Фарма. препараты пищеварит. Лекарственного вещества
 Скачать 423.94 Kb.
|
на 20 % снижает преднагрузку и потребление кислорода сердцем.При сублингвальном применении эффект нитроглицерина разыивается через 5 мин и длится до 40 мин. Для удлинения его действия созданы специальные лекарственные формы двуслойные таблетки Сустак, эффект которых при приеме внутрь развивается через 30 мин и за счет всасывания препарата из внутреннего слоя длится 4 – 6 часов. В таблетках Нитронг нитроглицерин находится в микрокапсулах, которые в кишечнике медленно разрушаются и обеспечивают всасывние препарата на протяжении 6 – 8 часов. Длительность антиангинального действия нитросорбита до 6 часов. При хроническом приеме нитратов развивается привыкание, которое связывают с истощением запаса тиоловых групп в эндотелии и нарушением образования NО. Важнейшие побочные эффекты – головная боль, покраснение и зуд лица, тахикардия, образование метгемоглобина. Начало формы Далее Конец формы Чем обусловлено сосудорасширяющее действие нитроглицерина?  Ингибирует гуанилатциклазу Активирует гуанилатциклазу Активирует фосфолипазу С Активирует аденилатциклазу Активирует фосфолипазу А2 Блокаторы п/з Са2+ каналов (БКК) уменьшают поступление Са2+ из внеклеточной жидкости в цитоплазму миоцитов, расширяют коронарные артерии и увеличивают ОСКК. БКК, действуя на клетки синусного и атриовентрикулярного узлов, уменьшают ЧСС. Блокада Са2+ каналов в сократительных миокардиоцитах снижает ССС. Вызываемое БКК угнетение работы сердца существенно снижает его потребность в кислороде. Кроме того, БКК понижают тонус артерий и артериол большого круга кровообращения, уменьшают ОПС сосудов и постнагрузку сердца. Последнее способствует снижению потребности сердца в кислороде. Как и нитраты, БКК используют для купирования и предупреждения приступов стенокардии напряжения и покоя. При в/в введении эффект верапамила развивается через 5 мин, при сублингвальном прменении эффект БКК развивается через 10 мин, при назначении внутрь – через 30 – 60 мин. Продолжительность действия верапамила и нифедипина 6 – 8 часов, амлодипина – более 24 часов. Важнейшие побочные эффекты – гипотензия, ортостатический коллапс, запоры. Какое из перечисленных веществ блокирует п/з Са канал? Верапамил Какое из перечисленных осложнений наиболее вероятно при использовании амлодипина? Коронароспазм Рвота Гипотензия Бронхоспазм Головная боль Фармакотерапия атеросклероза По образному выражению терапевтов ИБС прочно стоит на железобетонном фундаменте атеросклероза. Поэтому антиангинальные средства являются средствами симптоматической терапии. Основное же направление в лечении ИБС – противоатеросклеротическая терапия. В основе атеросклероза лежит проникновение в эндотелий сосудов содержащих холестерин и триглицериды белково-липидных комплексов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). При повышении содержания в плазме крови ЛПНП они начинают поглощаться макрофагами, которые превращаются в «пенистые» клетки. Последние гибнут и в интиме сосудов откладывается холестерин и триглицериды. На остатки «пенистых» клеток садятся тромбоциты, которые выделяют факторы роста, вызывающие разростание эндотелия и мышечного слоя. Так формируется атеросклеротическая бляшка. На вершине бляшки образуется тромб, который существенно снижает проходимость сосуда. Причины, приводящие к развитию атеросклеролза многообразны. Прежде всего это генетически обусловденное нарушение жирового обмена с избыточной продукцией ЛПНП и ЛПОНП. Далее это воспалительные поражения эндотелия сосудов. Наконец, это усиление процессов свободнорадикального поражения эндотелия. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) удаляют отложения холестерина и жиров из эндотелия и препятствуют развитию атероматозных бляшек. Основные направления лечения атеросклероза: 1.Снижение в плазме крови концентрации атерогенных ЛПНП и ЛПОНП с помощью гиполипидемических средств; 2.Улучшение функционального состояния эндотелия сосудов с помощью антиоксидантов и ангиопротекторов; 3.Угнетение процессов тромбообразования. К гиполипидемическим средствам относят: Colestipolum, Lovastatinum, Atorvastatinum, Gemfibrosilum, Phenofibratum, Acidum nicotinicum. Колестипол анионобменная смола, которая связывает холестерин в кишечнике и препятствует его всасыванию в лимфатическую систему. В результате синтез желчных кислот гепатоцитами обеспечивается эндогенным холестерином. Это приводит к нарушению образования атерогенных ЛПОНП и последующей их трансформации в ЛПНП. Статины – ловастатин и аторвастатин – угнетают активность фермента 3-окси-3-метил-глутарил-КоА-редуктазы и прекращают синтез холестерина на стадии мевалоновой кислоты. Снижение уровня холестерина в гепатоцитах сопровождается нарушением образования атерогенных ЛПОНП и ЛПНП. При хроническом использовании статинов особенно в комбинации с фибратами может развиться миопатия, характеризующаяся болями в мышцах конечностей. Фибраты – фенофибрат и гемфиброзил – усиливают образование в эндотелиальных клетках липопротеинлипазы и белкового фрагмента (аполипопротеина) антиатерогенных ЛПВП. Липопротеинлипаза разрушает атерогенные ЛПОНП и усливает пермещение холестерина в желчь. Последнее способствует образованию желчных камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Никотиновая кислота в больших дозах (2,0 – 3,0/сутки) угнетает липолиз в жировых клетках, снижает уровень жирных кислот в плазме крови и нарушает образование в гепатоцитах ЛПОНП. Препятствует катаболизму ЛПВП и повышает их уровень в крови. Все гиполипидемические средства при длительном использовании вызывают компенсаторное увеличение количества рецепторов ЛПОН преимущественно в мембранах гепатоцитов, что сопровождается усилением поглощения и снижением концентрации в плазме крови атерогенных липопротеинов. При повышении тонуса сосудов, на фоне сахарного диабета или гипотиреоза наблюдается усиление перекисного окисления липидов в эндотелии сосудов. Это вызывает повреждение эндотелия и в этих местах обычно образуются атероматозные бляшки. Поскольку усиление процессов свободнорадикального окисления обусловлено снижением активности антиоксидантной системы в качестве средств заместительной терапии используются препараты естественных антиоксидантов и их синтетических аналогов. Наиболее мощные антиоксиданты токоферол (витамин Е) и его синтетический аналог мексидол; кислота аскорбиновая (витамин С) обладает более умеренной антиоксидантной активностью. Препараты антиоксидантов благодаря наличию мобильных электронов и протонов нейтрализуют активные радикалы О2-, Н2О2-, ОН- и превращают их в нетоксичные вещества. Активация брадикининовых рецепторов в мембранах эндотелиальных клеток повышает концентрацию Са2+ в их цитоплазме, усиливает образование активных форм кислорода (О2-) и пероксинитрильных радикалов (NОО-), которые разрушают эндотелиальные клетки и способствуют образованию атероматозных бляшек. Пармидин блокирует брадикининовые рецепторы, уменьшает вероятность повреждения эндотелиальных клеток и оказывает ангиопротективное действие. Активые формы кислорода и другие оксиданты угнетают активность ЦОГ2 в эндотелии сосудов. Это приводит к нарушению образования простациклина (ПГI2). В результате в сосудах нарушается соотношение простациклин/тромбоксан А2 в пользу тромбоксана, что приводит к усилению агрегации тромбоцитов и тромбообразованию. Для предупреждения тромбэмболических осложнений назначают антиагреганты, препятствующие образованию тромбоксана (кислота ацетилсалициловая), либо блокирующие в мембранах тромбоцитов рецепторы АДФ (клопидогрель). Какое из перечисленных средств подавляет синтез холестерина? Кислота ацетилсалициловая Кислота аскорбиновая Кислота никотиновая Гемфиброзил Аторвостатин Какое из веществ ингибирует оксиметилглутарил-КоА-редуктазу? Пармидин Ловастатин Фенофибрат Клопидогрел Дипиридамо Наиболее часто возникающее осложнение при систематическом применении статинов Повышение свертываемости крови Снижение массы тела Повышение уровня АД Уменьшение активности трансаминаз Миопатия Лечение сердечной недостаточности Сердечные средства это лекарственные вещества, которые повышают сократимость предсердий и желудочков, увеличивают сердечный выброс (ударный объем, УО) и производительность сердца как насоса – минутный объем кровотока (МОК). Сердечные средства неоднородная группа и делится на две подгруппы – кардиотонические и кардиостимулирующие средства. Кардиотонические средства повышают УО и МОК, но при этом не увеличивают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и потребление кислорода сердцем, т. е. существенно не изменяют обменные процессы. Кардиостимулирующие средства тоже повышают УО и МОК, но при этом увеличивают ЧСС, обменные процессы и потребление кислорода сердцем. Работа сердца, обеспечивающая кровоснабжение органов и тканей, определяется УО и ЧСС. УО зависит от количества притекающей в полости сердца крови (преднагрузка) и в меньшей степени от сопротивления току крови (постнагрузки). Увеличение производительности сердца (МОК) происходит при возрастании венозного притока к сердцу, повышению сократимости и ЧСС и снижении сопротивления току крови. Основное назначение сердечных средств – лечение разных форм сердечной недостаточности. В основе сердечной недостаточности лежит нарушение фундаментального механизма – сократимости миокардиоцитов. Укорочение миофибрилл (сократительные органеллы миокардиоцитов) происходит в результате взаимодействия белков актина и миозина. Это взаимодействие запускается Са2+ и выражено тем сильнее, чем выше их концентрация в определенном диапазоне. С другой стороны, это взаимодействие нуждается в притоке энергии, которая выделяется из АТФ при разрушении ее АТФазой миозина. На основе этого различают две основные формы сердечной недостаточности. Первая форма – недостаточность гипертрофированного сердца от перегрузки, которая возникает при клапанных пороках сердца, при гипертензивном синдроме. Для этой формы недостаточности характерно ослабление кальциевого сигнала – триггера сокращения. Вторая форма – недостаточность от повреждения (миокардиальная форма), которая наблюдается при миокардитах, ИБС, тиреотоксикозе. Во всех этих случаях повреждаются митохондрии, либо имеет место дефицит кислорода. В обоих этих случаях нарушаются процессы окислительного фосфорилирования и снижаются запасы АТФ, который является источником энергии для сокращения миофибрилл. Основные направления лечения сердечной недостаточности от перегрузки: 1.Предупреждение или ослабление гипертрофии и дилатации желудочков. 2.Повышение сократимости сердца путем усиления кальциевого сигнала. 3.Уменьшение пред- и постнагрузки сердца. 4.Уменьшение автоматизма. Гипертрофия сердца негативно влияет на сократимость. Это обусловлено несколькими моментами. Во-первых, увеличение объема миокардиоцитов (МКЦ) не сопровождается разрастанием кровеносных сосудов – ухудшается кровоснабжение МКЦ. Во-вторых, возрастает гибель (апоптоз) МКЦ и замещение их соединительной тканью, что повышает жесткость желудочков и уменьшает их диастолическое наполнение. В-третьих, снижается соотношение площадь мембраны МКЦ/количество миофибрилл, в результате чего саркомеры миофибрилл взаимодействуют с меньшим количеством Са2+ и уменьшается укорочение саркомера. В-четвертых, в гипертрофированном МКЦ уменьшено количество п/з Са2+ каналов и снижены запасы Са2+ в цистернах саркоплазматической сети. Причины возникновения гипертрофии сердца окончательно не выяснены. Более или менее установлена роль АТ II и альдостерона в ее развитии. Хроническая активация рецепторов указанных веществ усиливает образование белков миофибрилл и коллагена. В связи с этим, препаратами первой линии лечения сердечной недостаточности являются антагонисты АТ II и альдостерона. К их числу относят: 1.Ингибиторы АПФ, которые снижают концентрацию АТ II крови и высвобождение альдостерона из надпочечников. С этой целью используют Captoprilum, Enalaprilum, Lysinoprilum. 2.Блокаторы рецепторов АТ II - Losartanum. 3.Блокаторы альдостероновых рецепторов – Spironolactonum. 4.Бета-адреноблокаторы, которые угнетают высвобождение ренина и последующее образование АТ II. Наиболее часто используют Metoprololum. Для уменьшения дефицита сердечного выброса и повышения сократимости сердца применяют кардиотонические средства. Какой из названных эффектов обязателен для сердечных средств? Нормализация ЧСС Усиление коронарного кровотока Устранение нарушений внутрисердечной проводимости Устранение кардиалгии Увеличение МОК Главная причина снижения сократимости миокарда при сердечной недостаточности от перегрузки? Ослабление гликолиза и липолиза Ослабление кальциевого сигнала Уменьшение запасов АТФ Угнетение ФДЭ Угнетение аденилатциклазы Главная причина снижения сократимости миокарда при сердечной недостаточности от повреждения? Угнетение аденилатциклазы Угнетение ФДЭ Ослабление кальциевого сигнала Усиление гликолиза и липолиза Уменьшение запасов АТФ Назовите группу лекарственных средств, снижающих уровень ангиотензина 2 и альдостерона Глюкокортикоиды Альфа адреноблокаторы Сердечные гликозиды М-холиноблокаторы Ингибиторы АПФ К кардиотоническим средствам относят: Сердечные гликозиды (Строфантин, дигоксин), Дофамин (в малых дозах), Глюкагон. Сердечные гликозиды Сердечные гликозиды (СГ) – вещества растительного происхождения, которые при гидролизе распадаются на несахаристую (генин) и сахаристую (гликон) части. На схеме представлена химическая структура гликозида. Кардиотоническую активность СГ проявляет генин. Гликон усиливает действие генина, но, главным образом определяет фармакокинетику СГ – всасывание в ЖКТ, связывание с альбуминами плазмы, скорость развития и продолжительность действия. В терапевтических дозах СГ увеличивают МОК. Поскольку МОК является произведением ударного объема (УО) на частоту сердечных сокращений (ЧСС), увеличение производительности сердца может быть следствием возрастания обоих этих факторов. Но в клинических и экспериментальных условиях установлено, что СГ не увеличивают, а часть из них снижают ЧСС. Ударный объем (УО) определяется силой сердечных сокращений (ССС) и венозным возвратом (ВВ) к сердцу. Движущей силой ВВ является центральное венозное давление (ЦВД), а объем ВВ определяется продолжительностью диастолы (t диаст). Установлено, что СГ повышают ССС, а коль они уменьшают ЧСС, то возрастает t диаст и наполнение полостей сердца. Следовательно, вызываемое СГ увеличение МОК обусловлено двумя эффектами – увеличением ССС и снижением ЧСС. Увеличение ССС связано с прямым действием СГ на МКЦ, поскольку воспроизводится в организме, на изолированном сердце, на изолированном МКЦ. В основе этого эффекта лежит усиление кальциевого сигнала. Во время ПД активируются п/з Са2+ каналы, и в цитоплазму МКЦ поступают Са2+, но их количество недостаточно для запуска сокращения. Однако они высвобождают значительно большее количество Са2+ из саркоплазматической сети, которое вызывает сокращение. Для расслабления миофибрилл необходимо понизить в цитоплазме концентрацию Са2+. Находящиеся вблизи миофибрилл Са2+ с помощью кальциевой АТФазы возвращаются в цистерны саркоплазматической сети. Са2+, которые диффундировали к мембране МКЦ, удаляются с помощью кальций/натриевого обменника, благодаря которому в МКЦ поступают 3Nа+ и удаляется 1 Са2+. При недостаточности от перегрузки уменьшается количество п/з Са2+ каналов в мембране МКЦ, и существенно снижается запас Са2+ в цистернах саркоплазматической сети, т. е. слабеет кальциевый сигнал и сократимость МКЦ. Молекулярная мишень действия СГ – транспортер Nа/К АТФаза в мембранах МКЦ. В терапевтических дозах СГ на 30 – 50 % угнетают его активность. Замедляется выведение Nа+ из цитоплазмы, что приводит к росту их концентрации. В этих условиях разворачивается деятельность кальций/натриевого обменника – он начинает удалять из МКЦ 3 Nа+, а в цитоплазму поступает 1 Са2+. Но если в нормальных условиях обменник работает циклически, то на фоне СГ постоянно. Это обеспечивает пополнение запаса Са2+ в цистернах саркоплазматической сети, восстановление кальциевого сигнала и рост сократимости. Снижение ЧСС, вызываемое СГ, не воспроизводится на изолированных сердцах животных, или после перерезки вагуса или введения животным М-холиноблокаторов. Эти факты указывают на рефлекторную природу этого эффекта. СГ повышают возбудимость баро- и прессорецепторов в аорте и сонных артериях и усиливают аорто- и вазокардиальные рефлексы. Эти рефлексы возбуждают центр вагуса и это приводит к снижению ЧСС. Помимо сердца СГ влияют на сосуды и почки. В терапевтических дозах СГ повышают тонус вен и это приводит к увеличению венозного притока к сердцу (ВВ) и возрастанию МОК. Действуя на почки, СГ усиливают выведение солей и воды из организма (мочегонное действие). Этот эффект связывают с прямым действием СГ на почки. СГ угнетают Nа/К АТФазу в клетках почечных канальцев и усиливают выведение Nа+ и воды из организма. Повышая МОК, СГ улучшают кровоснабжение почек и уменьшают секрецию ренина. Это приводит к угнетению активности ренин-ангиотензиновой системы, снижению секреции альдостерона и ослаблению реабсорбции Nа+ и воды. Какое из перечисленных сердечных средств относится к кардиотоническим? Эуфиллин Адреналин Кофеин Строфантин Изадрин Какой процесс участвует в увеличении силы сокращений миокарда при действии гликозидных кардиотоников? Угнетение натрий калиевой АТФ-азы Угнетение ФДЭ Активация аденилатциклазы Угнетение кальциевой натриевой АТФ-азы Активация кальциевой АТФ-азы Какой эффект возникает при назначении дигоксина? Понижение АД Увеличение диуреза Тахикардия Уменьшение перистальтики кишечника? Расширение вен Используют СГ для лечения сердечной недостаточности. Препарат шерстистой наперстянки Digoxinum, который можно назначать внутрь, используют длялечения хронической сердечной недостаточности. Это обусловлено тем, что дигоксин увеличивает ССС, снижает ЧСС и обладает мочегонным действием. Препарат связывается с альбуминами крови, его эффект развивается через 2- 6 часов и длится более суток. Возможна кумуляция препарата. Препарат строфанта Strophanthinum не всасывается в ЖКТ, не связывается после инъекционного введения с альбуминами крови. Поэтому эффект развивается через 5 – 10 мин и длится 16 – 18 часов. Наиболее часто строфантин назначают для купирования острой левожелудочковой недостаточности. При передозировке СГ наблюдают снижение МОК, нарушается сердечный ритм (экстрасистолы, нарушение проводимости), тошноту и рвоту, нарушение зрения. В отличие от ингибиторов АПФ, бета- адреноблокаторов, антагонистов альдостероны СГ не увеличивают продолжительность жизни, а только временно улучшают качество жизни. Для купирования острой сердечной недостаточности от перегрузки помимо строфантина используют адренопозитивные средства Dofamini hydrochloridum, Dobutaminum и гормональный препарат Glucagonum. Эти препараты через посредство альфа1-, бета1-АР и глюкагоновых рецепторов повышают ССС и МОК. Однако из-за непродолжительного действия (до 10 минут) и быстрого развития привыкания эти препараты не пригодны для систематического лечения сердечной недостаточности. Другие повышающие сократимость сердца препараты амринон и милринои (ингибиторы ФДЭ III) и сульмазол (сенсибилизатор актомиозина) исключены из практики поскольку недостаточно эффективны, но достаточно вредны. Для уменьшения пред- и постнагрузки сердца используют салуретики и сосудорасширяющие средства. Из салуретиков наиболее востребованы Hydrochlorothiazidum, Spironolactonum. В качестве сосудорасширяющих средств применяют альфа-адреноблокаторы Prazosini hydrochloridum, нитраты длительного действия Nitrosorbitum и ингибиторы АПФ. Вначале салуретики уменьшают объем циркулирующей крови за счет переброса воды из сосудов в мочевыводящие пути. Это снижает приток крови к сердцу (ВВ) и снижает преднагрузку. В дальнейшем салуретики понижают миогенный тонус сосудов, ОПС и постнагрузку. Празозин уменьшает нейрогенный тонус, а нитросорбит – миогенный тонус сосудов и также уменьшают постнагрузку. Наконец, важную роль в улучшении функционального состояния сердца играет уменьшение ЧСС. Этот эффект способствует увеличению диастолического наполнения полостей и сердечного выброса. Кроме того, при снижении ЧСС более экономно расходуются энергетические запасы сердца. По наблюдениям клиницистов вызываемое дигоксином уменьшение ЧСС в ряде случаев является более значимым для лечения сердечной недостаточности, нежели увеличение ССС. «Чистым» брадикардитическим действием обладает препарат Ivabradin. Ивабрадин является блокатором активируемых гиперполяризацией и циклическими нуклеотидами (HCN) катионных каналов в мембранах клеток синусного узла. Эти каналы участвуют в развитии спонтанной диастолической деполяризации, приводящей к генерации импульса (ПД), вызывающего сокращения предсердий и желудочков. Блокада HCN каналов снижает скорость диастолической деполяризации и ЧСС. На другие автономные функции сердца ивабрадин влияния не оказывает. Выберите средство для лечения хронической сердечной недостаточности Кофеин Дигоксин Изадрин Дофамин Адреналин Выберите адренопозитивное средство для купирования острой сердечной недостаточности Коргликон Дигоксин Глюкагон Дофамин Строфантин Выберите средство для уменьшение пред-и постнагрузки Изадрин Спиронолактон Кофеин Анаприлин Строфантин Фармакология кардиостимулирующих средств В эту группу сердечных средств относят бета-адреномиметики, представленные препаратом Dobutaminum и метилксантины, к числу которых относят Coffeinum, Euphyllinum. Влияние на сердце кардиостимулирущих средств проявляется усилением всех автономных функций сердца и обменных процессов. Это обусловлено повышением концентрации цАМФ в МКЦ, причем этот эффект добутамин вызывает стимулируя аденилатциклазу, а метилксантины - угнетая фосфодиэстеразы цАМФ. Однако, несмотря на то, что метилксантины усиливают энергообразование в МКЦ и устраняют энергодефицит, для лечения недостаточности от повреждения они не применяются. Это обусловлено тем, что они вызывают тахикардию, которая усиливает явления сердечной недостаточности. Для купирования острой сердечной недостаточности от повреждения используют внутривенное капельное введение адренопозитивных средств Dobutaminum, Dofamini hydrochloridum. Систематическое лечение хронической сердечной недостаточности от повреждение осуществляют по тем же принципам, как и сердечную недостаточность от перегрузки. Для этой цели используют следующие группы препаратов: Ингибиторы АПФ, Бета-адреноблокаторы, Антагонисты альдостерона, Салуретики. Для устранения явлений энергодефицита и нормализации процессов окислительного фосфорилирования используют препараты, нормализующие метаболические процессы в сердце. Препарат Neoton является инъекционным раствором креатин фосфата (КФ). В условиях гипоксии или ишемии сокращения МКЦ прекращаются когда исчерпываются запасы КФ даже при сохранении 90 % запасов АТФ. В этих условиях развивается деструкция МКЦ, обусловленная перекисным окислением липидов. КФ участвует в переносе энергии от митохондрий к местам ее утилизации (саркомеры), увеличивает энергетический потенциал МКЦ за счет повышения уровня АТФ. Следовательно, неотон является средством заместительной терапии, устраняющим энергодефицит. Ослабленную функцию митохондрий МКЦ в условиях сердечной недостаточности от повреждения можно стимулировать с помощью лекарственного средства Mexidolum (Mexicor). Данный препарат, являющийся производным янтарной кислоты, улучшает клеточный энергообмен, усиливает аэробный гликолиз и окислительные процессы в цикле Кребса, вызывая возрастание синтеза макроэргов митохондриями. Эти эффекты мексикора обусловлены увеличением доставки и потребления сукцината и активацией дыхательной цепи митохондрий. Метаболит мексикора 3-оксипиридин обладает мощным антиоксидантным действием. Выберите средство, усиливающее синтез макроэргов в миокарде Мексидол Дофамин Строфантин Глюкагон Гидрохлортиазид |
