Лекции. Лекции по факультетской терапии. Часть 1. Лекции по факультетской терапии часть i москва Медицина 2006 2 Редакторы издания
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
патогенетических механизмов развития ОРЛ, особенно ревматического кардита, а также других клинических проявлений болезни было предложено много гипотез. Наибольше распространение получила теория, согласно которой ревматизм представляет собой развитие отсроченной иммунной реакции, повреждающей ткани макроорганизма, возникающей в ответ на стрептококковую инфекцию, включая перекрестную реактивность нескольких стрептококковых антигенов с антигенами органов-мишеней (это явление называется молекулярной мимикрией). Очаговая стрептококковая инфекция является первым звеном патогенеза ревматизма, так как вызывает сенсибилизацию организма. (3-Гемолитический стрептококк группы А обладает широким спектром клеточных и внеклеточных антигенов и токсинов: в первую очередь это М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности; стрептолизины О и С, стрептокиназа, гиалуронидаза, протеины, дезоксирибону клеаза В. Эти вещества, выделяемые при массивной стрептококковой инфекции, оказывают прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани организма. В условиях сенсибилизации организма наблюдается развитие аллергической реакции немедленного (гуморального) типа, которая проявляется реакцией взаимодействия антигенов стрептококка с антителами. Результатом этого является возникновение острых, экссудативных проявлений: кардита, артрита, кожных изменений. Реакция замедленного типа (клеточная), следующая за первой (немедленного типа), вызывает изменения в сердце, характерные для хронической ревматической болезни сердца. Под влиянием аллергического воспаления в сердце наблюдается изменение антигенных свойств его компонентов с превращением их в аутоантигены. Сходство антигенных компонентов стрептококка и антигенов миокарда, в частности, полисахаридного антигена клеточной стенки микроба и гликопротеида, содержащегося в клапанах сердца, также, возможно, приводит к развитию иммунных реакций и развитию миокардита и вальву лита. Основные звенья патогенеза ОРЛ по А. И. Нестерову и Я. А. Сигидину (1961) можно представить следующим образом: 1. Очаговая стрептококковая инфекция, чаще тонзиллярная. 2. Индивидуальная слабость защитных механизмов в отношении β - гемолитического стрептококка группы А. 3. Нарушение иммуногенеза в связи с инфекционно-токсическим воздействием из очага инфекции на ткани, ЦНС и эндокринные железы, рефлекторно-защитные адаптационные механизмы. 4. Влияние стрептококкового антигена с последующей деполимеризацией мукополисахаридов основного вещества соединительной ткани, в первую очередь в капиллярной стенке, и связанное с этим повышенное образование кислых мукополисахаридов и повышение проницаемости капиллярной стенки. 5. Патологическое поступление из крови в ткани (и обратно) белковых тел (фибрина, полипептидов) и энзимов, вызванное повышением проницаемости капиллярной стенки с последовательными аллерги-чески-гиперергическими изменениями в тканях на основе реакции антиген- антитело. 6. Эволюция этих реакций в аутоаллергические процессы с формированием хронического инфекционно-аллергического рецидивирующего заболевания с преобладанием процессов аутосенсибилизации. Таким образом, все звенья патогенеза ревматизма на сегодняшний день не являются полностью расшифрованными. Несомненно, что стрептококк оказывает весьма многогранное воздействие на организм, которое реализуется только в предрасположенном организме и обуславливает многообразие клинических проявлений. Патоморфологию ревматизма прекрасно характеризуют слова А. И. Струкова: «Ревматизм представляет собой заболевание, которое, однажды возникнув, на определенном этапе своего развития принимает характер непрерывно протекающего процесса, характеризующегося прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани». Поражение соединительной ткани включает следующие фазы: 63 1. Фаза мукоидного набухания самая ранняя и обратимая. Происходит поверхностная дезорганизация межуточной ткани и коллаге-нового комплекса соединительной ткани. Возможна небольшая клеточная инфильтрация. Принципиальным является возможность обратимости патологического процесса на этой стадии. 2. Фаза фибриноидных изменений. Нарушается сосудисто-эндоте-лиальный барьер, наблюдается пропотевание белков плазмы, в том числе фибриногена, в межуточную ткань. Различают три фазы этой стадии: а) фибриноид без фибрина (пропотевание альбуминов и глобулинов); б) фибриноид с фибрином (пропотевание альбуминов, глобулинов и фибрина); в) фибриноидный некроз. 3. Фаза очаговой или диффузной пролиферации клеток соединительной ткани, характеризующаяся образованием Ашофф—Талалаевской гранулемы в мышце сердца. Гранулема состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, а также лимфоидных, плазматических и тучных клеток. Чаще всего гранулемы располагаются в периваскулярной ткани или интерстиции миокарда, сосочковой мышцы, перегородки, эндокарде. Цикл формирования и рубцевания гранулемы занимает в среднем 3-4 месяца. В настоящее время гранулемы обнаруживаются намного реже, чем ранее. 4. Фаза склероза. Эти фазы болезни могут существовать одновременно, поскольку заболевание характеризуется возникновением рецидивов активности. Возможно наслоение одних фаз воспаления на другие, выпадение фаз. Поэтому морфологическая картина характеризуется большим полиморфизмом гистологических и гистохимических изменений. Важным морфологическим субстратом поражения сердца при ревмокардите является неспецифическая воспалительная реакция. Она складывается из отека межмышечной соединительной ткани, выпотевания фибрина, инфильтрация клеточными элементами, преимущественно полиморфно- ядерными лейкоцитами и лимфоцитами. Именно неспецифический экссудативно-пролиферативный компонент воспаления определяет клинические проявления заболевания и прямо коррелирует с активностью патологического процесса и выраженностью кардита. Ревматизм является системным заболеванием соединительной ткани: в процесс вовлекается не только сердечнососудистая, но и другие органы и системы. Наиболее часто воспалительный процесс развивается в миокарде, затем в эндокарде и перикарде. Эндокардиты, как правило, сочетаются с миокардитом. Возможен панкардит — поражение всех трех оболочек сердца. Наиболее часто поражается митральный клапан, реже аортальный и трехстворчатый. Важным морфологическим субстратом ревматизма является поражение сосудов микроциркуляторного русла, которое обнаруживается во всех органах. В процесс вовлекаются серозные оболочки с развитием серозного и серозно-фиброзного воспаления. В суставах наблюдается экссудативное воспаление, васкулит. Особенностью ревматического артрита является обратимость процесса не только в фазе мукоидного набухания, но и в начальных фазах фибриноидных изменений. В основе поражения нервной системы лежит вовлечение в ревматический процесс сосудов мозга. Патологический субстрат малой хореи — изменение клеток полосатого тела, субталамических ядер коры большого мозга и мозжечка. Поражение кожи и подкожной клетчатки проявляется признаками васкулита, очаговой воспалительной инфильтрации. Классификация острой ревматической лихорадки в соответствии с МКБ-10 рубрифицирует ее в разделах 100 — 102. 100 — Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца. 101 — Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца: 101.0 — Острый ревматический перикардит. 101.1 — Острый ревматический эндокардит. 101.2 — Острый ревматический миокардит. 101.8 — Другие острые ревматические болезни сердца. 101.9 -— Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная. 102 — Ревматическая хорея: 102.0 — Ревматическая хорея с вовлечением сердца. 102.9 — Ревматическая хорея без вовлечения сердца. Что касается хронической ревматической болезни сердца, то она проходит по рубрикам 105 — 109. В нашей стране в клинической практике использовалась классификация А. И. Нестерова (1964 г.), включающая определение: 1. Фазы болезни (активная, неактивная). 2. Клинико-анатомическую характеристику поражения сердца и других внутренних органов. 3. Характер течения болезни. 64 4. Состояние кровообращения. В 2003 году Ассоциацией Ревматологов России была предложена новая рабочая классификация ревматической лихорадки, в основе которой осталась основная рубрификация, исключая варианты течения ревматизма, уточнены названия форм ревматической лихорадки. В этой классификации, приведенной в таблице 4, полностью исключен раздел по оценке степени активности ОРЛ. Клиника острой ревматической лихорадки чрезвычайно полиморфна, зависит от остроты (степени активности) процесса, первичного или рецидивирующего его характера, числа вовлеченных в процесс органов и систем, выраженности их поражения. Заболевание чаще возникает в школьном и подростковом возрасте после тонзиллярной стрептококковой инфекции через 1-2 недели, иногда раньше. Дебют болезни, как правило, с повышения температуры до субфебрильных цифр. В половине случаях дебюта в детском возрасте имеется высокая температура, профузные поты, серозит и полиартрит. У остальных детей наблюдается моносин-дромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или, редко, хореи. Остро, по типу «вспышки», ОРЛ развивается у детей среднего возраста и солдат-новобранцев, перенесших БГСА-ангину. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало, когда после стихания проявлений ангины появляется субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита. Повторные атаки (рецидивы) ОРЛ провоцируются БГСА-инфекцией и проявляются преимущественно развитием кардита. Основные проявления заболевания включают: полиартрит, поражение сердца, хорея, аннулярная эритема, ревматические узелки. Поражение сердца: Наиболее часто воспалительный процесс развивается в миокарде, затем в эндокарде и перикарде. Эндокардиты, как правило, сочетаются с миокардитом. Возможен панкардит — поражение всех трех оболочек сердца. Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита не характерно для ОРЛ, но при этом требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной, в первую очередь, вирусной этиологии. 65 Первичный ревматический миокардит. При очаговом миокардите больные жалуются на боль и неприятные ощущения, сердцебиение и перебои в области сердца, главным образом при физической нагрузке, одышку. При объективном исследовании обнаруживается тахикардия, реже брадикардия, различные нарушения ритма и проводимости. Размеры сердца умеренно расширены влево, реже диффузное увеличение сердца. При аускультации тоны сердца чаще приглушены, в большей степени над верхушкой первый тон, превалирует второй тон; первый тон может быть расщеплен из-за запаздывания сокращения предсердий при атриовентрикулярной блокаде 1-й степени. Как правило, над верхушкой и в проекции митрального клапана выслушивается систолический шум. На ЭКГ: нарушение атриовентрикулярной проводимости; смещение ST книзу, зубец Т низкий и двухфазный; экстрасистолия. Недостаточность кровообращения развивается редко, хотя толерантность к физической нагрузке снижена. Диффузный миокардит, который возникает значительно реже, проявляется, прежде всего, выраженным нарушением сократительной функции. Тотальная сердечная недостаточность может развиваться с самого начала, иногда она протекает по типу левожелудочковой, но чаще по типу правожелудочковой. Это связано с тем, что правый желудочек в норме слабее левого и при диффузном поражении мышцы сердца декомпенсирует в первую очередь. Больные жалуются на резкую одышку, заставляющую принимать положение как при ортопноэ, постоянную боль в области сердца, сердцебиение. Объективно определяются признаки тотальной сердечной недостаточности — «бледный цианоз», набухание шейных вен. Сердце значительно расширено, тоны резко глухие, над верхушкой выслушивается ритм галопа, мягкий систолический шум. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено, может быть, коллапс. Венозное давление повышение. ЭКГ регистрирует резко выраженные диффузные изменения миокарда, различные виды нарушений ритма и проводимости. Ревматический миокардит может закончиться выздоровлением, при позднем и недостаточно активном лечении миокардитическим кардиосклерозом. Если миокардит развивается на фоне сформировавшегося порока сердца {возвратный миокардит), то клиническая картина меняется: миокардит усиливает проявления недостаточности кровообращения или вызывает ее, может привести к появлению характерной для данного порока аритмии (например, мерцательной аритмии при митральном стенозе). Первичный ревматический эндокардит. При поражении митрального клапана (митральном вальвулите) происходит набухание створок, нарушение их вибрации и смыкания во время систолы, появлению митральной регургитации. Это приводит к ослаблению, увеличению продолжительности и смягчению тембра первого тона («бархатный» тон Дмитриенко), а также к появлению систолического шума над верхушкой или в проекции митрального клапана. В отличие от шума при миокардите этот шум более грубый и четкий, имеет дующий характер, разную интенсивность, особенно на ранних стадиях болезни, существенно не меняется при перемене положения больного, пансистолический, связан с первым тоном. Эпицентр его регистрации верхушка сердца, точка Боткина, в проекции митрального клапана, проводится в левую подмышечную область. Допплер-эхокардиографические критерии ревматического эндокардита с поражением митрального клапана: • краевое булавовидное утолщение передней митральной створки • гипокинезия задней створки • митральная регургитация • преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки. При выраженном митральном вальвулите отмечается перегрузка левого предсердия с митрализацией зубца Р на ЭКГ, начальные признаки увеличения левого желудочка. Набухание створок митрального клапана может приводить к относительному сужению левого предсердно-желудочкового отверстия. Признаком стенозирования является диастолический шум (пресистолический или протодиастолический) в проекции митрального клапана и над аортой. Одновременно наблюдается усиление первого тона, появляется щелчок открытия митрального клапана — «ритм перепела». При появлении легочной гипертензии раздваивается второй тон над легочной артерией. На ЭКГ формируется правограмма, вертикальная ось сердца, появляется гипертрофия левого предсердия (P-mitrale), гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца. Еще более надежными признаками эндокардита является диастолический шум над аортой как проявление формирования аортальной недостаточности. Вначале он может быть непостоянным, нередко связанным с наложением тромботических масс на измененные воспалительным процессом клапаны. Может наблюдаться отрыв тромботических масс и попадание их в сосуды легких, почек, селезенки, кишечника с последующим развитием инфарктов пораженных органов. При аортальном вальвулите характерно появление «льющегося» протодиастолического шума вдоль левого края грудины, отражающего аортальную регургитацию. Лучше всего шум выслушивается после глубокого выдоха вдоль левого края грудины при наклоне больного вперед. Как правило, сочетается 66 с систолическим шумом. На ЭКГ нередко регистрируются признаки диастолической перегрузки левого желудочка. Рентгенологически характерна тенденция к горизонтальному положению и аортальной конфигурации сердца, увеличение левого желудочка. При допплер-ЭхоКГ исследовании выявляются следующие признаки: • ограниченное краевое утолщение аортальных клапанов • преходящий пролапс створок • аортальная регургитация. Следует помнить, что изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации не характерно для ревматической лихорадки. Клиническая картина меняется, если эндокардит носит возвратный характер, т.е. развивается на фоне ранее сформировавшегося порока сердца. Признаком эндокардита в этом случае является появление новых звуковых феноменов в сердце (изменение тонов, шумов). Так, например, при наличии характерных симптомов митральной недостаточности: ослабления первого тона и систолического шума на верхушке сердца — ослабленный 1-й тон усиливается. Приобретает хлопающий характер, появляется щелчок открытия митрального клапана, к систолическому шуму присоединяется диастолический, т. е. формируется митральный стеноз. Ревматический перикардит протекает в виде сухого и экссудативного перикардита. Сухой перикардит характеризуется постоянной болью в области сердца и различной интенсивности шумом трения перикарда, который чаще всего выслушивается по левому краю грудины. На ЭКГ отмечается смещение интервала ST вверх во всех отведениях в начале, со снижением их в дальнейшем к изоэлектрической линии, образованием двухфазных или отрицательных зубцов Т. Экссудативный перикардит протекает по типу серозно-фибринозного и является следующей фазой сухого. Первыми признаками появления экссудата в полости перикарда является исчезновение боли и шума из-за разъединения слипшихся листков перикарда накапливающимся экссудатом. В области сердца сглаживаются межреберные промежутки, верхушечный толчок пальпируется ослабленным или вообще не пальпируется. Сердце увеличено во всех размерах, приобретает форму трапеции или крыши дома. Тоны сердца и шумы резко глухие. Пульс частый, малого наполнения, АД снижено, ЭКГ-картина аналогична сухому перикардиту, но со снижением вольтажа. Недостаточное диастолическое наполнение полостей сердца вследствие ограничения экссудатом расширения сердца приводит к застою в малом и большом кругах кровообращения. Исходом перикардита является развитие спаечного процесса между листками или спайками наружного листка с окружающими тканями. Реже возможно развитие слипчивого перикардита с правожелудочковой недостаточностью. Следует отметить, что при ревматическом поражении сердца бывает довольно трудно сказать, имеется ли у больного миокардит или только эндокард перикардит, или одновременное поражение стенок сердца. Поэтому правомочен термин ревмокардит, особенно при возвратной ревматической лихорадке. Одним из важнейших критериев, подтверждающих наличие первичного ревматического поражения сердца, является положительная динамика его клинических и параклинических проявлений под влиянием активной противоревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения. Исходом ревмокардита является формирование порока сердца (в настоящее время в 20-25%). Существует прямая зависимость между тяжестью перенесенного ревмокардита и частотой формирования порока. В структуре ревматических пороков сердца преобладает митральная, реже аортальная недостаточность, митрально-аортальный порок и митральный стеноз. Примерно у 7-10% детей после перенесенного ревмокардита происходит формирование пролапса митрального клапана. Малая хорея поражает преимущественно девочек в возрасте 6-15 лет; встречается у 12-17% больных. Начинается с неустойчивого настроения, плаксивости, раздражительности. Затем присоединяется основной симптомокомплекс хореи — гиперкинезы, дискоординация движений, снижение мышечного тонуса. Гиперкинезы проявляются беспорядочными, нестереотипными насильственными движениями различных групп мышц, сопровождаются нарушением почерка, невнятностью речи. Ребенку трудно поднести ложку ко рту, есть и пить. Затруднено выполнение координационных проблем. Ребенок испытывает затруднение при надувании щек, оскале зубов, при зажмуренных глазах не может после разведения рук коснуться кончиком пальца носа. Гиперкинезы усиливаются при волнении, исчезают во время сна, чаще бывают односторонними. При выраженной форме хореи положителен симптом «дряблых плеч» — при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи. Хорее часто сопутствуют симптомы вегетативной дистонии. На фоне адекватной терапии проявления хореи исчезают через 1-2 месяца, однако иногда процесс затягивается на более продолжительный период времени. 67 Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5-7% больных она может быть единственным проявлением болезни. В этих ситуациях, т.е. при отсутствии иных критериев ОРЛ, необходимо проводить дифференциальную диагностику с так называемым синдромом PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections). Характерными признаками этого синдрома являются: 1) обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые движения); 2) дебют заболевания в препубертатном периоде (до 12 лет); 3) острое начало и приступообразное течение; 4) доказанная хронологическая связь с предшествовашей БГСА-инфекцией глотки, подтвержденная микробиологическими (выделение возбудителя в мазке из зева) и серологическими (повышение титров антистрептолизина-О и анти-ДНК-азы В); 5) неврологические отклонения (хореиформные гиперкинезы). Диагноз хореи ставят методом исключения: ни подтвердить, ни исключить ее лабораторным путем нельзя. Хотя хорея и очень непохожа на остальные проявления ревматизма, она все-таки является его составной частью и требует соответствующего лечения. Нередко при, казалось бы, изолированной хорее через несколько десятков лет обнаруживается типичный ревматический порок сердца. На фоне адекватной терапии проявления хореи исчезают через 1-2 месяца, однако иногда процесс затягивается на более продолжительный период времени. К ревматическим поражениям кожи относятся ревматические узелки, кольцевидная эритема. Кольцевидная эритема является патогномоничным проявлением ревматизма, наблюдается в 7- 10% случаев. Клинически она проявляется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями, замкнутыми или не полностью замкнутыми, не сопровождающимися какими-либо ощущениями; не возвышается над уровнем кожи, исчезает при надавливании. Могут причудливо переплетаться, создавая на коже своеобразный кружевной рисунок. Кожа внутри кольца окрашена нормально. Локализуется преимущественно на коже туловища, переднебоковых частях щек и шеи, реже — на конечностях. При лихорадочных состояниях, возбуждении, в начале менструации эритема усиливается. Для кольцевидной эритемы характерна необычайная динамичность, она может быстро появиться и за несколько часов исчезнуть, а затем снова «расцвести». Часто ее появление знаменует обострение ОРЛ, хотя чаще свидетельствует о переходе острой фазы болезни в подострую. Однако в настоящее время она встречается гораздо реже. Ревматические узелки еще один патогномоничный симптом ревматизма. В последние годы наблюдаются очень редко, преимущественно у детей с возвратным ревмокардитом. Появление их свидетельствует о переходе острого процесса в подострый с преобладанием пролиферативных тканевых изменений. Поэтому ревматические узелки появляются не в начале ревматизма, а лишь спустя несколько недель после начала болезни. Это округлые, плотные, варьирующие по размерам от нескольких миллиметров до 1-2 см, безболезненные образования. Преимущественная их локализация у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, затылочной кости. Располагаются группами, по 2-4 в каждой. Появляются быстро. Цикл обратного развития 1-2 месяца, мелкие исчезают быстрее, крупные медленнее, без остаточных явлений. Повторное, рецидивирующее их появление расценивают как признак неблагоприятный. Ревматический полиартрит наблюдается у 2/3 детей с ОРЛ и примерно у половины при повторной атаке заболевания. Он характеризуется высокой лихорадкой, потливостью и быстро нарастающей болью в суставах, усиливающейся при движениях и пальпации. Боль может быть очень резкой. Больные занимают вынужденное положение на спине. Суставы припухшие, в них накапливается экссудат, кожа над их поверхностью краснеет, становится горячей на ощупь; любые движения в суставах резко ограничены из-за боли. В процесс вовлекаются крупные и средние суставы, чаще всего коленные и голеностопные. Характерна симметричность и летучесть поражения. Последнее заключается в быстром (в течение дня) вовлечении в воспалительный процесс новых суставов при обратном развитии изменений в других. Ревматический артрит, несмотря на его тяжесть, полностью обратим, легко поддаются противоревматической терапии. Рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют, что отличает этот артрит от других, в частности ревматоидного. В современных условиях преобладающей формой поражения является олигоартрит, реже моноартрит; наблюдается медленное нарастание и обратное развитие симптомов, слабая выраженность или отсутствие летучести, менее выраженные потливость, общая и местная температурная реакция, покраснение кожи над суставами и их припухлость. При современном течении ревматизма поражение внутренних органов встречаются редко, чаще в виде абдоминального синдрома (у 5-7%) в дебюте ОРЛ. Проявляется болями в животе различной интенсивности и выраженности, локализации. На фоне антиревматической терапии отмечается быстрое обратное развитие симптомов. Раньше выявлялся ревматический перитонит, гепатит. 68 Крайне редко наблюдаются и другие поражения внутренних органов: почек в виде гломерулонефрита со стойкими изменениями в моче (гематурия, цилиндрурия, протеинурия); поражение легких и плевры возникает на фоне развившегося заболевания и симптоматически не отличается от острой пневмонии, но с хорошим эффектом от противовоспалительных средств, а не антибиотиков. Плеврит чаще двусторонний, протекает по типу серозно-фибринозного; экссудат всегда стерильный. Плеврит легко подвергается обратному развитию. |