Кровь. Лекарственные препараты влияющие на свертывающую и противосвёртывающую системы крови Система гемостаза
 Скачать 0.95 Mb.
|
ПЕНТОКСИФИЛЛИНПротивопоказания. Не следует применять пентоксифиллин при остром инфаркте миокарда, кровоизлиянии в мозг, сетчатку, при массивном кровотечении, гиперчувствительности к препарату. Следует соблюдать осторожность при назначении пациентам с выраженным атеросклерозом церебральных или коронарных сосудов, особенно при сопутствующей артериальной гипертензии и нарушениях сердечного ритма, так как возможны приступы стенокардии, аритмии, артериальная гипотензия. ПЕНТОКСИФИЛЛИННЛР. Увеличивая желудочную секрецию, препарат может вызвать диспепсические расстройства. Введение пентоксифиллина пожилым больным и больным с сердечной недостаточностью без предшествующей компенсации может способствовать декомпенсации состояния. общая слабость, головокружение, чувство давления и прилива к голове, потливость, тошнота, рвота, чувство жара в конечностя гиперемия кожных покровов лица, туловища иногда с кожным зудом ПЕНТОКСИФИЛЛИНПоказания к применению: 1) при нарушениях периферического кровообращения: болезнь Рейно; диабетические ангиопатии; сосудистая патология глаза; при нарушениях мозгового кровообращения; при циркуляторном шоке. АНТИКОАГУЛЯНТЫПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ; НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ. АНТИКОАГУЛЯНТЫ: ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Нефракционированные гепарины Гепарина натриевая соль Низкомолекулярные гепарины Надропарин (Фраксипарин) Эноксапарин (Клексан) Далтепарин (Фрагмин) Антикоагулянты прямого действия Антикоагулянты прямого действия — антитромботические препараты, непосредственно влияющие на активность циркулирующих в крови факторов свертывания. По основному механизму антитромботического действия все прямые антикоагулянты можно рассматривать как ингибиторы тромбина. ГЕПАРИН Выделен в 1916 году (J. MacLean) из печени, в связи с чем и получил свое название. ЛС получают из легких и печени крупного рогатого скота (гепарин натриевая соль) и свиней (гепарин кальциевая соль или кальципарин). Гепарин связывается с антитромбином III и образует комплекс, в результате активируется антитромбин, который инактивирует тромбин (фактор IIа). Ингибирование протромбиназы (фактор Ха) в основном проявляется антитромботическим действием. Гепарин накапливается на поверхности эндотелиальных клеток и клеток крови, создавая на их мембранах концентрацию в 100 раз больше, чем в плазме крови. Этим он придает отрицательный заряд поверхности эндотелия и тромбоцитов, препятствуя их адгезии и агрегации, а также освобождению из них агрегирующих факторов. Гепарин повышает активность фибринолитической системы за счет образования комплекса с антиплазмином. Ингибируя медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, калликреин), гепарин оказывает слабое противовоспалительное действие. ГЕПАРИН Фармакокинетика. Антикоагулянтное действие при однократном в/в введении развивается через несколько минут и продолжается до 4-5 часов. При п/к введении действие начинается через 20-30 мин и продолжается 12 часов ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА лечение острого коронарного синдрома профилактика и лечение венозных тромбозов, эмболии легочной артерии профилактика эмболии у больных мерцательной аритмией профилактика реокклюзии после тромболитической терапии профилактика и лечение артериальных тромбозов и тромбоэмболий при заболеваниях периферических артерий лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания профилактика непроходимости сосудистых катетеров создание искусственной гемофилии при экстракорпоральном кровообращении и эфферентной терапии Нежелательные эффекты гепарина Геморрагии могут быть следствием передозировки или повышенной чувствительности к гепарину. Для устранения чрезмерного эффекта гепарина используют его антагонист - основной белок - протамина сульфат или хлорид, вводимый внутривенно медленно (5000 протаминовых единиц в течение 10 минут максимально). Протамина сульфатОсновным антагонистом антикоагулянтов прямого действия является протамина сульфат — препарат белкового происхождения, содержащий аргинин, аланин, серин и другие аминокислоты. Протамина сульфат нейтрализует действие гепаринов в результате образования с ними неактивных комплексов. Препарат вводят внутривенно медленно не более 50 мг. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, анорексия, диарея). Аллергические реакции (крапивница, кожный зуд, миалгии, артралгии). Остеопороз и кальцификация мягких тканей. Ретромбозы возникают при неправильной (слишком быстрой или преждевременной) отмене гепарина. Целесообразно отменять гепарин на фоне непрямых антикоагулянтов (неодикумарина и т.п.), постепенно уменьшая дозу и увеличивая промежутки между введениями. Тромбоцитопения ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГЕПАРИНА геморрагический синдром любой этиологии неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия язвенная болезнь или опухоль желудочно- кишечного тракта с высоким риском развития кровотечения инфекционный эндокардит ретиноангиопатия тромбоцитопения (менее 100*109/л) заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов свертывания крови гиперчувствительность к гепарину Получают путем деполимеризации обычного гепарина, в них преобладают фракции с молекулярной массой менее 5400 Д и почти полностью отсутствуют крупномолекулярные компоненты (более 12 000 Д), преобладающие в обычном гепарине. НМГ ингибируют преимущественно фактор Ха (анти-Ха-активность), а не тромбин (анти-IIа-активность). НАДРОПАРИН (ФРАКСИПАРИН) Форма выпуска: водный раствор для инъекций (2500 ЕД в 1 мл) в готовых к использованию шприцах по 0,3, 0,6, 1,0 мл. Фармакокинетика: При подкожном введении биодоступность составляет 98%. Период полувыведения около 3,5 часов. После п/к введения пик действия наблюдается через 3, а длительность эффекта составляет около 24 часов. НМГ вводят подкожно в область живота кнаружи от краев прямых мышц ниже пупка. Допустимо в/в введение. Противопоказания к назначению НМГ такие же, как у обычного гепарина. АНТИКОАГУЛЯНТЫ: НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯПроизводные кумарина: Неодикумарин Синкумар Варфарин Производные фенилиндандиона: Фениндион (фенилин) АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Фармакодинамика. По механизму действия непрямые антикоагулянты являются конкурентными антагонистами витамина К. Подавляя его активность, блокируют в гепатоцитах конечный этап образования витамин К-зависимых факторов свертывания (факторов II, VII, IX, X) — карбоксилирование, в результате чего возникает гипокоагуляция, препятствующая появлению и прогрессированию тромбозов. ВАРФАРИНФармакодинамика: Начало действия через 12-48 часов, пик эффекта на 3-5 день, продолжительность действия до 5 суток. Пероральные антикоагулянты эффективны для лечения тромбозов и тромбоэмболий различной локализации, а также их профилактики у пациентов с высоким риском этих осложнений:мерцательная аритмия состояние после протезирования клапанов сердца состояние после коронарного шунтирования вторичная профилактика острого инфаркта миокарда Тест МНООсновной метод контроля действия пероральных антикоагулянтов - определение протромбинового времени, отражающего работу плазменных факторов свертывания при активации по внешнему механизму. Тесты, которые должны быть проведены до начала приема варфарина:Общий анализ крови (ОАК) Количество тромбоцитов ПВ / МНО АЧТВ Креатинин Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, гамма-глутамил трансфераза [GGT]) Альбумин МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЕ ВАРФАРИНАСуточная доза в один прием в одно и то же время суток. Начальные дозы обычно составляют 2,5-5 мг. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от МНО. Диспепсический синдром (тошнота, рвота, понос, снижение аппетита); Кровотечения. 3. «Кумариновые» некрозы в мягких тканях (ягодиц, грудных желез, щек, полового члена), являющиеся результатом тромбоза капилляров и мелких венул. Появляются эти некрозы на 4-10-й день от начала приема препаратов, чаще у женщин. Побочные эффекты данной группы препаратов: ретромбозы — при внезапной отмене препарата. аллергические реакции токсическое поражение почек диффузная алопеция. При употреблении фенилина может произойти окрашивание ладоней и мочи (при щелочной реакции) в красно-оранжевый цвет. Прямого действия - фибринолизин (плазмин, тромболизин ). Активаторы плазминогена: тканевой активатор плазминогена (ТАП, альтеплаза, актилизе), стрептокиназа (стрептолиаза = целиаза), стрептодеказа, урокиназа. ТРОМБОЛИТИКИПрепараты I поколения, которые приблизительно в одинаковой мере активируют и связанный с фибрином, и циркулирующий в крови плазминоген (стрептокиназа, урокиназа). ТРОМБОЛИТИКИПрепараты II поколения, обладают относительной специфичностью к связанному с фибрином плазминогену (проурокиназа, рекомбинантный тканевый активатор плазминогена- ТАП). ТРОМБОЛИТИКИПрепараты III поколения тканевые активаторы плазминогена, обладают более высокой тромболитической активностью (альтеплаза). ФИБРИНОЛИЗИНФармакодинамика. Получают его из плазмы крови донора. Препарат является протеолитическим ферментом, образующимся при активации трипсином содержащегося в крови человека плазминогена. Как протеолитический фермент он расщепляет фибрин, действуя на поверхности тромба. Он вызывает только наружный лизис тромба (преимущественно в венах), поскольку быстро нейтрализуется антиплазмином, в избытке циркулирующим в крови. Он ликвидирует лишь фибринные тромбы в течение первых дней их образования, растворяет лишь свежие нити фибрина в венах, приводя к реканализации сосудов. ФИБРИНОЛИЗИН Показание к применению - препарат экстренной помощи, назначаемый при тромбоэмболических состояниях: Артериальные тромбозы периферических сосудов, при инфаркте миокарда, ишемических инсультах и т.п. (препарат используют только в течение первых суток (!). Тромбозы периферических вен (препарат эффективен в течение 1-5 сут. от момента их развития). Необходимо подчеркнуть, что увеличение давности тромбоза или эмболии резко снижает эффективность фибринолизина. ФИБРИНОЛИЗИНПобочные эффекты могут реализоваться в виде: Аллергических реакций, а также в виде неспецифических реакций на белок (гиперемия лица, боль по ходу вены, а также за грудиной и в животе) или же в виде лихорадки, крапивницы. Геморрагии. Сразу же после окончания введения фибринолизина необходимо определять содержание протромбина (которое должно снижаться не более чем до 30%), время общего свертывания крови (которое должно увеличиваться не более чем в 2 раза), а также содержание фибриногена в плазме (которое должно уменьшаться не более чем до 1 г/л). Кроме того, врач обязан периодически исследовать мочу на эритроциты и проводить анализ кала на скрытую кровь. Геморрагические эффекты фибринолизина чаще устраняют введением протамина сульфата, так как они связаны в основном с одновременно вводимым гепарином. ФИБРИНОЛИЗИННедостатки: Высокая стоимость (производится из донорской крови); Низкая активность, плохо проникает внутрь тромба. Наиболее употребляемые в настоящее время тромболитические препараты по механизму действия являются активаторами эндогенного плазминогена: стрептокиназа - гетерогенный активатор плазминогена, получаемый из некоторых штаммов стрептококков или рекомбинантно; стрептодеказа - модифицированная стрептокиназа; урокиназа - фермент, который непосредственно превращает плазминоген в плазмин; проурокиназа (одноцепочечная урокиназа); Стрептокиназа: факты, учитываемые при выборе леченияСамый длительный опыт применения Невысокая стоимость Относительно простой режим введения Чужеродный белок Фибриннеспецифический тромболитик Меньшая частота открытия артерий Риск гипотонии + - Альтеплаза (Актилизе™)Представляет собой сериновую протеазу с молекулярной массой 72 000 Д, которая синтезируется преимущественно эндотелиальными клетками сосудов. В последние годы ТАП для клинического применения получают ДНК- рекомбинантным методом. 1 2 3 4 5 COOH Альтеплаза (ТАП) ТАП избирательно действует в отношении связанного с фибрином плазминогена, что обеспечивает его преимущественную активацию на поверхности фибринового тромба. ТАП не обладает антигенными свойствами и не оказывает существенного влияния на гемодинамику, пирогенные и аллергические реакции на введение ТАП встречаются редко. Альтеплаза: факты, учитываемые при выборе леченияДлительный опыт применения Большое количество открытых артерий Выраженное снижение смертности Не чужеродный белок Фибринспецифический тромболитик Большая частота кровотечений, в т.ч. геморрагических инсультов Необходимость сочетания с гепарином + - ТромболитикиПоказания к применению: при лечении больных с поверхност- ными и глубокими тромбофлебитами; при тромбоэмболиях легочных сосудов и сосудов глаза; при септических тромбозах; при свежем (остром) инфаркте миокарда. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРОМБОЛИЗИСАРеперфузионные аритмии. Кровотечение незначительное (из места пункции, изо рта, из носа). Кровотечение тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно-кишечные - 5%, внутричерепные - 0,5-1,0%. Лихорадка. Возникает у 5% больных. Артериальная гипотония. Возникает у 10-15% больных. Сыпь. Возникает у 2-3% больных. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Активное внутреннее кровотечение. Подозрение на расслоение аорты. Геморрагический инсульт любой давности. Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110. Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе. Черепно-мозговая травма или другие внутримозговые заболевания. Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели). Пункция неприжимаемых сосудов. Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение. Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3) Беременность Пептическая язва |