році життя, іноді залишається пастозність на дорсальній поверхні пальців. Над лишок шкіри може зумовити шкірну складку або тільки в'ялість шкіри, пізніше формується "крило подібна складка. У підлітковому віці дуже часто зустрічається низький зріст (150 153 см, чоловічий тип статура Коротка і широка шия з крилоподібними складками, низький ріст волосся на потилиці, антимонголоїд ний розріз очей, епікант, низько розташовані вушні раковини і деяка гіпомімія дали підставу МА. Ше решевському говорити про "обличчя старого" при цьому синдромі (рис. 1.141). Досить часто зустрі чаються косоокість, птоз та інша очна патологія Рис. 1.141 Синдром Шерешевського Тернера. 212 1.3. Онтогенетичний рівень організації життя Відзначають мікроретрогнатію, неправильне розта- шування зубів, високе піднебіння. Кісткові зміни різноманітні: грудна клітка широка, "щитоподібна", верхній діаметр більший нижнього: може виявлятися гіпоплазія І шийного хребця або зрощення І і II шийних хребців, кисті широкі, IV і V пальці вкорочені (брахіметакарпія), ліктьові і колінні суглоби часто деформовані, вкорочені III і IV пальці стоп, часто зустрічається синдактилія на стопі, нігті деформовані. На шкірі обличчя, тулуба, кінцівок нерідко видні різної величини пігментні плями. Зовнішні статеві органи недорозвинені, відсутні збо слабко розвинуті грудні залози, ареоли сосків майже не пігментовані, втягнуті, широко розстав лені соски, оволосіння на лобку не виражено, май же завжди відсутні менструації. Типове недорозвинення внутрішніх статевих органів: піхва довга і вузька, матка гіпопластична, шийка матки вкорочена або подвоєна, на місці яєч- ників фіброзні тяжі з ділянками яєчникової ткани ни. Внаслідок недорозвинення яєчників відмічаєть ся естрогенна недостатність. Лобкове і підпахвове оволосіння розвивається пізно. Вади серця діагностують майже у чверті хво- рих, найчастіше це стеноз легеневої артерії, неза рощення міжшлуночкової перегородки, артеріальної протоки. Рідше можна знайти патологію нирок. При дерматогліфічному обстеженні знаходять детальне розташування осьового трирадіуса, попе речну долонну складку, збільшення частоти візерунків у ділянці гіпотенару, високий гребеневий рахунок. Інтелектуальний розвиток хворих із синдромом Ш ерешевського Тернера в більшості випадків нор- мальний або близький до норми, але розумова відсталість зустрічається значно частіше, ніж у по- пуляції, досягаючи в окремих випадках олігофренії в ступені імбецильності. Хворим властиві деякі риси недорозвинення емоційно вольової сфери, вони ве- редливі, вперті й у той же час легко піддаються впливу, часто ейфоричні. Гонади мають підвищений ризик пухлинного пе реродження. При цій аномалії в ядрах клітин слизової оболон- ки рота виявляється статевого хроматину, хоча в 20 % хворих зустрічається хроматинпозитивний варіант синдрому. Це пояснюється мозаїцизмом. Виявляються різні мозаїчні варіанти: 45Х0/46ХХ; 45Х0/47ХХХ; 45Х0/46ХХ/47ХХХ, атакож складніші випадки мозаїцизму, в тому числі й з чоловічим ка- ріотипом. Крім "регулярної" моносомії, яка зустрі- чається в 55 60 % всіх випадків, і мозаїцизму, ви- являють делецію короткого або довгого плеча X хромосоми, транслокацію та ін. При гормональному обстеженні виявляється зниження рівня естрогенів у крові і сечі у 5 разів, прогестинів у 2 3 рази при одночасному підви- щенні лютропіну в середньому в 10 разів і фолітро піну у 20 разів. Хворим показана візуалізація внутрішніх статевих органів за допомогою ультразвукового дослідження. Лікування спрямоване на збільшення довжини тіла і розвиток вторинних статевих ознак. Для цьо- го призначають анаболічні стероїди у віці до 16 років, а після 16 років проводиться тривала курсова тера- пія естрогенами. Гормональне лікування поліпшує і психічний стан хворих. У 17 років при досягненні близького до паспортного кісткового віку показаний перехід на циклічну гормональну терапію. У зв'язку з підвищеним ризиком пухлинного пе- реродження рудиментарних гонад хворі повинні зна- ходитися на диспансерному обліку з щорічним УЗД матки і статевих залоз. Прогноз для життя сприятливий. Потомства хворі не мають, хоча опубліковані поодинокі спо- стереження за жінками з каріологічно підтвердже- ним синдромом Шерешевського Тернера, які народили здорових дітей. Повторний ризик народження хворої дитини в ро- дині при нормальному каріотипі в батьків не переви- щує 1 %. У казуїстичних випадках вагітності у хво- рих із зазначеним синдромом ризик народження ди- тини з хромосомною патологією складає 10 %, що визначає необхідність пренатальної діагностики. Трисомія X Вперше описана P. A. Jacobs et al. (1959). Фенотип жіночий. Хворі з трисомією X народжуються, як правило, у літніх батьків. Серед немовлят дівча- ток дана аномалія зустрічається з частотою 1:1000— 1:1200. Жінок, які мають каріотип 47ХХХ, значно більше серед пацієнток психіатричних лікарень. Більше 1 % дівчат, що страждають на знижений інте- лект, мають цю хромосомну патологію. Фенотипні прояви трисомії X різноманітні рис. 1.142). Найбільш часто зустрічаються ста- тура за чоловічим типом, зміна форми і розташування 213 Розділ 1. Біологічні основи життєдіяльності людини Рис. 1.142 Полісомія X у жінок (синдром "супержінки"). вушних раковин, укорочення і викривлення V пальців, зміна форми черепа, гіпертелоризм, епікант, сплюсну- те перенісся, високе піднебіння, неправильний ріст зубів. Досить часті різні аномалії внутрішніх органів, порушення діяльності залоз внутрішньої секреції. При дерматогліфічному обстеженні частіше, ніж у нормі, знаходять поперечну долонну борозну, збільшення частоти дуг і зниження загального гре- беневого рахунку. Інтелектуальне зниження від граничної розумової відсталості до різного ступеня олігофренії відзначаєть- ся у 2/3 хворих. Половина дітей з розумовою відста- лістю мають виражені мовні порушення. Більшість дівчаток відрізняється старанністю, слухняністю. При тетрасомії X набагато частіше зустрічаєть- ся глибока розумова відсталість. Серед жінок з полі сомією X збільшена частота психічних захворювань. Лише в деяких жінок із трисомією X відзначаєть- ся порушення репродуктивної функції (вторинна аменорея, дисменорея, рання менопауза та ін.) Аномалії розвитку зовнішніх статевих органів (оз- наки дисембріогенезу) виявляються лише при ре- тельному обстеженні, виражені вони незначно. Дослідження каріотипу виявляє збільшене в по- рівнянні з нормою число Х хромосом. Зустрічають- ся численні мозаїчні форми аномалій 47ХХХ; 48ХХХХ; 47ХХХ/46ХХ; 47ХХХ/48ХХХХ та ін. Лікування полісомії за статевими хромосомами у жінок зводиться до симптоматичної терапії ВИЯВ лених розладів і гормональної терапії при статево- му інфантилізмі. Прогноз для життя при трисомії X сприятливий, при полісомії X залежить від виразності природже- них каліцтв. Полісомія за Y хромосомою Вперше описали A. A. Sandberg et al. (1961). Частота аномалії в новонароджених хлопчиків скла- дає 1:840 і зростає до 10 % у популяції високорослих чоловіків (вище 200 см. Фенотипні прояви анеуплоїдії поліморфні, але є клінічні симптоми, що дозволяють запідозрити цю хромосомну патологію. Більшість авторів відзнача- ють прискорення росту в дитячому віці. ДОВЖИНА тіла дорослих чоловіків також збільшена і складає в середньому 186 см (рис. 1.143). Пацієнти часто мають євнухоподібну статуру: високу талію, довгі ноги, відносно широкий таз, відкладання жиру за жіночим типом. Нерідкі різні аномалії: мікроцефаль ний череп, грубі риси обличчя, виступаючі надбрівні дуги і перенісся, збільшена нижня щелепа. Часто виявляють високе піднебіння, неправильний ріст великих зубів з дефектами зубної емалі, великі вушні раковини з прирослою мочкою. Нерідко у хворих описують порушення статевої сфери (гіпогонадизм, оволосіння за жіночим типом, безплідність, крип- торхізм), але в більшості випадків статева функція не страждає і вони мають здорових дітей. Неврологічні зміни у вигляді легкого інтенційно го тремору, м'язової слабкості і порушення "тонкої" 214 1.3. Онтогенетичний рівень організації життя Рис. 1.143 Полісемія Υ (синдром "суперчоловіка"). мікроделеція спостерігається в 15 й хромосомі (ділянка 11 12 q). Лише молекулярно цитогенетич ними методами встановлена дійсна природа синд- ромів. Ділянка q 11 q 12 в 15 й хромосомі володіє настільки вираженим ефектом імпринтингу, що син- дроми можуть бути викликані однобатьківськими дисоміями. Дисомія за материнськими хромосомами викликає синдром Прадера Віллі, як і деле ція тої ж ділянки в батьківській хромосомі при різнобатьківській дисомії. Зовсім протилежною є си- туація при синдромі Ангельмана. 215 |