лечение нарушений ритма. Лечение нарушений ритма. Классификация нарушений ритма по Кушаковскому М. С. и Журавлевой Н. Б(1981)

• Название: Лечение нарушений ритма. Классификация нарушений ритма по Кушаковскому М. С. и Журавлевой Н. Б(1981)
• Анкор: лечение нарушений ритма
• Дата: 05.10.2020
• Размер: 266.82 Kb.
• Имя файла: лечение нарушений ритма.pptx
• Тип: Документы; #141052
• страница: 9 из 9

• Противопоказания к назначению антиаритмических препа-

ратов класса I:

✧ постинфарктный кардиосклероз;

✧ аневризма ЛЖ;

✧ гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина стенок >1,4 см);

✧ дисфункция ЛЖ;

✧ ХСН.

Частая желудочковая экстрасистолия, появившаяся впервые в жизни или уже возникающая ранее, но на данный момент развившаяся внезапно, является показанием для госпитализации в стационар и внутривенного введения препаратов.

1. Амиодарон — препарат выбора.

2. Соталол , если амиодарон противопоказан или неэффективен.

3. Добавление β-адреноблокаторов или со-вместное назначение с амиодароном (особенно при ИБС)снижает как аритмическую, так и общую смертность.

При частой монотопной ЖЭ (от нескольких тысяч в сутки), устойчивой к лекарственному лечению, или невозможности длительного приема антиаритмических ЛС
Плохая переносимость ЛС

Показано проведение внутрисердечного ЭФИ с целью уточнения расположения и проведения РЧА аритмогенного очага.

Желудочковая тахикардия

ЖТ — ритм сердца из трех и более возникающих подряд комплексов QRS, исходящих из какого-либо отдела внутрижелудочковой проводящей системы (пучка Гиса и его ножек, волокон Пуркинье) или из миокарда желудочков.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии

• Коронарогенные ЖТ (при ИБС).

• Некоронарогенные ЖТ (другие причины, в том числе идиопатические).

По длительности

• Устойчивая (длительность более 30 с).

• Неустойчивая (длительность ЖТ составляет от трех подряд идущих комплексов QRS до 30 с, проходит самостоятельно).

По характеру

По характеру

• Пароксизмальная (приступообразная).

• Хроническая (непароксизмальная).

По электрокардиографическим признакам

• Мономорфная — форма комплексов QRS и направление электрической оси во время ЖТ сохраняются постоянными.

• Полиморфная — во время ЖТ происходит постоянное изменение морфологии и направления электрической оси комплексов QRS :

– Полиморфная желудочковая тахикардия без удлинения интервала QT. Чаще возникает при наличии более двух эктопических очагов

– Фибрилляция желудочков — хаотичные деформированные желудочковые волны сниженной амплитуды, во время которых координированное сокращение желудочков отсутствует

К желудочковым тахиаритмиям относят также и трепетание

желудочков — ЖТ с частотой более 250 в минуту

Купирование пароксизма фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии.

Экстренная электроимпульсная терапия (ЭИТ) разрядом 360 Дж и проведение ре-анимационных мероприятий.

При неэффективности (сохранение или немедленный рецидив ЖТ/ФЖ) дефибрилляция повторяется на фоне внутривенного струйного введения лидокаина♠ 100 мг и/или амиодарона 300–450 мг.

новокаинамид♠ (I)1000 мг внутривенно струйно медленно под контролем АД;
для купирования пароксизма ЖТ как при сохраненной, так и при сниженной фракции выброса ЛЖ используется также амиодарон (III) в дозе 300–450 мг внутривенно струйно.
При неэффективности амиодарона - электрическая кардиоверсия.
При эффективности амиодарона необходимо продолжить его введение (до 2000 мг/сут) с последующим переходом на пероральный прием;

возможно введение лидокаина♠ 80–120 мг внутривенно струйно в течение 1,5 мин с последующим внутривенным капельным введением 2 мг/кг.

Лидокаин♠ эффективен в 30% случаев ЖТ.

Профилактическое лечение

Профилактическое лечение

1. Амиодарон: профилактика внезапной сердечной смерти при ИБС и Гипертрофической кардиомиопатии

2. Дополнительно назначают β-адрено блокаторы. Они также эффективны при идиопатической ЖТ при ГКМП.

3.Антиаритмические препараты класса I назначают при некоронарогенных ЖТ

5. У больных с доброкачественными и асимптомными вариантами ЖТ (идиопатическая ЖТ из выводного тракта ПЖ) возможен полный отказ от антиаритмического лечения.

6. Аритмогенная дисплазия правого желудочка. Возможно назначение соталола, верапамила; можно также использовать препараты класса IC, β-адреноблокаторы и амиодарон. Часто требуется хирургическое лечение.

Синдром удлиненного интервала QT:

β-адрено блокаторы в максимально переносимых дозах.
При неэффективности метод выбора — установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
При брадизависимых аритмиях показана имплантация электрокардиостимулятора + β-адреноблокаторы.

Катехоламининдуцированная полиморфная желудоч-ковая тахикардия.

ограничение физической нагрузки.
β-адреноблокаторы при неэффективности показана установка ИКД.

Синдром Бругада.

Синдром Бругада.

амиодарон или хинидин.
Методом выбора у симптоматичных больных и/или больных с индуцированной при ЭФИ ЖТ остается установка ИКД.

Синдром укороченного интервала QT.

1. Метод выбора - установка ИКД.

Недостаточная эффективность медикаментозного лечения при жизнеугрожающих нарушениях ритма служит основанием для использования хирургических методик.

• Абсолютные показания.

✧ Клиническая смерть, обусловленная ФЖ/ЖТ, не связанными с преходящей причиной.

✧ Спонтанные пароксизмы устойчивой ЖТ.

✧ Обморочные состояния неясного происхождения в сочетании с индукцией при электрофизиологическом исследовании значимой ЖТ или ФЖ и неэффективностью/невозможностью назначения антиаритмических ЛС.

✧ Неустойчивая ЖТ, воспроизводимая при электрофизиологическом исследовании , которую не устраняет прокаинамид, в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией ЛЖ.

Относительные показания.

Относительные показания.

✧ Аритмогенная дисплазия правого желудочка со множе-ственными аритмогенными очагами (в том числе после абляции).

✧ Дилатационная кардиомиопатия (ИКД устанавливают в сочетании с приемом амиодарона и двухжелудочковой стимуляцией у больных с длительностью комплекса QRS более 150 мс с целью синхронизации деятельности желудочков).

✧ гипертрофическая кардиомиопатия и др.

Противопоказания.

✧ Непрерывно рецидивирующая ЖТ.

✧ Терминальная ХСН и др.

• Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная ЖТ (в том числе идиопатическая), устойчивая к антиаритмическим ЛС, или при наличии противопоказаний к их назначению.

• ЖТ с относительно узким комплексом QRS, обусловленнаяre-entry по системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная ЖТ).

После успешного выполнения вмешательства отсутствует необходимость в последующем приеме антиаритмических ЛС.

Частые разряды ИКД у больных с продолжительной мономорфной ЖТ, которые не удается подавить перепрограммированием ИКД и назначением антиаритмических ЛС.

• Аритмогенная дисплазия правого желудочка.

3. Аневризмэктомия (показания)

• Единственный эпизод ФЖ.

• Рецидивы устойчивой и неустойчивой ЖТ.

• ХСН в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями, включая аллоритмию.

БРАДИАРИТМИИ

Синдром слабости синусового узла

СССУ — неспособность синусового узла полноценно выполнять функцию основного центра автоматизма.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

По характеру поражения

• Первичное (органическое) поражение.

• Вторичное поражение (вегетативное влияние) — вегетативная дисфункция синусового узла.

По клиническому течению: остро возникший, рецидивирующий и хронический.

По клиническим проявлениям

• Скрытый СССУ (изменения выявляют при дополнительном обследовании).

• Компенсированный СССУ (клинические проявления отсутствуют, выявляют изменения на ЭКГ).

По электрокардиографическим особенностям

• Брадиаритмический вариант (стойкая синусовая брадикардия, СА-блокада, остановка синусового узла).

• Синдром брадикардии-тахикардии (чередование периодов брадиаритмии с приступами наджелудочковых тахиаритмий).

В экстренных случаях (гемодинамически значимая брадикардия) внутривенно струйно вводят 0,6–1 мл 0,1% раствора атропина.
При безуспешности устанавливают временный ЭКС.
В случае развития приступа Морганьи–Адамса–Стокса необходимы реанимационные мероприятия.

Основной метод лечения органического СССУ — имплантация постоянного ЭКС.

Основные показания

• Обязательные.

✧ Дисфункция синусового узла с подтвержденной брадикардией или паузами, сопровождаемыми клиническими проявлениями, в том числе в результате лечения, которое нельзя отменить или заменить.

✧ Проявляющаяся клинически хронотропная несостоятельность.

• Предпочтительные.

• Предпочтительные.

✧ Дисфункция синусового узла с ЧСС менее 40 в минуту и клинической симптоматикой при отсутствии подтверждения, что симптомы обусловлены именно брадикардией.

✧ Обморочные состояния по непонятным причинам в сочетании с выявленными при ЭФИ нарушениями функции синусового узла.

• Возможные.

✧ Незначительно выраженные клинические проявления при ЧСС в состоянии бодрствования менее 40 в минуту.

Атриовентрикулярные блокады

АВ-блокада — нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам сердца на уровне АВ-соединения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют врожденные и приобретенные АВ-блокады.

В зависимости от характера возникновения выделяют острые, преходящие и хронические (постоянные) АВ-блокады.

В зависимости от уровня нарушения проведения импульса — проксимальные (блокада проведения импульса выше ствола пучка Гиса) и дистальные(уровень блокады ниже ствола пучка Гиса).

В зависимости от тяжести нарушений атриовентрикулярного проведения

• АВ-блокада I степени.

• АВ-блокада II степени:

✧ тип Мобитц I;

✧ тип Мобитц II.

• АВ-блокада III степени.

В экстренных случаях (гемодинамически значимая брадикардия) внутривенно струйно вводят 0,6–1 мл 0,1% раствора атропина.
При безуспешности устанавливают временный ЭКС.
В случае развития приступа Морганьи–Адамса–Стокса необходимы реанимационные мероприятия

Основной метод лечения АВ-блокад — имплантация постоянного ЭКС.

Показания

• Обязательные.

✧ АВ-блокада III степени или быстро прогрессирующая АВ-блокада II степени любого уровня в сочетании:

– с симптомной брадикардией вследствие АВ-блокады;

– с аритмиями, требующими лечения при симптомной брадикардии;

– с асистолией 3 с и более или эпизодами ЧСС менее 40 в минуту в бодрствующем состоянии при отсутствии симптомов;

– с нейромышечными заболеваниями;

– после катетерной абляции АВ-узла;

✧ АВ-блокада II степени вне зависимости от уровня при наличии симптомной брадикардии.

• Предпочтительные.

• Предпочтительные.

✧ Бессимптомная АВ-блокада III степени вне зависимости от уровня при средней ЧСС в состоянии бодрствования более 40 в минуту, особенно при кардиомегалии и дисфункции ЛЖ.

✧ Бессимптомная АВ-блокада II степени типа Мобитц II с узким комплексом QRS.

✧ Бессимптомная дистальная АВ-блокада II степени типа Мобитц I.

✧ АВ-блокада I или II степени с симптомами, присущими пейсмекерному синдрому.

• Возможные.

✧ АВ-блокада I степени (длительность интервала PQ более

0,3 с) у больных с дисфункцией ЛЖ и симптомами ХСН.

✧ Нейромышечные заболевания с АВ-блокадой любой степени.

При появлении АВ-блокады II–III степени в острый период ИМ показана имплантация временного ЭКС. Решение об имплантации постоянного ЭКС принимают через 2–3 нед.

Внутрижелудочковые блокады

Внутрижелудочковая блокада — замедление или полное прекращение проведения возбуждения к миокарду желудочков, обусловленное поражением проводящей системы сердца на уровне ножек пучка Гиса или их разветвлений.

• Однопучковые блокады — в той или иной степени проведение нарушено по одной из трех ножек пучка Гиса.

✧ Блокада ПНПГ.

✧ Блокада передней ветви ЛНПГ.

✧ Блокада задней ветви ЛНПГ.

• Двухпучковые блокады — в той или иной степени проведение нарушено по двум из трех ножек пучка Гиса.

✧ Полная блокада ЛНПГ.

✧ Блокада ПНПГ и блокада передней ветви ЛНПГ.

✧ Блокада ПНПГ и блокада задней ветви ЛНПГ.

• Трехпучковые блокады — в той или иной степени проведение нарушено по всем трем ножкам пучка Гиса.

✧ С неполной АВ-блокадой:

– полная блокада ЛНПГ и неполная блокада ПНПГ;

– полная блокада ПНПГ, неполная блокада передней ветви ЛНПГ и неполная блокада задней ветви ЛНПГ.

✧ С полной АВ-блокадой.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение

См. раздел «Синдром слабости синусового узла».

Показания к имплантации электрокардиостимулятора при двухпучковых и трехпучковых блокадах

• Обязательные.

✧ Интермиттирующая АВ-блокада III степени или АВ-блокада II степени типа Мобитц II.

✧ Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса.

• Предпочтительные.

✧ Отсутствие видимой связи обмороков с АВ-блокадой при исключении их связи с ЖТ.

✧ Определение при ЭФИ интервала H–V более 100 мс ниже

пучка Гиса при проведении стимуляции.

• Возможные.

✧ Нейромышечные заболевания с фасцикулярной блокадой любой степени.

• Впервые выявленная двухпучковая блокада.

• Блокада ножки или двухпучковая блокада в сочетании с АВ-блокадой I степени.

• Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса.

• Впервые выявленная блокада ЛНПГ и ПНПГ.

• ХСН ФК III–IV по NYHA, несмотря на полноценное медикаментозное лечение.

• Фракция выброса ЛЖ менее 35%.

• Диастолический размер ЛЖ более 55 мм.

• Блокада ЛНПГ с шириной комплекса QRS более 120 мс.