КР159. Легочная гипертензия, в том числе хроническаятромбоэмболическая легочная гипертензия

• Название: Легочная гипертензия, в том числе хроническаятромбоэмболическая легочная гипертензия
• Дата: 22.01.2022
• Размер: 1.67 Mb.
• Имя файла: КР159.pdf
• Тип: Документы; #338922
• страница: 16 из 17

Приложение А1. Состав рабочей группы
1. Авдеев Сергей Николаевич (Москва). Российское респираторное общество
2. Барбараш Ольга Леонидовна (Кемерово). Российское кардиологическое общество
3. Баутин Андрей Евгеньевич (Санкт-Петербург). Федерация анестезиологов и реаниматологов России
4. Волков Александр Витальевич (Москва). Ассоциация ревматологов России
5. Веселова Татьяна Николаевна (Москва). Национальный конгресс лучевых диагностов
6. Галявич Альберт Сарварович (Казань). Российское кардиологическое общество
7. Гончарова Наталья Сергеевна (Санкт-Петербург). Российское кардиологическое общество
8. Горбачевский Сергей Валерьевич (Москва). Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов
России
9. Данилов Николай Михайлович (Москва). Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов
России
10. Еременко Александр Анатольевич (Москва). Федерация анестезиологов и реаниматологов
России
11. Мартынюк Тамила Витальевна (Москва). Российское кардиологическое общество
12. Моисеева Ольга Михайловна (Санкт-Петербург) Российское кардиологическое общество
13. Саидова Марина Абдулатиповна (Москва). Российское кардиологическое общество
14. Сергиенко Владимир Борисович (Москва). Национальный конгресс лучевых диагностов
15. Симакова Мария Александровна (Санкт-Петербург). Российское кардиологическое общество
16. Стукалова Ольга Владимировна (Москва). Национальный конгресс лучевых диагностов
17. Чазова Ирина Евгеньевна (Москва). Российское кардиологическое общество
18. Чернявский Александр Михайлович (Новосибирск). Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
19. Шалаев Сергей Васильевич (Тюмень). Российское кардиологическое общество
20. Шмальц Антон Алексеевич (Москва). Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
21. Царева Наталья Анатольевна (Москва). Российское респираторное общество
Члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов, член(ы) рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки
клинических рекомендаций
Вследствие того, что члены Российского кардиологического общества входят в состав
Европейского общества кардиологов и также являются его членами, все рекомендации
Европейского общества кардиологов (ЕОК) формируются с участием российских экспертов,
которые являются соавторами европейских рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим формирование Национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК, с учетом национальной специфики, особенностей обследования,
лечения, доступности медицинской помощи. По этой причине в тексте настоящих клинических рекомендаций, одновременно использованы две шкалы оценки достоверности доказательств тезисов рекомендаций: уровни достоверности доказательств ЕОК с УУР и
УДД. Добавлены классы рекомендаций ЕОК, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций (Таблицы 20, 21, 22, 23, 24).
Таблица 20. Классы показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК)
Класс рекомендаций
ЕОК
Определение
Предлагаемая
формулировка
I
Доказано или общепризнано, что диагностическая процедура,
вмешательство/ лечение являются эффективными и полезными
Рекомендовано/
показано
II
IIa
IIb
Противоречивые данные и/или мнения об эффективности/пользе диагностической процедуры, вмешательства, лечения
Большинство данных/мнений в пользу эффективности/ пользы диагностической процедуры, вмешательства, лечения
Эффективность/польза диагностической процедуры,
вмешательства, лечения установлены менее убедительно
Целесообразно применять
Можно применять
III
Данные или единое мнение, что диагностическая процедура,
вмешательство, лечение бесполезны/неэффективны, а в ряде случаев могут приносить вред.
Не
Рекомендуется применять
Таблица 21. Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК)
Уровни достоверности доказательств ЕОК
A
Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов
B
Данные получены по результатам одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
C
Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований,
регистров
Таблица 22. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом,
не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 23. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа
3
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т. ч. когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 24. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических,
лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР
Расшифровка
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врач-кардиолог
2. Врач-пульмонолог
3. Врач-ревматолог
4. Врач анестезиолог-реаниматолог
5. Врач -сердечно-сосудистый хирург
6. Врач лучевой диагностики
7. Врач общей практики
Порядок обновления клинических рекомендаций
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Связанные документы
Таблица 10. Стартовые и максимальные целевые дозировки блокаторов «медленных»
кальциевых каналов, применяемых у пациентов с идиопатической ЛАГ, наследственной ЛАГ,
ЛАГ, асоциированной с приемом лекарств, II-III ФК (ВОЗ), имеющих положительный вазореактивный тест (адаптировано из Galiè N. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines) [6]
Препарат
Стартовая доза
Максимальная суточная дозировка
Нифедипин**
30 мг х 2 раза в день
120–240 мг
Амлодипин**
2,5 мг х 1 раз в день
20 мг
Дилтиазем**
60 мг х 3 раза в день
240–720 мг
Таблица 11. Сравнительная фармакодинамика и фармакокинетика ЭРА и нежелательные явления, связанные с их приемом (адаптировано из Aversa M, et al., 2015)
Бозентан**
Амбризентан**
Мацитентан**
Абсорбция (биодоступность)
50%
80%
Биодоступность неизвестна
Пик концентрации, ч
3–5 2
8
Распределение
(связывание с
белками), %
98 99
> 99
Метаболизм
CYP 3A4, CYP 2C19
Глюкоронизация.
Окисление через
CYP3A4, CYP 2C19
CYP 3A4, CYP 2C19
Активные метаболиты
Есть
Нет
Есть
Элиминация
Печеночная
Почечная
Почечная, печеночная
Период полувыведения, ч
5–8 13,6–16,5 16
Повышение АЛТ или AСT
> 3 верхних границ нормы, %
10 2,3 3,4
Периферические отеки, %
16,7 28,4 18,2
Снижение уровня гемоглобина, %
15 10 13,2
Таблица 13. Рекомендации по эффективности последовательной комбинированной лекарственной терапии для легочной артериальной гипертензии (группа 1) в соответствии с функциональным классом Всемирной организации здравоохранения (адаптировано из
Galiè N., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines) [6]
Терапия
Рекомендации
ФК II ВОЗ
ФК III ВОЗ
ФК IV ВОЗ
ЕОК
УУР
УДД
ЕОК
УУР
УДД
ЕОК
УРР УДД
Мацитентан** в дополнение к силденафилу
IВ
А2
IВ
А2
IIaС
В2
Риоцигуат** в дополнение к бозентану**
IВ
А2
IВ
А2
IIaС
В2
Селексипаг в дополнение к ЭРА и/или силденафила
IВ
А2
IВ
А2
IIaС
В2
Илопрост ингаляционный в дополнение к бозентану**
IIbВ
B3
IIbВ
B3
IIbС
С3
Амбризентан** в дополнение к силденафилу
IIbС
С3
IIbС
С3
IIbС
C3
Бозентан** в дополнение к силденафилу
IIbС
C3
IIbС
C3
IIbС
C3
Силденафил в дополнение к бозентану**
IIbС
C3
IIbС
C3
IIbС
C3
Другие двойные комбинации
IIbС
C3
IIbС
C3
IIbС
C3
Другие тройные комбинации
IIbС
C3
IIbС
C3
IIbС
С3
Риоцигуат** в дополнение к силденафилу
IIIВ
А2
IIIВ
А2
IIIВ
А2
Таблица 16. Анализ клинических исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности применения специфической терапии легочной артериальной гипертензии у пациентов с легочной гипертензией, ассоциированной с патологией левых камер сердца
Исследование
Препарат
Количество
пациентов
Эффект
REACH-1
Бозентан**
n = 174
СНнФВ ЛЖ
Прекращено досрочно.
Увеличивает задержку жидкости
ENABLE
Бозентан**
n = 1613
СНнФВ ЛЖ
↑ частоту госпитализаций, повышает трансаминазы,
прекращено досрочно

RELAX
Силденафил n = 216
ФВ > 50%
ДЗЛА > 20 мм рт. ст.
Улучшает физическую работоспособность (ТШХ, пик VO ) и качество жизни
Guazzi M., 2011
Силденафил n = 44
ФВ > 50%
ДЗЛА > 20 мм рт. ст.
↓ДЛА, ↑ функцию ПЖ и ЛЖ, положительно влияет на водный обмен
LEPHT
Риоцигуат**
n = 201
СНнФВ ЛЖ
Хотя ↓ среднее ДЛА недостоверно (р = 0,1),
сердечный индекс и ударный объем ↑
Примечание: СНнФВ ЛЖ – сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка; ФВ – фракция выброса; ЛСС – легочно-сосудистое сопротивление; ДЗЛА –
давление заклинивания легочных капилляров; ТШХ – тест с 6-минутной ходьбой; ДЛА –
давление в легочной артерии; пик VO – пиковое потребление кислорода; ПЖ – правый желудочек; ЛЖ – левый желудочек.
2 2

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение Б1. Алгоритм действий врача при обследовании
пациента с легочной гипертензией
Таблица 4. Распределение лекарственных препаратов и токсинов в зависимости от степени риска развития легочной артериальной гипертензии [6, 11]
Определенный
Вероятный
Аминорекс
Фенфлюрамин Дексфенфлюрамин
Токсическое рапсовое масло
Бенфлюорекс
Дазатиниб
Метамфетамины
Кокаин
Фенилпропаноламин
Зверобоя продырявленного трава
Амфетаминоподобные препараты
Интерферон альфа-2b и Интерферон бета-1a
Алкилирующие препараты
Бозутиниб
Противовирусные препараты прямого действия
Индирубин
Таблица 5. Определение вероятности легочной гипертензии на основании данных эхокардиографии [6, 43]
Скорость трикуспидальной регургитации,
м/c
Наличие
дополнительных
ЭхоКГ-
признаков
Вероятность ЛГ по данным
ЭхоКГ
< 2,8 или не измеряется нет низкая
< 2,8 или не измеряется да средняя
2,9–3,4
нет cредняя
2,9–3,4
да высокая
> 3,4
не требуется высокая
Таблица 6. Дополнительные эхокардиографические признаки, повышающие уровень вероятности легочной гипертензии в дополнение к измерению скорости трикуспидальной регургитации [6, 43]
Желудочки
Легочная артерия
Нижняя
полая
вена
и
правое
предсердие
Соотношение диаметров правого/
левого желудочков на уровне базальных сегментов > 1,0
Время ускорения кровотока в выносящем тракте правого желудочка < 105 м/с и/
или среднесистолическое прикрытие
Диаметр НПВ > 21 мм в сочетании с уменьшением спадения на вдохе (< 50% с резким вдохом носом или
< 20% на фоне спокойного дыхания)
Уплощение межжелудочковой перегородки (индекс эксцентричности левого желудочка > 1,1 в систолу и/
или диастолу)
Скорость ранней диастолической пульмональной регургитации > 2,2 м/с
Площадь правого предсердия
> 18 см
(измерение в конце систолы)
Диаметр легочной артерии
> 25 мм
Примечание:
ПЖ – правый желудочек; ЛА – легочная артерия; НПВ – нижняя полая вена; ПП – правое предсердие. ИЭ – индекс эксцентричности; АТ ВТПЖ – систолическое время ускорения потока в выходном тракте правого желудочка.
Таблица 7. Алгоритм диагностики в зависимости от вероятности легочной гипертензии по данным эхокардиографии у пациентов с клиническими симптомами при наличии или отсутствии факторов риска легочной артериальной гипертензии и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии [6, 43, 65–67]
Вероятность ЛГ
по
данным
ЭхоКГ
При отсутствии факторов
риска ЛАГ/ХТЭЛГ
УУР
УДД
ЕОК
При
наличии
факторов риска ЛАГ/
ХТЭЛГ
УУР
УДД
ЕОК
Низкая
Рассмотреть альтернативный диагноз
В3
IIa-С
Рекомендовать
ЭхоКГ-контроль
В3
IIa-С
Средняя
Рассмотреть альтернативный диагноз и
ЭхоКГ-контроль
В3
IIa-С
Рекомендовать дообследование,
включая ЧВКС
В2
IIa-В
Возможно рассмотреть дообследование
С5
IIb-C
В2
IIa-В
Высокая
Дообследование, включая
ЧВКС
А2
I-С
Рекомендовать дообследование,
включая ЧВКС
А2
I-С
Таблица 8. Основные формулы для расчета гемодинамических показателей
2

Показатель
Формула
Среднее ДЛА, мм рт. ст.
(СДЛА + 2*ДДЛА)/3
Сердечный индекс (СИ), л/мин/м
МОК/площадь поверхности тела
ЛСС, ед. Вуда
(сред. ДЛА–ДЗЛА)/МОК
ТПГ, мм рт. ст.
сред. ДЛА–ДЗЛА
ДПГ, мм рт. ст.
ДДЛА–ДЗЛА
Примечание: ДЛА – давление в легочной артерии; СДЛА – систолическое давление в легочной артерии; ДДЛА – диастолическое давление в легочной артерии; МОК – минутный объем кровообращения; ЛСС – легочное сосудистое сопротивление; ДЗЛА –
давление заклинивания.
Рисунок 1. Диагностика легочной гипертензии и ее причин: первичное обследование пациентов с исключением частых причин и их маршрутизация в зависимости от вероятности наличия легочной артериальной гипертензии или хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (адаптировано из Frost A, et al. Eur Respir J.
2019; 53(1). pii: 1801904) [43].
Примечание: Вентиляционно-перфузионная (В/П) сцинтиграфия легких в качестве скринингового метода может быть заменена на перфузионную сцинтиграфию легких в сочетании с рентгенографией грудной клетки или КТ органов грудной клетки в сочетании с комплексной оценкой функции внешнего дыхания. При отсутствии возможности выполнения перфузионной сцинтиграфии легких может быть выполнена МСКТ- ангиопульмонография.
Таблица 14. Критерии диагностики легочной артериальной гипертензии и веноокклюзионной болезни (адаптировано из Montani D. et al., 2016)
Легочная
артериальная
гипертензия
Веноокклюзионная болезнь легких
Генетика
Кандидатные гены
BMPR2, ALK1, ENG, SMAD9, CAV1,
KCNK 3
EIF2AK4
Тип наследования
Аутосомно-доминантный
Аутосомно-рецессивный
Эпидемиология
Распространенность
15 случаев на 1 млн населения
1–2 случая на 1 млн населения
Пол
Женщины преобладают
Нет преобладания
Курение
Возможная ассоциация
Чаще чем при ЛАГ
Профессиональные вредности
Отсутствуют
Органические растворители
Факторы риска
Лекарства и токсины
Препараты для лечения ожирения центрального действия, дазатиниб,
интерферон
Алкилирующие цитостатики
Ассоциированные состояния
СЗСТ,
ВПС,
ВИЧ-инфекция,
портальная гипертензия
СЗСТ, в основном ССД
Симптомы
Кровохарканье
Возможно
Возможно
Хрипы
Отсутствуют
Редко, при развитии отека легких
2

Плевральный выпот
Возможен
Возможен
Чрезвенозная катетеризация сердца
Среднее ДЛА, ДЗЛА, ЛСС
↑ среднего ДЛА, нормальное ДЗЛА,
↑ ЛСС
↑ среднего ДЛА, нормальное ДЗЛА,
↑ ЛСС
Острый вазореактивный тест
Положительный у 10% пациентов с идиопатической ЛАГ

10% (не служит основанием для назначения БКК)
Функция внешнего дыхания
ОФВ1, ФЖЕЛ, ОЕЛ
Норма или незначительно снижены
Норма или незначительно снижены
DLCO
Норма или незначительно снижена
Резко снижена
РаО в покое
Норма или незначительно снижена
Часто резко снижена
Десатурация при ФН
Часто присутствует
Часто резко снижена
Визуализирующие методы
МСКТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием
Обычно паренхима легких не изменена
Центролобулярное
«матовое стекло», утолщение междольковых перегородок, увеличение лимфатических узлов средостения
Сцинтиграфия легких перфузионная в сочетании со сцинтиграфией легких вентиляционной
Обычно норма
Обычно норма
Бронхоскопия
БАЛ
Норма
Признаки скрытого легочного кровотечения
Лечение
Таргетная ЛАГ-терапия
Рандомизированные клинические исследования подтверждают эффективность в отношении гемодинамических показателей,
физической работоспособности,
выживаемости
Риск развития отека легких.
Противоречивые данные немногочисленных наблюдений
Примечание: ЛАГ – легочная артериальная гипертензия; СЗСТ – системные заболевания соединительной ткани; ВПС – врожденные пороки сердца; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; ДЗЛА – давление заклинивания легочных капилляров; ЛСС – легочно-сосудистое сопротивление; ОФВ1 – объем форсированного выдоха; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; ОЕЛ – общая емкость легких; DLCO – диффузионная способность легких по оксиду углерода; раО – парциальное давление кислорода; ФН – физическая нагрузка; МСКТ
– мультиспиральная компьютерная томография; V/Q – вентиляционно-перфузионная; БАЛ
– бронхоальвеолярный лаваж.