Лекции. Лекции по факультетской терапии. Часть 1. Лекции по факультетской терапии часть i москва Медицина 2006 2 Редакторы издания
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Лабораторные данные при острой ревматической лихорадке характеризуются умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до нейтрофильных гранулоцитов. Увеличивается СОЭ, появляется СРБ, может быть небольшая анемия. Из биохимических сдвигов характерна диспротеинемия, повышение содержания глобулинов: вначале за счет α 1 и α 2 , а позже за счет γ-глобулинов. Повышение мукопротеидов определяется ДФА-пробой и уровнем сиаловой кислоты. Иммунологические сдвиги определяются нарастанием титров противострептококковых антител в начале болезни: антистрептолизина - О (более 240 ед. у взрослых и 320 ед. у детей), антистрептогиа- луронидазы, антидезоксирибонуклеаза В (более 120 ед.). Увеличены все фракции иммуноглобулинов, нередко определяются циркулирующие иммунные комплексы. Отражением иммунных процессов является обнаружение антикардиальных антител. Лабораторные данные, как правило, имеют прямую связь с активностью ревматического процесса, за исключением хореи, когда, несмотря на выраженные клинические проявления, они могут долго оставаться в пределах нормы. Диагностика острой ревматической лихорадки основана на определении ниже перечисленных диагностических критериев, утвержденных Ассоциацией ревматологов России в 1992 году. Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, подкожные ревматические узелки, кольцевидная эритема. Малые критерии: клинические — артралгия, лихорадка; лабораторные — увеличение СОЭ, С-реактивного белка; инструментальные — удлинение интервала PQ на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии. Данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию: повышенный или повышающийся титр антистрептококковых антител (антистрептолизина-О), высевание из зева β - гемолитического стрептококка группы А, положительный тест быстрого определения группового БГСА- антигена. Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ при наличии подтверждения данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А. Если титры всех перечисленных антител не повышены и нет клинических признаков недавней стрептококковой инфекции, ревматизм практически исключен. Примеры формулировки диагноза 1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, ХСН I (ФК I). 2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, ХСН О (ФК 0). 3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца (недостаточность митрального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия). ХСН ИА (ФК II). 4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: краевой фиброз створок митрального клапана, ХСН О (ФК 0). 5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (недостаточность митрального и аортального клапанов), ХСН II Б (ФК III). Комплексное лечение ревматизма включает, возможно более раннее назначение сочетанной медикаментозной терапии, направленной на отдельные звенья патологического процесса и восстановление нарушенной реактивности организма, а также борьбу со стрептококковой инфекцией как в активной, так и в неактивной фазе болезни. На период острой фазы болезни с высокой температурой назначается постельный режим (2-3 недели). Для подавления воспалительного процесса назначают небольшие дозы глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Противовоспалительная терапия обычно продолжается до исчезновения признаков острого воспаления и стабилизации кардиальной патологии. Преднизолон назначают при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или серозитами, в дозе 0,7-0,8 мг/кг детям, 20 мг взрослым с постепенным снижением дозы и отменой препарата. Курс лечения обычно составляет 1,5-2 месяца. 69 Нестероидные противоспалителъные препараты (обычно диклофенак) назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса, после стихания активности процесса и отмены преднизолона, при повторной ОРЛ на фоне порока сердца. Диклофенак назначают взрослым и подростам по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям по 0,7-1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности. Антибиотики не влияют на течение ревматизма, однако, учитывая взаимосвязь болезни с β- гемолитическим стрептококком, проводят курс лечения пенициллином всем больным в течение 10-14 дней, независимо от того, удалось ли выделить стрептококк или нет. Доза пенициллина по 100 000-150 000 ед. 4 раза в сутки детям и 1 000 000-1 500 000 ед. — взрослым. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды. При декомпенсированном тонзиллите прибегают к тонзиллэктомии, которая осуществляется в подостром периоде заболевания в среднем через 2-2,5 месяца от начала атаки. Второе важное звено лечения больных ревматизмом — местный ревматологический или кардиологический санаторий. Путем применения лечебно-двигательного режима, ряда профилактических и терапевтических мероприятий (противоревматические средства, санация очагов инфекции) добиваются полного окончания стихания активности и полной компенсации ревматического процесса, восстановления функциональной способности сердечнососудистой системы. Третьим этапом является диспансерное наблюдение за больными: периодические осмотры, общеоздоровительные мероприятия, закаливание, дозированные физические упражнения, вторичная профилактика. После стихания активности ревматического процесса (через 6-8 месяцев после атаки) возможно санаторно-курортное лечение. При использовании этапного лечения у преобладающего большинства пациентов с первичным ревмокардитом (80-85%) удается не только подавить активность ревматического процесса, но и предупредить формирование порока сердца. Программа предупреждения ревматизма включает первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика подразумевает: - меры, направленные на повышение уровня естественного иммунитета: закаливание, полноценное витаминизированное питание, максимальное использование свежего воздуха, рациональная физкультура и спорт, борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях и пр., комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов. • мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией: лечение инфекций верхних дыхательных путей стрептококковой этиологии. Основу первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит), которая предусматривает следующее: Лекарственные средства первого ряда — β-лактамные антибиотики Бензатина бензилпенициллин в/м однократно: взрослым 2,4 млн. ед., детям с массой тела < 25 кг — 600 000 ед., детям с массой тела >25 кг — 1,2 млн. ед. Бензатина бензилпенициллин целесообразно назначать при сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков; наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников; неблагоприятных социально-бытовых условиях; вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п. Назначают также: амоксициллин, феноксиметилпенициллин, препараты из группы цефалоспоринов внутрь в течение 10 дней. Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуется преимущественно детям раннего возраста. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначают препараты эритромицина внутрь. Курс лечения 10 дней. Первичной профилактике подлежат лица, имеющие факторы риска ревматизма: • наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани у родственников 1 степени родства • женский пол • возраст 7-15 лет • частые носоглоточные инфекции, перенесенная острая стрептококковая инфекция. Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенесших ревматизм, состоит в регулярном применении пенициллинов пролонгированного действия. Вторичную профилактику начинают еще в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии. 70 Беременным, перенесшим ОРЛ или имеющим активны ревматические проявления, бензатин бензилпенициллин назначается с 8-10 недельного срока и до родов. Одновременно с осуществлением вторичной профилактики больным при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита, а также до и после тонзиллэктомии и других оперативных вмешательств рекомендуется проведение текущей профилактики. Бензатина бензилпенициллин — основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ. Назначается внутримышечно I раз в три недели. Взрослым и подросткам 2,4 млн. ед.; детям при массе тела < 25 кг — 600 000 ед.; детям при массе тела >25 кг — 1,2 млн. ед. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет. После атаки или до 18-летне го возраста (по принципу «что дольше»). Для больных с излеченным кардитом без порока сердца не менее 10 лет. После атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) пожизненно. Бензатин бензилпенициллин назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в месяц. Пациенты с ревматическими пороками сердца в соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции па желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т. д.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков. При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях назначается стандартная схема: взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г; детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 50 мг/кг. При невозможности приема внутрь: взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г; детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 50 мг/кг. При аллергии к пенициллину рекомендуют: юшнламицин, цефалексин, цефадроксил, азитромицин. При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах стандартная схема для взрослых включает применение амок-сициллина по 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллина 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры. Детям до 12 лет — амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до процедуры. При аллергии к пенициллину взрослым назначают ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры; детям до 12 лет ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры. Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит — это хроническое заболевание суставов, неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным артритом и широким спектром внесуставных (системных) проявлений. Кардинальными признаками болезни являются склонно прогрессирующее поражение суставов и внутренних органов, приводящее к потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Ревматоидный артрит является одним из самых распространенных заболеваний суставов у людей молодого, среднего, а нередко и пожилого возраста. Им болеет около 1% населения земного шара — примерно 63 миллиона людей, что влечет за собой огромные экономические потери. В 1992 году они составляли более миллиарда фунтов стерлингов. В настоящее время РА рассматривается как одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека, прежде всего в связи высоко инвалидизирующим характером этого страдания: в течение первых 5 лет болезни около 40% больных становятся инвалидами. Кроме того, РА снижает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет. По международным данным, выживаемость неадекватно леченых пациентов с РА оказалась сопоставимой с такими заболеваниями, как сахарный диабет, инсульт, ишемическая болезнь сердца с наличием значительного (трехсосудистого) поражения коронарных артерий. Все это позволяет без преувеличения сказать, что РА является центральной проблемой не только ревматологии и внутренней медицины в целом. Первое бесспорное описание РА принадлежит Beauvais в 1801 году. Однако в последние десятилетия наблюдается учащение этого заболевание, что, как предполагают, связано с урбанизацией и индустриализацией общества, резким увеличением скученности населения, нарастанием контактов, с появлением новых химических веществ и ухудшением микробиологической обстановки, резким возрастанием сенсибилизирующих влияний и реальной вероятностью развития иммунной патологии. Это логично объясняет позднее возникновение болезни (в начале 19 века) и ее большую частоту в развитых странах. Фактором риска РА считается климат и проживание в городе. 71 Этиология ревматоидного артрита, как и многих других хронических заболеваний, неизвестна, во многом предположительна. Среди предрасполагающих факторов, прежде всего, следует указать на пол и возраст. Женщины болеют РА значительно чаше, примерно в 3-5 раз, чем мужчины. С возрастом общая частота болезни нарастает, но среди женщин это нарастание происходит постепенно, а среди мужчин отмечается резкий «скачок» после 60 лет. Появление РА у молодых женщин, вероятно, связано с гормональными факторами, о чем свидетельствуют закономерные ремиссии болезни во время беременности и столь же обычные обострения после родов. Кроме того, известно, что прием противозачаточных гормональных средств сопровождается снижением заболеваемости РА в 2 раза. В развитии РА достаточно велика роль наследственных факторов. Свыше 90% больных имеют антигены HLA-DR4 (70%) либо HLA-DR1 (евреи, Израиль), причем особенно часто они обнаруживаются при тяжелых формах РА Все антигены HLA-DR имеют аминокислотные последовательности в третьем участке Р -цепи, с чем и связана предрасположенность к РА. Но поскольку эти гены имеются и у 20-30% людей в популяции, только наличием генетических факторов объяснить возникновение болезни нельзя. В течение многих десятилетий предпринимались безуспешные попытки найти инфекционный возбудитель болезни. Инфекционная теория этиологии и патогенеза является исторической, так как существовало ошибочное мнение о близости РА и ревматизма, в связи с чем проводилось активное удаление очагов стрептококковой инфекции и «профилактика» рецидивов РА с помощью бициллина. Отсюда и прежнее название болезни «инфекционный неспецифический артрит», использовавшееся в нашей стране более 30 лет. Тем не менее, часто дебют болезни и особенно рецидивы возникают после респираторных бактериальных инфекций. Считается, что роль бактериальной инфекции в развитии РА, вероятнее всего, сенсибилизирующая. Недавно было выявлено сходство некоторых антигенных детерминант HLA-DR с грамотрицательными бактериями (теория «молекулярной мимикрии»). Эти белки могут связываться с HLA-DR и вариабельным участком β-цепи антиген распознающих рецепторов отдельных клонов Т-лимфоцитов. На сегодняшний день существуют гипотетические предположения о роли вирусов в возникновении РА, в частности роли вируса Эпштейн—Барр, способного стимулировать человеческие В- клетки к пролиферации и активной выработке иммуноглобулинов. Однако пока вирусологические исследования не подтвердили прямую этиологическую связь вирусной инфекции и РА. Каковы бы ни были предположения об инфекции, она должна быть распространена повсеместно, как РА. Но какие бы предположения об этиологии не делались, есть веские основания полагать, что потенциальный этиологический фактор вероятнее всего принимает не прямое, а опосредованное участие в развитии болезни, по-видимому, путем активации иммунопатологического процесса за счет «молекулярной мимикрии» или каких-либо других неизвестных механизмов. Краеугольным камнем для представлений о РА как иммунном заболевании послужило открытие в 1948 году ревматоидного фактора, оказавшегося аутоантителом к собственным иммуноглобулинам G. В последующем эта концепция развивалась, но и на сегодняшний день этот вопрос находится в стадии тщательного изучения, поскольку РА — чрезвычайно гетерогенное заболевание, основу патогенеза которого составляет сложное сочетание генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммуно-регулятор-ных механизмов, обеспечивающих патологическую активацию иммунной системы на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. Основу патогенеза ревматоидного артрита составляет хроническое воспаление синовиальной оболочки суставов, развитие и про-грессирование которого связано с активацией CD4+ Т-лимфоцитов, индуцированных различными стимулами. В полости сустава происходит формирование как бы «эктопического» лимфоидного органа, клетки которого запускают синтез аутоантител к собственным IgG, к цитрулинированным петидам, глюкозо-6-фосфат изомеразе, к компонентам синовиальной оболочки. Взаимодействие иммуноком-петентных клеток друг с другом и с другими клетками реализуется за счет продукции ими цитокинов, наибольшее значение среди которых имеет иммунорегулирующий у- интерферон, усиливающий продукцию «провоспалительных цитокинов» — ФНОос, ИЛ-1, 6, 8. Эти вещества являются первичными стимулами к пролиферации синовиальных клеток. Аутоантитела наряду с активированными Т-лимфоцитами еще больше усиливают воспалительную реакцию в синовиальной оболочке суставов, которая превращается в богато васкуляризированную грануляционную ткань, называемую паннусом; последний ведет себя весьма «агрессивно», инициируя местные деструктивные процессы за счет прорастания между коллаге-новыми волокнами хряща сустава, в субхондральную кость, что сопровождается разрушением указанных структур. Помимо разрушительного действия паннуса, деструкция хряща и кости происходит вследствие активации матриксных металлопротеиназ, вырабатываемых иммунокомпетентными и, возможно, синовиальными клетками, под действием ИЛ-1 и 72 ФНОα, которые активируют остеокласты, вызывают локальную деминерализацию костей. Полагают, что основная причина эрозий состоит в действии остеокластов, которые в большом количестве присутствуют в этих местах. Результатом патологического процесса при РА является развитие костного анкилоза в пораженном суставе, а значит, полная потеря функциональной его способности. Хронический синовит сопровождается выраженными изменениями синовиальной жидкости, скорее характерными для острого воспаления. Например, нейтрофилов в ней больше, чем лимфоцитов. Причиной накопления клеток является действие лимфокинов, гистамина, простагландинов. Механизмы развития внесуставных проявлений и васкулита при РА связывают с гуморальными иммунными нарушениями, отложением в стенке сосуда иммуноглобулинов и компонентов комплемента, а также иммунных комплексов. Инициация васкулита связана с развитием, прежде всего эндоте-лиальной дисфункции, факторами которой при РА являются (Е. Л. Насонов и соавт., 1999): 1. Депозиты IgM РФ, IgG РФ в стенке сосуда. 2. Преобладание провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8) над антивоспалительными (ИЛ-10, ИЛ-1, др.). 3. Антюндокардиальные антитела. 4. Антинуклеарные цитоплазматические антитела. 5. Антифосфолипидные антитела. Повреждение эндотелия и его дисфункция, по современным представлениям, лежат в основе формирования атеротромбоза и атеросклероза сосудистой стенки. Понимание этих процессов в последние годы имело огромное значение, так как привело к созданию принципиально новых лекарственных препаратов для лечения РА. В то же время создание целостного представления о патогенезе РА и уточнение всех его закономерностей явится, по-видимому, делом будущего. В МКБ-10 ревматоидный артрит |