Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов (1. Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов

• Название: Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов
• Дата: 28.06.2022
• Размер: 0.55 Mb.
• Имя файла: Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов (1.doc
• Тип: Глава; #618475
• страница: 4 из 5

П репарирование. В зависимости от величины и локали­зации поражения форма полости V класса может быть округлой, овальной или бобовидной (рис. 7.22). Округлую полость формируют при небольшом размере кариозной по­лости и отсутствии зоны деминерализации эмали вокруг нее. Овальную форму создают при препарировании крупных полостей или дефектов, т. е. когда вертикальный размер полости превышает горизонтальный. Бобовидную форму полости придают в том случае, если вокруг кариозного поражения располагается деминера­лизованная эмаль, подлежащая уда­лению.
Рис. 7.23. Правильное формирование дна полости V класса (схема).
Этапы препарирования полостей V класса.

1. Конусовидным бором входят в полость и углубляются на

1—1,25 мм от поверхности эмали и на 0,75 от поверхности корня. Полость препарируют, сохраняя, по возможнос­ти, первоначальную глубину независимо от величины кариозного поражения. Стенки полости формируют перпендикулярно поверхности зуба; мезиальная и дистальная стенки должны дивергировать, а дно полости — повторять кривизну губной поверхности, что позволит максимально сохранить дентин, являющийся естествен­ной защитой пульпы (рис. 7.23).

2. После создания формы полости приступают к удалению

остатков пломб, прокладок и поврежденного дентина.

3. Формируют ретенционные пункты, поскольку все стен­ки полости дивергируют. Ретенционные бороздки рас­полагают вдоль десневого и резцового углов полости, их глубина составляет около 0,2 мм. В крупных полостях V к ласса ретенци­онные пункты можно рас­полагать по всем четырем углам полости (рис. 7.24).
Рис. 7.24. Расположение ретенционных пунктов в полостях V класса (а, б). Схема.
4. Если полость препарируют под композит, то необходи­мо создавать круговой фальц. Однако часто сформиро­вать фальц на десневой стенке полости невозможно из-за распространения кариозного процесса ниже уровня десны.

5. Осмотр полости с использованием зонда и детектора кариеса.

Если полость очень мала, можно применить вариант щадящего препарирования без создания ретенционных зон, а препарирование провести только шаровидными борами.

Пломбирование. При выборе материала для пломбирова­ния полостей V класса необходимо учитывать:

• активность кариозного процесса;

• доступ к поражению;

• возможность изоляции от влаги;

• возраст пациента.

• эстетические требования пациента.

Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, сле­дует выбрать материал с хорошими эстетическими харак­теристиками, т.е. композиты, компомеры или ормокеры.

При активном течении кариозного процесса, особенно у подростков, пренебрегающих правилами гигиенического ухода за полостью рта, рекомендуется использовать стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы, обеспечивающие долговременное фторирование тканей зуба после плом­бирования и обладающие приемлемыми эстетическими характеристиками.

У пожилых пациентов дефекты V класса встречаются зна­чительно чаще, так как к процессам обнажения корня присо­единяются эрозии и клиновидные дефекты. В тех случаях, когда у пациентов преклонного возраста снижено слюноотде­ление, нет стабильного и качественного гигиенического ухода за полостью рта или им просто трудно перенести длитель­ный процесс пломбирования зубов композитными материа­лами, следует предпочесть амальгаму и стеклоиономеры, не требующих много времени для наложения и отличающихся стабильностью в условиях неудовлетворительного гигиени­ческого ухода за полостью рта. Композитные материалы по­казаны при пломбировании дефектов в тех случаях, когда для престарелого пациента эстетика улыбки очень важна.

7.2.6. Препарирование и пломбирование полостей VI класса

К VI классу относятся полости, локализующиеся на режущих краях резцов и клыков, на вершинах бугров мо­ляров и премоляров (рис. 7.25).
Рис. 7.25. Кариозные полости VI класса 13 и 22 зубов.
Диагностика. На буграх моляров и премоляров или режущих краях фронтальных зубов хорошо заметны кариоз­ные поражения в виде точек черного или темно-коричневого цвета. Типичным для полостей VI класса является проник­новение процесса в глубь тканей зуба при отсутствии широ­кого распространения на поверхности. Какие-либо жалобы, связанные с болевыми ощущениями, отсутствуют. Это свя­зано с тем, что различные раздражающие агенты практи­чески не проникают через небольшое входное отверстие к дентину. Ведущим признаком, как правило, служит нали­чие эстетического дефекта в виде «черной точки».

Препарирование. Дефекты VI класса препарируют с пос­ледующим пломбированием полостей. Основная особенность препарирования заключается в наиболее щадящем подходе к удалению кариозных тканей. Следует использовать боры, размер которых лишь незначительно превышает диаметр ка­риозной полости. В противном случае будет удалено избы­точное количество твердых тканей бугра или режущего края зуба, что приведет к ослаблению зоны, на которую падает самая большая нагрузка при откусывании и жевании.

Особенности препарирования полостей VI класса.

1. Наиболее щадящее препарирование.

2. Возможен отказ от анестезии, особенно при незначи­тельной глубине полости.

3. Нет необходимости в наложении коффердама.

4. Оптимальная глубина полости — 1,5 мм, если нет показаний к более глубокому препарированию.

5. Возможно сохранение эмали, лишенной подлежащего дентина, что связано с достаточно большой толщиной слоя эмали, особенно в области вершин бугров моляров.

6. Край эмали не следует препарировать в виде фальца.

При препарировании полости VI класса рекомендуется создавать форму, напоминающую простую полость I класса; углы, как правило, не формируют, что связано с небольшим объемом полости.

Пломбирование. Материалы для пломбирования полос­тей VI класса:

• композиты и компомеры;

• стеклоиономеры повышенной прочности;

• возможно использование амальгамы.

Лечение дефектов VI класса некариозного происхожде­ния должно быть комплексным, так как они носят генерали­зованный характер и сопровождаются такими явлениями, как значительная убыль твердых тканей зуба, снижение высоты нижнего отдела лица, изменения в височно-нижнечелюстном суставе.

7.3. Пломбирование зубов композитными материалами

7.3.1. Показания к применению композитных материалов

К основным показаниям к использованию светоотверждаемых композитных материалов для реставрации зубов от­носятся необходимость коррекции эстетических параметров зуба или наличие дефекта твердых тканей зуба.

Под реставрацией (restauratio — восстановление) в дан­ном случае понимают восстановление эстетических и функциональных параметров зуба композитным материалом не­посредственно в полости рта. Отличие реставрации зубов от пломбирования заключается в элементах художественной работы, которую выполняет стоматолог. Показания к проведению реставрации.

1. Коррекция эстетических параметров зуба:

• цвета;

• размеров и формы;

• положения зуба в зубном ряду.

2. Лечение кариозных и некариозных поражений, последствий травм с восстановлением эстетических и функциональных параметров зуба:

• восстановление формы зуба при частичном отколе или отломе коронки вследствие травмы;

• пломбирование полостей I — VI классов по Блэку;

• изготовление искусственного зуба на основе корня зуба;

• изготовление адгезивного мостовидного протеза быстрой фиксации при дефектах зубных рядов малой протяженности.

Рассмотрим предложенные варианты более подробно.

Коррекция эстетических параметров зуба. Коррекция эстетических параметров — это улучшение внешнего вида зубов, не связанное, как правило, с наличием кариеса или иного дефекта твердых тканей зуба некариозного или трав­матического происхождения.

Коррекция цвета зуба (зубов). Необходимость в коррекции цвета живых зубов обусловлена изменением цвета эмали вследствие гипоплазии, флюороза, формирования «тетрациклиновых зубов». Нередко пациента не устраивает слиш­ком темный природный оттенок его зубов. Для получения желаемого результата можно применять такие методики, как отбеливание и микроабразию. При неэффективности от­беливания следует изготовить виниры.

Для коррекции цвета девитального зуба рекомендуются метод внутрикоронкового отбеливания, резекция дентина, изготовление винира. Альтернативный метод коррекции цве­та зубов — протезирование.

Коррекция размеров и формы зуба. Метод коррекции размеров и формы зуба композитными материалами при­влекателен тем, что проводится в одно посещение и па­циент сразу «получает» желанную красивую улыбку. Правда, иногда маленький промежуток между зубами (диастема) придает улыбке определенную пикантность и неповторимость. Альтернативные методы коррекции — изготовление вкладки или коронки.

Коррекция положения зуба в зубном ряду. «Перемещать» с помощью композита можно только отдельные зубы. Зани­маться переустройством зубных рядов с помощью композита, по нашему мнению, нельзя: при подобном изменении формы коронковых частей зубов композитом положение корней не изменяется, что приводит к неравномерному распределению нагрузки и служит предпосылкой к развитию заболеваний пародонта. Корректировать положение отдельных зубов в ряду можно только в том случае, когда ортодонтическое лечение невозможно по каким-либо соображениям.

Лечение кариеса и некариозных поражений с восста­новлением эстетических и функциональных параметров зуба. Восстановление зубов при частичных отколах корон­ки вследствие травмы. Эта методика особенно актуальна, так как нередко при травме происходит откол коронки зуба или ее части, а изготовление одиночной искусственной ко­ронки, как правило, делает ее заметной. С помощью компо­зитных материалов можно восстанавливать форму зуба как при небольших сколах, так и при отломе коронковой части.

Альтернативные методы восстановления — изготовление виниров, вкладок, коронок.

Пломбирование полостей I— VI классов предусматривает восстановление цветовой гаммы, присущей естественному зубу, природной прозрачности и формы.

Альтернативные методы — пломбирование амальгамой, стеклоиономерными цементами и компомерами, изготовление металлических и керамических вкладок либо коронок — при обширных разрушениях.

Изготовление искусственных зубов на основе корня ес­тественного зуба. Альтернативный метод — изготовление ортопедических конструкций. При этом необходимо зафик­сировать в канале анкерный штифт.

Изготовление адгезивного мостовидного протеза при единичном отсутствии зуба. Основой для таких протезов являются стекловолокно или кламмерная проволока, зафик­сированная в соседних зубах.

Альтернативный метод — изготовление ортопедических конструкций (как правило, с депульпированием опорных зубов).

7.3.2. Противопоказания к проведению реставрации зубов композитными материалами

Абсолютные противопоказания для проведения рестав­рации светоотверждаемыми композитами:

• наличие у пациента стимулятора сердечного ритма, поскольку включение фотополимеризатора может вызвать нарушение частоты импульсов аппарата и привести к остановке сердца;

• аллергическая реакция пациента на элементы адгезив­ной системы или самого композита;

• невозможность изолировать полость или зуб от влаги.

Относительные противопоказания к проведению рестав­рации включают патологию прикуса, бруксизм, несоблюдение пациентом гигиены полости рта.

7.3.3. Подготовка зуба к лечению и изоляция операционного поля

В процессе подготовки зуба к реставрации необходимо Удалить зубной налет, исключающий прямой контакт кис­лотного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью.

Для удаления налета используют циркулярные щетки и резиновые чашечки с профилактическими пастами. Налет из межзубных промежутков удаляют с помощью лавсано­вых штрипсов или флоссов.

Для изоляции от ротовой жидкости зуба, подлежащего лечению, используют следующие средства.

1 . Ватные валики. Их использование может дать относи­тельно удовлетворительный результат в сочетании с пыле­сосом и слюноотсосом.

2. Ретракционные нити различной толщины. Они хорошо помогают изолировать ткани зуба от десневой жидкости при работе в непосредственной близости к шейке зуба.

3. Коффердам (рис. 7.26). Самое надежное средство для абсолютной изоляции тканей зуба от ротовой жидкости.

Рис. 7.26. Коффердам в полости рта.
Наложение коффердама обеспечивает:

• безопасность пациента (защищает от травмирования вращающимися или острыми инструментами мягких тканей полости рта, предотвращает заглатывание мел­ких инструментов или их фрагментов, частиц некро­тических тканей зуба и пломб);

• идеальную сухость операционного поля, что особенно необходимо при работе с композитами.

Латекс коффердама отодвигает язык и щеки, мешающие хорошему обзору, особенно если жировой комок щеки сильно выражен.

В набор коффердама входят: латекс различной толщины, рамка, кламмеры различной формы, пробойник и пинцет-носитель, а также резиновый корд для фиксации латекса в межзубных промежутках.

Наиболее удобен латекс средней толщины, так как он хо­рошо прилегают к шейке зуба и часто не требует дополни­тельной фиксации лигатурами из флоссов или корда. Если фиксация все же необходима, то следует применять корд или синтетические нити, так как хлопчатобумажные хоро­шо впитывают кислоту при протравливании.

Тонкий латекс применяют на передних зубах нижней че­люсти или на неполностью прорезавшихся молярах, т. е. там, где нет хорошо выраженной шейки зуба. Предпочтительно использовать латекс темного цвета, контрастирующий со светлыми зубами.

При наложении коффердама обязательно проводят обез­боливание не только зуба, подлежащего лечению, но и тех, на которые будут фиксироваться кламмеры: наложение и снятие кламмеров — процедура болезненная.

Коффердам снимают перед полированием, а в некоторых случаях и перед работой финишными борами, поскольку он мешает качественной обработке пришеечной области.

7.3.4. Определение цвета зуба

Необходимо различать собственно определение цвета зуба и планирование цветовой гаммы. Например, если речь идет о пломбировании полости V класса, достаточно просто определить оттенок композита, соответствующий цвету тканей зуба в пришеечной области. В случае восстановле­ния зуба после откола всей коронки (ее части) необходимо установить последовательность наложения композитов раз­личных оттенков и прозрачности, которые позволят создать зуб, не отличающийся от смежных. Планирование цвето­вой гаммы всегда гораздо сложнее определения цвета зуба и требует от врача большого опыта работы и хорошего цветовосприятия.

Зубы перед определением цвета необходимо очистить от налета и увлажнить эмаль водой. Обычно определяют:

• принадлежность зуба к цветовой группе А, В, С или D;

• цвет шейки и контакных поверхностей зуба;

• цвет средней трети зуба;

• наличие и степень прозрачности режущего края;

• наличие пятен на эмали и их оттенок.

При определении основного оттенка используют цвето­вой шаблон, входящий в набор материала. Универсальной считается цветовая шкала «Vita Shade», согласно которой существует 4 варианта цветовых групп.

1. Красно-коричневая цветовая группа А. В зависи­мости от насыщенности цвета различают А1, А2, A3, A3.5, А4.

2. Красно-желтая цветовая группа В. Различают оттенки В1, В2, ВЗ, В4.

3. Серая цветовая группа С. Различают оттенки CI, C2, СЗ, С4.

4. Красно-серая цветовая группа D. Различают оттенки Dl, D2, D3.

Важно правильно определить и цвет опака для непроз­рачной основы зуба. При затруднениях с выбором оттенка опака лучше предпочесть более темный оттенок: в случае ошибки цветовую гамму проще скорректировать наложени­ем более светлого композита.

7.3.5. Наложение лечебных и изолирующих прокладок

При пломбировании полостей широко используют раз­личные прокладки. Их можно подразделить на 2 группы.

1. Лечебные прокладки.

2. Изолирующие прокладки.

Лечебные прокладки. Цель лечебной прокладки — сти­муляция образования вторичного дентина, защита пульпы от внешних воздействий и создание условий для купирова­ния в ней обратимого воспалительного процесса.

Лечебные прокладки используют для стимуляции обра­зования вторичного дентина:

• при наличии глубокой полости;

• при травме зуба, когда линия перелома коронки про­ходит близко к пульпе.

Если невозможно удалить весь поврежденный дентин без риска вскрытия пульпы, то проводят стимуляцию образова­ния вторичного дентина с помощью прокладки с гидроксидом кальция. Обязательным условием служит отсутствие симптомов пульпита в момент лечения и в анамнезе, а также близкие к нормальным цифры электроодонто-диагностики (ЭОД).

Этапы наложения лечебной прокладки. 1. Проводят обезболивание, после чего препарируют дефект, удаляя максимально возможное количество некротизированных тканей без риска вскрытия пульпы.

3. Накладывают лечебную прокладку.

4. Накладывают временную пломбу из стеклоиономерного цемента сроком на 10 нед. Повязка из водного или масляного дентина не обеспечивает длительной изоля­ции и защиты от действия раздражителей.

5. Через 10 нед проверяют жизнеспособность пульпы по данным ЭОД, изучают реакции на температурный раз­дражитель, при необходимости делают рентгеновский снимок.

6. Удаляют под анестезией временную пломбу, лечебную прокладку и слой пораженного дентина под контролем кариес-детектора и зондирования.

7. При необходимости лечебную прокладку наносят точечно на область проекции рога пульпы и наклады­вают постоянную пломбу.

Восстановление зубов после травмы, особенно у подростков, сопровождается обязательным протравливанием тканей зуба. Кислота при этом воздействует не на склеротически изме­ненный (как в случае работы с кариозной полостью), а на тонкий слой интактного дентина с широкими дентинными трубочками. В таких случаях необходимо применять лечебные прокладки, стимулирующие деятельность одонтобластов, и изолирующие прокладки, покрывающие наиболее тонкий слой дентина.

При глубокой полости или при случайном вскрытии пульпы зуба без симптомов пульпита накладывают лечебную про­кладку, так как при глубокой кариозной полости даже самое щадящее препарирование может привести к травме отростков одонтобластов. Нельзя исключить и непосредствен­ного влияния продуктов жизнедеятельности микроорганиз­мов, снижения рН в околопульпарном дентине. Для оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по усилению минерализации и отло­жению заместительного дентина применяют препараты с гидроксидом кальция: «Dycal» («Dentsply»), «Alkalainer» («Espe-3M»), «Laif» («Kerr») и др.