Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов (1. Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
Изолирующие прокладки. Цель изолирующей прокладки — защита дентина от возможного воздействия со стороны протравливающего геля или композита; соединение дентина с композитом при отсутствии праймера. Изолирующие прокладки накладывают до эмалево-дентинной границы. В настоящее время изолирующие прокладки применяют не столь широко, как раньше, благодаря созданию новых адгезивных систем. Изолирующие прокладки необходимы при работе с теми материалами, в набор которых не входит дентинный герметик — праймер. Для надежной герметизации дентинных трубочек в качестве прокладок следует применять стекло-иономерные цементы, обладающие способностью образовывать прочную связь с дентином, цементом и композитом. Прокладочные стеклоиономеры по механизму отверждения делятся на светоотверждаемые и самотвердеющие. 7.3.6. Протравливание тканей зуба Протравливание — это нанесение кислоты для улучшения адгезии. Цель протравливания заключается в: • создании в эмали пространств, обеспечивающих микроретенцию композитных материалов к зубу; • удалении «смазанного» слоя дентина; • раскрытии дентинных трубочек и растворении неорганических веществ межколлагеновых пространств. Адгезия композита к правильно протравленной эмали составляет в среднем 20 МПа. Этого вполне достаточно для фиксации пломб, прямых и непрямых реставраций, бреке-тов, фиссурных герметиков. Время воздействия кислоты на эмаль имеет крайне важное значение для правильного протравливания. В течение многих лет протравливание эмали кислотой осуществлялось в течение 60 с. Однако исследования на сканирующем электронном микроскопе показали, что снижение этого периода до 15 с у взрослых приводит к образованию такой же пористой поверхности, как и при более продолжительном. В настоящее время протравливание в течение 60 с рекомендуется применять при лечении временных зубов у детей и постоянных зубов у подростков, когда созревание эмали не завершено. Необходимость протравливания дентина связана с наличием «смазанного» слоя, который образуется на поверхности дентина при препарировании тканей зуба и состоит из частиц гидроксиапатитов, отростков одонтобластов, коллагеновых волокон и микробных клеток. При протравливании дентина кислотный гель воздействует на «смазанный» слой, растворяя его и обеспечивая проникновение адгезивной системы в глубь дентина с образованием гибридной зоны. Это зона формируется при проникновении адгезивной системы в дентинные трубочки и межколлагеновые пространства. Техника тотального протравливания предусматривает одномоментное нанесение кислотного геля на эмаль и дентин. Кислоту в виде геля наносят шприцем на ткань зуба, начиная с эмали. Отсчет времени ведут после окончания наложения кислоты на эмаль. Основное требование: эмаль протравливают не менее 15 с, Дентин — не более 15 с. Удаляют кислоту струей воды в течение 20 — 30 с, а затем 10 с высушивают полость пылесосом или ватным тампончиком. При таком режиме эмаль бывает полностью высушена, а дентин не пересушен. Качество проведенного протравливания тканей зуба определяют с помощью ряда критериев. 1. Окрашенный травильный гель полностью смыт водой. 2. После высушивания поверхность эмали становится меловидной. 3. Дентин блестит (не пересушен). 7.3.7. Нанесение адгезивной системы Цель введения адгезивной системы — создание гибридной зоны. В настоящее время широко распространены как двухкомпонентные, так и однокомпонентные адгезивные системы. Все они позволяют добиться надежного соединения композитного материала с дентином, а основные их различия относятся к методике применения. Двухкомпонентные адгезивные системы. Их использование включает 3 этапа. 1. Протравливают (кондиционируют) ткани зуба. 2. Наносят праймер на поверхность дентина на 20—30 с (по инструкции) одноразовым аппликатором. При этом гидрофильные низкомолекулярные соединения проникают в протравленный дентин с образованием гибридной зоны. Праймер необходимо вносить в достаточном объеме для обеспечения инфильтрации структур дентина. Излишки праймера подсушивают воздухом. Праймер не используют, если полость локализуется в пределах эмали или если изолирующая прокладка наложена до эмалево-дентинной границы. 3. Адгезив наносят одноразовым аппликатором на всю поверхность протравленных тканей зуба и на прокладку, затем слой адгезива истончают с помощью воздушной струи и полимеризуют. Однокомпонентные адгезивные системы. Более современные адгезивные системы состоят из одного компонента (в одном флаконе) и обладают свойствами праймера и адгезива одновременно. Однокомпонентные адгезивные системы применяют в 2 этапа. 1. Протравливают ткань зуба. 2. Наносят адгезивную систему и полимеризуют. Существуют адгезивные системы, которые можно применять без предварительного протравливания тканей зуба, например «Etch & Phime» («Degussa), «Clearfil Liner Bond 2» («Kurare»), «Prime & Bond NT» («Dentsply»). В этом случае связь с дентином образуется за счет трансформации «смазанного» слоя или его пропитывания адгезивом. Однако для достижения максимальной адгезии к эмали ее все равно необходимо протравливать. Для успешного применения адгезивных систем необходимо соблюдать следующие правила: • тщательно удалять некротизированный дентин, так как адгезивные системы образуют прочную связь с нормальным дентином; • не пересушивать дентин после протравливания; • вносить адгезивную систему в полость в достаточном количестве для обеспечения инфильтрации тканей зуба; • строго следовать инструкции изготовителя и соблюдать временной режим полимеризации, рекомендуемый фирмой. 7.3.8. Наложение композитного материала и его полимеризация Композитный материал вносят в полость ручными инструментами с тефлоновым или титановым покрытием. Чаще всего применяют гладилки и штопферы различных размеров. Внесение и отверждение композитного материала необходимо осуществлять слоями, не превышающими 2 мм. Послойная полимеризация позволяет: • предотвратить усадку, так как микрослои дают значительно меньшую суммарную усадку, чем один более толстый слой композита; • получать более полную полимеризацию композитного материала. • на этапах работы оценивать правильность выбора цветовой гаммы и при необходимости своевременно корректировать ее. Первый слой композита должен быть достаточно тонким — не более 2 мм, так как именно его адаптация (т. е. качество присоединения) к тканям зуба очень важна. При отверждении композита фотополимеризатором направляют луч через эмаль или через ранее наложенные и отвержденные слои композита в соответствии с принципом «направленной полимеризации». Поскольку усадка композита направлена к источнику света, таким образом можно добиться максимального присоединения композита к тканям зуба. Начинают отсвечивание, расположив световод на расстоянии 1—2 см от поверхности композита, постепенно приближая его. Эта методика называется «мягкий старт полимеризации» и способствует снижению полимеризационного напряжения внутри композита. Нанесения адгезива между отвержденным слоем композита и последующими слоями не требуется, если композит твердеет на воздухе. В результате усадки на поверхности композита обрадуется «выпот», называемый в литературе «слой, ингибированный кислородом» (СИГ). Этот слой не способен к дальнейшей полимеризации. Визуально он проявляется в виде тонкого слоя жидкости на поверхности композита. Наличие СИГ позволяет слоям композита соединяться без дополнительного нанесения адгезива. СИГ нельзя повреждать: стирать, загрязнять и т. д. Если композит хорошо прилипает к отвержденному материалу и тканям зуба, покрытым адгезивной системой, значит СИГ сформировался. Если композит не фиксируется к стенкам полости, а тянется за инструментом, значит СИГ нарушен или не сформировался. Причинами разрушения СИГ могут стать загрязнение его ротовой жидкостью, высушивание или стирание. В этом случае создают его вновь. Для этого протравливают поверхность зуба (композита) и еще раз наносят адгезив. Под матрицами и колпачками композит твердеет без доступа кислорода с образованием идеально гладкой и блестящей поверхности, лишенной СИГ. В этом случае для присоединения следующего слоя композита поверхность обрабатывают механически (абразивными полосками или финишными борами) и покрывают адгезивом по стандартной методике. Только после этого наносят еще один слой композита. Если «идеальный» слой не разрушить, то в месте его соединения с другим слоем композита возможен откол реставрации. «Идеальный» слой с поверхности завершенной реставрации устраняют механически — шлифованием и полированием. В отдаленные сроки он сильно прокрашивается пигментами, ухудшая цветовую стабильность материала и теряя блеск. 7.3.9. Обработка поверхности пломбы Обработка поверхности пломбы состоит из моделирования формы поверхности с учетом окклюзии и окончательной, или финишной, обработки. Финишная обработка поверхности складывается из шлифования и полирования и служит важным этапом реставрации. Плохо отполированная поверхность композита может способствовать созданию условий для развития гингивита и кариеса вокруг пломбы. Проводя окончательную обработку поверхности композита, необходимо стремиться к созданию красивой гладкой и блестящей поверхности, которая сохранит свое качество в отдаленные сроки. Обработка пломбы включает: • создание формы с учетом окклюзии; • создание особенностей рельефа поверхности; • полирование поверхности до появления «сухого блеска». Создание формы с учетом окклюзии. На этом этапе следует использовать алмазные головки различной формы с обильным водяным охлаждением. Излишки композитной массы в межзубной области можно удалять специальными ножами для композитов. Для обработки поверхности композитов применяют финишные боры, имеющие красную, желтую и белую маркировку. Боры с красной полосой (алмазные частицы размером 30 мк или 8 режущих граней) предназначены для грубой обработки поверхности реставрации и удаления излишков, боры с желтой полосой (алмазные частицы размером 15 мк или 16 режущих граней) — для шлифования поверхности реставрации, боры с белой полосой (алмазные частицы размером 8 мк или 30 режущих граней) — для создания идеальной поверхности, готовой к полированию пластиковыми головками и пастами. Создание особенностей рельефа поверхности. Как правило, речь идет о поперечных или продольных бороздах, неровностях режущего края. Для этого используют пластиковые или резиновые головки, так как при работе борами можно случайно слишком сильно углубиться в композит. Обработку поверхности реставрации проводят, не оказывая сильного давления: можно сошлифовать тонкий поверхностный цветовой слой или создать незапланированный рельеф поверхности. Полирование. Для полирования используют диск «SofLex» («ЗМ»), многочисленные головки и пасты. Иногда этап обработки дисками различной абразивности «SofLex» является завершающим: многие композиты приобретают блеск после применения дисков. На диски следует подавать воду, однако она очень широко разбрызгивается при вращении. Лучше добавлять воду по каплям из пистолета (это может делать ассистент). Контактные поверхности зубов полируют с использованием штрипсов и флоссов. Работать со штрипсами следует осторожно, чтобы не травмировать десну. При энергичной работе штрипсом можно удалить слишком большой слой композита с контактной поверхности. Получение «сухого блеска» у ряда материалов требует применения губок и полировочных паст. Для каждого гибридного композита созданы свои полировочные пасты. Распространение получили такие пасты, как «Prisma Gloss» («Dentsply»), «Enamelize» («Cosmedent»), «Luster Paste / Micro I» («Kerr») и др. Каждую поверхность полируют губкой и пастой в течение 30—60 с при умеренном давлении. При работе с пастой «Prisma Gloss» сначала добиваются «мокрого блеска». Затем полируют пастой «Prisma Gloss Extra Fine» в течение 60 с для каждой поверхности реставрации. Заканчивают обработку при достижении «сухого блеска», сравнимого с блеском естественной эмали. Блеск композитной поверхности необходимо восстанавливать примерно через 5—6 мес. В результате окончательной обработки поверхность реставрации должна быть абсолютно гладкой, а зонд — свободно скользить по всей поверхности, включая области перехода «композит—цемент» и «композит—эмаль». 7.3.10. Нанесение защитного слоя В полости рта поверхность композитной пломбы претерпевает различные изменения, связанные с возникновением микротрещин и проникновением в них пищевых пигментов. Наличие микротрещин и дефектов краевого прилегания не только ухудшает эстетические параметры пломбы, но и увеличивает ее истираемость под действием жевательной нагрузки. Для улучшения качества поверхности композитов в отдаленные сроки целесообразно применение герметиков поверхности. При их использовании поверхность реставрации и прилежащие к ней ткани зуба покрывают высокотекучим прозрачным мономером, который проникает во все микротрещины и дефекты поверхности. Такое «укрепление» поверхности позволяет повысить устойчивость композита к истиранию, уменьшить риск возникновения краевого прокрашивания. Применение герметика поверхности в прише-ечной области позволяет снизить вероятность возникновения послеоперационной чувствительности зуба. После нанесения герметика на поверхность композита он приобретает сильный, но недолговечный глянец, однако нанесение герметика не служит альтернативой финишной обработки поверхности пломбы. Литература Боровский Е. В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. — М., АО «Стоматология». — 2001. — 144 с. Дмитриенко С. В., Краюшким А. И., Сапин М. Р. Анатомия зубов человека. — М., Медицинская книга. — 2000. — 196 с. Лукиных Л. М. Лечение и профилактика кариеса зубов. — Нижний Новгород, МГМА. — 1998. —168 с. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — Санкт-Петербург, Институт стоматологии. — 2001. — 390 с. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10. — 3-е издание ВОЗ, Женева. — 2000. Sturdevant С. М. The Art and the Science of Operative Dentistry. — 1995. — Mosby. — New-York. — P. 289—324. Nomina anatomica. V-th edition — London Baltimor, Williams & Wilkins. — 1983. — p. 257. |