Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов (1. Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов

• Название: Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов
• Дата: 28.06.2022
• Размер: 0.55 Mb.
• Имя файла: Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов (1.doc
• Тип: Глава; #618475
• страница: 3 из 5

Пломбирование. Правильное пломбирование полостей II класса считается одной из наиболее сложных задач: именно при восстановлении контактных поверхностей зубов возни­кает наибольшее количество затруднений. Это связано с тем, что в норме боковые поверхности интактных зубов плотно прилегают друг к другу, образуя так называемый контакт­ный пункт. Для правильного моделирования контактной поверхности зуба необходимо обратить внимание на следую­щие элементы:

1) отверстие треугольной формы между зубами в придесневой области, которое в норме заполнено десневым сосочком;

2) собственно контактный пункт, локализующийся в области экватора;

3) контактный скат краевого гребня зуба.

Наиболее распространенные ошибки, возникающие при пломбировании полостей II класса, включают:

• отсутствие плотного контакта между пломбой и сосед­ним зубом, что приводит к постоянному застреванию пищи в межзубном промежутке и травмированию меж­зубного сосочка;

• формирование контактного пункта в области краевого гребня зуба, а не на уровне экватора, что приводит к сколам пломбировочного материала;

• избыточное введение материала в область десневой стенки полости — создание «нависающего края», что служит причиной постоянной травмы межзубного сосочка и развития кармана в отдаленные сроки;

• отсутствие хорошей адаптации материала к дес­невой стенке, что приводит к развитию вторичного кариеса.

Пломбирование контактных полостей невозможно без использования различных матричных систем, матриц, меж­зубных клиньев и др. (рис. 7.14). Применение матрицы во время пломбирования:

• способствует удержанию материала в полости во вре­мя его конденсации;

• улучшает адаптацию материала в области десневой стенки;

• обеспечивает создание правильного контура контакт­ной поверхности;

• в ряде случаев, если матрица плотно затянута вокруг шейки зуба матрицедер-жателем, предохраняет полость от попадания крови и десневой жидкости.

Р ис. 7.14. Матричные системы: а — секционная матричная система «ЗМ» наложена, б — матрицедержатель, различные матрицы, межзубные клинья.

Матрицы могут иметь различный дизайн. Матрица со спе­циальным ушком применяется в случаях, если десневая стен­ка полости расположена ниже уровня десны. В некоторых случаях, при обширных разрушениях коронковой части зуба, приходится использовать матрицедержатель. Для правиль­ного восстановления контактного пункта необходимы меж­зубные клинья различных размеров. Они плотно прижима­ют матричную ленту к тканям зуба, обеспечивая фиксацию матрицы и предотвращая образование нависающего края материала в межзубном промежутке.

Клинья бывают пластиковыми и деревянными. С помощью деревянных клиньев можно проводить «предварительное рас­клинивание». Клин вводят между межзубным сосочком и матрицей, обеспечивая плотное прилегание матрицы к зубу: треугольное сечение клина должно соответствовать форме и размеру межзубного сосочка. Намокая, клин разбухает и слегка раздвигает зубы.

При пломбировании полостей II класса, даже в девитальных зубах, необходимо проводить обезболивание, так как наложение матрицедержателя или введение клина болез­ненны для пациента.

П равильно сформированная контактная поверхность зуба ни в коем случае не может быть плоской — она имеет фор­му, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше — как в интактных зубах. Распространенной ошибкой являет­ся моделирование контактного пункта на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из ко­торого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.
Рис. 7.15. Формирование контактного ската краевого гребня зуба с применением абразивного диска «ЗМ».
Формирование контактного ската краевого гребня осуще­ствляется с помощью штрипсов или дисков «SofLex» (рис. 7.15). Наличие ската краевого гребня предотв­ращает сколы материала в этой области и застревание пищи.

При пломбировании полостей II класса традиционно при­меняют композитные материалы класса гибридов, пакуемые композиты и амальгаму. В связи с повышенными эстетичес­кими требованиями амальгаму используют в основном при пломбировании моляров.

Гибридные композитные материалы обеспечивают хоро­ший эстетический и функциональный эффект при пломбиро­вании полостей II класса, однако если разрушение контактной поверхности зуба значительно и необходим особенно плотный контакт материала и матрицы, следует использовать постериориты из-за их пакуемой консистенции. Первым слоем при работе с постериоритами следует наносить текучие мате­риалы (особенно в придесневой области) для обеспечения адаптации материала к тканям зуба.

Применение ормокеров и упроченных компомеров также обеспечивает хороший эффект пломбирования; упроченные стеклоиономерные цементы используют при пломбирова­нии очень мелких полостей.

Качество пломбирования полостей П класса проверяют с помощью флосса. Тестом для оценки качества восстанов­ления контактной поверхности зуба служит затрудненное введение флосса в межзубный промежуток, свободное сколь­жение по поверхностям зуба и пломбы и выведение его с характерным щелчком. Если флосс застревает в межзубном промежутке или надрывается, то это указывает на наличие дефекта или нависающего края пломбы, которые необходи­мо выявить и устранить.

7.2.3. Препарирование и пломбирование полостей III класса

К полостям III класса относятся поражения, локализую­щиеся на контактных поверхностях резцов и клыков, без нарушения целостности угла коронковой части зуба (рис. 7.16).
Рис. 7.16. Кариозные полости III класса 21 и 22 зубов.
Диагностика. При наличии поражений III класса пациен­ты жалуются на застревание флосса и пищи в межзубном промежутке, на появление темного или белого просвечи­вающего пятна. Болевые ощущения зависят от глубины кариозной полости.

Полости III класса располагаются, как правило, на смеж­ных контактных поверхностях, поэтому при обнаружении такой полости на одном зубе необходимо тщательно осмот­реть смежную контактную поверхность.

Препарирование. При препарировании полостей III класса важное значение имеет доступ — прямой, язычный или ве­стибулярный. Прямой доступ возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности.

Предпочтителен язычный доступ, так как он позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий эстетический уровень восстановления зуба.

Этапы препарирования полости III класса.

1. Шаровидным бором проходят через эмаль к месту поражения, располагая его перпендикулярно поверх­ности эмали зуба.

2. Контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом

или бором, предварительно защитив рядом стоящий интактный зуб металлической матрицей.

3. Проводят удаление размягченного дентина.

4. Формируют, при необходимости, ретенционные пункты и дополнительную площадку на язычной по­верхности, максимально сохраняя ткани контактной поверхности зуба.

5 . Удаляют эмаль, лишенную подлежащего дентина и обрабатывают края финишными борами; возможно сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежа­щего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.
Рис. 7.17. Правильно сформированная полость III класса (схема): а — вид со стороны апроксимальной поверхности; б — углы и стенки полости III класса; 1 — вестибулярная стенка; 2 — десневая стенка, 3 — язычная стенка; 4 — аксиальная стенка (дно полости); 5 — аксиально-вестибулярно-язычный угол; 6 — аксиально-вестибулярно-десневой угол; 7 — аксиально-язычно-десневой угол.
Правильно сформированная полость III класса (рис. 7.17) имеет 3 стенки (язычную, вестибулярную, десневую), 6 линейных углов (язычно-десневой, резцовый, вестибулярно-десневой, аксиально-десневой, аксиально-язычный, аксиально-вестибулярный), 3 точечных угла (аксиально-язычно-десневой, аксиально-резцовый, аксиально-вестибулярно-десневой). Ретенционные пункты формируют в точечных углах, а ретенционную борозду, как правило, — только в аксиально-десневом углу.

Пломбирование. При пломбировании полостей III класса необходимо стремиться к правильному восстановлению контактного пункта, что возможно только при использо­вании контурных матриц, изогнутых по плоскости, и меж­зубных клиньев.

Выбирая материал для пломбирования полостей III клас­са, следует учитывать: расположение зуба и его «участие» в улыбке, размеры и локализацию кариозной полости, эстетические требования пациента и его экономические возможности.

Для пломбирования полостей III класса можно использовать композиты, компомеры, стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы и амальгаму.

К омпозитные материалы (класса макрофилов, микрофилов и гибридов, низкомодульные материалы), компомеры и ормокеры позволяют обеспечить наиболее эстетичный ре­зультат; стеклоиономерные цементы следует применять или в случаях, когда невозможно протравливание тканей зуба, или по экономическим соображениям.
Рис. 7.18. Кариозные полости IV класса 11, 21 и 22 зубов.
Амальгама может быть использована при пломбировании небольших полостей III класса клыков, препарированных с использованием язычного доступа.

7.2.4. Препарирование и пломбирование полостей IV класса

К IV классу относятся полости, расположенные на кон­тактных поверхностях резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края (рис. 7.18).

Диагностика. Не вызывает затруднений, так как для дефектов IV класса характерно отсутствие значительной час­ти зуба. Жалобы пациента связаны с причиной дефекта. При травме, если скол произошел на уровне дентина, боль возникает в ответ на химические, температурные и механи­ческие раздражители, при наличии кариеса выраженность болевых ощущений зависит от глубины кариозного процесса.

П репарирование. При работе с полостями IV класса, независимо от их происхождения, важно не только восста­новить форму зуба, но и имитировать цветовую гамму и прозрачность зуба.
Рис. 7.19. Правильно сформированная полость IV класса (схема): а — вид с вестибулярной стороны; б — вид с язычной стороны — сформирована дополнительная площадка.
Этапы препарирования полости IV класса.

1. Очищают поверхность зуба от налета и проводят обез­боливание.

2. Определяют цвет зуба с использованием шкалы Вита или цветного шаблона для данного материала.

3. После наложения коффердама препарируют полость.

4. При глубокой полости накладывают лечебную и/или изолирующую прокладку.

5. Протравливают ткани зуба и наносят адгезивную систему.

6. Восстанавливают контуры дентина опаком подходящей расцветки.

7. Восстанавливают язычную поверхность.

8. Восстанавливают вестибулярную поверхность.

9. Удаляют матрицу, нити и коффердам.

11. Производят финишную обработку поверхности композита.

12. Проверяют окклюзию и наносят герметик поверхности.

В процессе препарирования рекомендуется формирова­ние ретенционной и резистентной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.

Особенностями препарирования полости IV класса являются:

• широкий фальц или препарирование вестибулярной поверхности под винир для достижения лучшей эстетики (рис. 7.19, а);

• формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной поверхности (рис. 7.19, б);

• щадящее препарирование тканей зуба при формиро­вании десневой стенки полости в случае распростра­нения кариозного процесса ниже уровня десны;

• максимально щадящее препарирование дентина при травматическом происхождении дефекта.



Рис. 7.20. Простейшая цветовая конструкция зуба (схема): а — цветовые зоны зуба: 1 — оттенок шейки; 2 — оттенок тела зуба; 3 — оттенок края резца; б — соотношение опако-вых и прозрачных оттенков: 1 — имитация контуров дентина опаковым композитом; 2 — имитация эмали прозрачными оттеками композита.
Пломбирование. Учитывая повышенные эстетические требо­вания к пломбированию полостей IV класса, необходимо подробнее остановится на определении цвета пломбировочно­го материала. Врач должен выбрать несколько оттенков опака (непрозрачного композита) — для пришеечной и контактных частей пломбы, для режущего края, комбинация которых даст необходимый цветовой эффект (рис. 7.20). Определять цвет следует при дневном освещении или при свете светильника поля. Лампу стоматологической установки, если она дает жел­товатый свет, необходимо выключать. Зуб перед определени­ем цвета следует очистить от налета и удалить измененные в цвете ткани и остатки старых пломб. Нельзя определять цвет, если ткани зуба пересушены — они всегда светлее. Выбирая оттенок, необходимо помнить, что важную роль играет отте­нок тканей, на которые накладывается композит.

Пломбирование полостей IV класса рекомендуется осу­ществлять в такой последовательности:

• восстановление контуров дентина из опака, композит­ного материала или стеклоиономера;

• формирование язычной поверхности с помощью цел­лулоидной матрицы и межзубного клина;

• формирование вестибулярной части пломбы, начиная с пришеечной области.

Необходимым условием успеха является правильное фор­мирование контактного пункта: в норме он должен начи­наться там, где заканчивается межзубный сосочек. Если сформировать его ближе к десневому краю, то композит будет давить на межзубный сосочек, причиняя боль и вызывая его воспаление. При расположении контактного пункта только в области режущих краев пациенты обычно жалуются на разбрызгивание слюны при разговоре.

Построение режущего края из композитных материалов всегда происходит в два этапа:

• формирование язычного фрагмента режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ра­нее наложенный композит с вестибулярной стороны;

• формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный фрагмент.

Высокая нагрузка на угол коронковой части зуба и повы­шенные эстетические требования определяют выбор плом­бировочных материалов — композитов класса гибридов. Допускается комбинирование: язычный фрагмент реставра­ции и режущий край — из гибридного композита, а вести­булярный фрагмент — из композита класса микрофилов, обладающих отличной полируемостью и длительным сохра­нением блеска. Применение компомеров и ормокеров также вполне допустимо, так как им присущи все необходимые свойства, однако их полируемость и способность сохранять блеск проигрывают композитам класса микрофилов.

Качество пломбы в отдаленные сроки во многом зависит от правильной финишной обработки: только полирование поверхности композита до «сухого блеска», сравнимого с блес­ком естественной эмали, предотвратит окрашивание плом­бы пищевыми пигментами (а у женщин — губной помадой). Для получения «сухого блеска» необходимо соблюдать все этапы окончательной обработки композитной пломбы. При­менение герметика поверхности улучшает цветостабильность композита в условиях полости рта.

7.2.5. Препарирование и пломбирование полостей V класса

С огласно классификации Блэка, к полостям V класса относятся поражения твердых тканей зуба, локализую­щиеся в придесневой трети как с вестибулярной, так и с язычной сторон (рис. 7.21).
Рис. 7.21. Кариозная полость V класса 36 зуба.
По классификации кариеса ВОЗ 9-го пересмотра в при­шеечной области может быть диагностирован кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента.

Одной из причин развития кариеса в пришеечной облас­ти, как правило, становится пренебрежение правилами ги­гиенического ухода за полостью рта. Рост зубной бляшки приводит к возникновению повышенной чувствительности, что затрудняет, в свою очередь, правильную чистку зубов — возникает так называемый «порочный круг».

В пришеечной области развиваются некариозные дефек­ты — эрозия эмали, клиновидный дефект, также относимые к V классу по классификации Блэка.

Диагностика. Диагноз влияет на объем препарирования, выбор формы полости и пломбировочного материала. По пока­заниям может быть назначена реминерализующая терапия.

После определения локализации, размеров поражения и доступа при препарировании важно выявить, распростра­нился ли процесс под десну и есть ли необходимость кор­рекции слизистой оболочки десневого края. Если полость выполнена грануляционной тканью, то ее необходимо уда­лить, а полость временно запломбировать цементом или масляным дентином до заживления тканей десневого края.
Р ис. 7.22. Правильно сформированная полость V класса (схема): а — схематичное изображение полости;

б — углы и стенки полости V класса: 1 — мезиальная стенка; 2 — десневая стенка; 3 — аксиальная стенка (дно полости); 4 — дистальная стенка; 5 — резцовая стенка; 6 — мезиально-аксиально-десневой угол;

7 — мезиально-аксиально-резцовый угол; 8 — дистально-аксиально-резцовый угол; 9 — дистально-аксиально-десневой угол.
Подготовка к препарированию предусматривает ряд манипуляций.

1. В первую очередь проводят обезболивание. Для зубов с 18 до 28 и с 35 по 45 предусматривается инфильтрационная анестезия, а для 48—46 и 36—38 зубов — проводниковая анестезия.

2. Удаляют мягкий налет с применением циркулярных щеток, резиновых чашечек, абразивных паст; можно исполь­зовать аппарат для удаления налета «Air-Flow» («EMS»).

3. Определяют цвет зуба и наносят кариес-маркер для выявления зоны деминерализации эмали и ее размера.