Лекции. Лекции по факультетской терапии. Часть 1. Лекции по факультетской терапии часть i москва Медицина 2006 2 Редакторы издания
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
К осложнениям пневмонии относят дыхательную недостаточность различной степени выраженности, выпотной плеврит, развитие распада легочной ткани с последующим абсцедированием или эмпиемой плевры, бактериальный шок. Тяжесть дыхательной недостаточности зависит от размеров очага инфильтрации и проявляется одышкой различной степени выраженности. При инфильтрации прилегающего к плевре участка легкого возможна экссудация жидкой части крови в плевральную полость с развитием симптоматики междолевого или классического выпотного плеврита. Формирование абсцесса легкого чаще происходит, когда возбудителем пневмонии служит анаэробная флора или золотистый стафилококк. В результате некроза легочной ткани формируется ограниченная полость. В случае поверхностной локализации очага возможен прорыв гнойного содержимого в плевральную полость с возникновением эмпиемы. Бактериальный шок — это осложнение, связанное с активной антибактериальной терапией при больших размерах очага воспаления. Вследствие массовой гибели микроорганизмов, происходит попадание в системный кровоток бактериальных токсинов, обладающих выраженным вазодилатируюшим действием. В результате развивается тяжелая гипотония. Дифференциальная диагностика пневмоний проводится с такими заболеваниями как рак легких (в том числе легочные метастазы), туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, альвеолиты при системных заболеваниях. Примеры формулировки диагноза 1. Внебольничная пневмония правого легкого (5-й сегмент) нетяжелого течения. 2. Нозокомиальная (госпитальная) пневмония правого легкого (4-й сегмент) с распадом. Тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 2 степени. Лечение внебольничной пневмонии должно начинаться, прежде всего, с решения вопроса о правильной организационной тактике. Основная часть пациентов может и должна лечиться дома при условии ежедневного наблюдения участкового или семейного врача. Показаниями для госпитализации служат тяжелое течение пневмонии, критерии которого приведены выше возраст старше 60 лет, хронические сопутствующие заболевания с нарушением функции (хронические обструктивные болезни легких с явлениями дыхательной, хроническая сердечная недостаточность, болезни печёнки почек в стадии декомпенсации). Кроме того, возможна госпитализация пациентов по социальным показаниям, в том случае если у врача нет уверенности в соблюдении пациентом правильного режима лечения в домашних условиях по материальным и иным соображениям. Прогноз в лечении больного пневмонией определяется, прежде всего, успешным выбором антибактериальных препаратов. В большинстве случаев лечение приходится начинать без определения вида возбудителя, которое требует определенного времени, тогда как терапия должна проводиться уже с первых дней установки диагноза. Какие же наиболее распространенные ошибки в лечении вне больничной пневмонии допускаются докторами? Прежде всего, этоназначение гентамицина и Ко-тримоксазола (бисептол). Данные препараты практически неэффективны в отношении пневмококка и гемофильной палочки, а именно эти микроорганизмы и вызывают пневмонию в большинстве случаев. Кроме того, проводится необоснованно частая смена антибиотиков. Как уже отмечалось, исходно здоровые или молодые пациенты могут лечиться на дому. Как правило, возбудителем пневмонии в этих случаях служит пневмококк, поэтому препаратом выбора служат акролиды или амоксициллин (0,5-1,0 г 3 раза в сутки). Среди первых следует выделить мидекамицин 0,4 г трижды в день, азитромицин назначаемый по 0,25 г/сутки в течение 3 дней, кларитромицин (Фромилид, «KRKA») 0,5 г 2 раза в сутки. При подозрении на хламидийную инфекцию эффективны препараты тетрациклинового ряда (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки). Если возбудителем служит гемофильная палочка, то более эффективны респираторные фтор-хинолоны. Это такие препараты, как левофлоксацин 0,5 г в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки. При этом все препараты назначаются в пероральной форме. При нетяжелой пневмонии у лиц старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями лечение лучше начинать с пенициллиновых препаратов с добавлением ингибиторов лактамаз, так как к обычным пешшиллинам современная флора в значительной степени резистентна. Наиболее распространен 40 амоксициллин/клавунат (0,625 г 3 раза в сутки). Применяются также цефалоспорины второго поколения (цефуроксим 0,5 г 2 раза в сутки) или уже упоминавшиеся респираторные фторхинолоны (при наличии грамотрица-тельной флоры). В любом случае, нетяжелая пневмония лечиться только одним антибактериальным препаратом, подключение второго антибиотика целесообразно лишь при наличии осложнений. Лечение тяжелой внебольничной пневмонии проводится в терапевтическом или пульмонологическом отделении, независимо от возраста больного. В этих случаях целесообразна комбинированная антибактериальная терапия. Больным назначают цефалоспорины II или III поколения парентерально. Это цефтриаксон в дозе 1-2 г в сутки, цефотаксим (1-2 г 2-3 раза в сутки). Вторая группа базисных препаратов это респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки). Дополнительно назначают макролиды перорально или парентерально (эритромицин 0,5-1,0 г 4 раза в сутки; кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки; спирамицин 1,5 млн. ед. 3 раза в сутки). Вопрос о замене антибиотика возникает при отсутствии клинического эффекта в течение 2-3 суток, что свидетельствует о резистентной флоре, а также развитии побочных реакций, в том числе и аллергических. Антибактериальная терапия должна проводиться длительное время, однако нет необходимости добиваться полного исчезновения всех симптомов, а особенно восстановления лабораторных показателей. Отменить антибиотик можно при нормализации температуры, уменьшения кашля и количества мокроты, а также исчезновении объективных и рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани. Такие остаточные явления, как усиление легочного рисунка, сохранение ускоренного СОЭ, не превышающего 30 мм/час, незначительный лейкоцитоз не являются показаниями для продолжения антибиотикотерапии. Средний срок длительности антибактериального лечения составляет 7-10 дней, хотя в ряде случаев он может достигать двух недель. Все другие лечебные мероприятия, которые до сих пор еще иногда применяются во врачебной практике, не имеют серьезной доказательной базы. Вместе с тем, следует отметить, что в ряде исследований было показано, что антибактериальная терапия может приводить к снижению витаминной обеспеченности организма. Поэтому пероральный прием витаминов реконвалесцентами может быть оправдан. Несмотря на отсутствие доказательной базы в ряде случаев, субъективное состояние пациентов улучшается при физиотерапевтических пособиях. Отхаркивающие средства также существенно не влияют на прогноз заболевания и показаны лишь при трудноотделяемой мокроте. Профилактические мероприятия включают в себя отказ от курения, закаливание, правильное лечение острой респираторной вирусной инфекции. Что касается применения пневмококковой и гриппозной вакцин, то их использование целесообразно у пожилых лиц (старше 65 лет) и больных с тяжелыми сопутствующими заболевания сердечнососудистой и бронхолегочной системы, а также сахарным диабетом. 41 Хроническая обструктивная болезнь легких Хроническая обструктивная болезнь легких — хроническое медленно прогрессирующее заболевание воспалительного характера - характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. В настоящее время ХОБЛ считается самостоятельной нозологической формой и идентифицируется с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой легких. То, что ранее в отечественной литературе называлось обструктивным бронхитом в сочетании с эмфиземой, в современной интерпретации называется ХОБЛ. Термин «ХОБЛ» предпочтительнее, чем «хронический бронхит», потому, что при заболевании в патологический процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура). Понимание и знание особенностей этой патологии заставляет считать «ХОБЛ» термином, более полно и глубоко описывающим это заболевание. Заболевание имеет воспалительную природу, поражая в первую очередь мелкие бронхи и приводя к деструкции паренхимы. Основными клиническими признаками болезни являются кашель, выделение мокроты, а также прогрессирующая одышка, которая со временем начинает превалировать над всеми остальными симптомами. Именно хроническое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующей бронхиальной обструкции (т.е. по сути дела хронический обструктивный бронхит— ХОБ) является главным патогенетическим механизмом ХОБЛ. На сегодняшний день термины ХОБЛ и ХОБ считаются синонимами. Следует также сказать, что к формированию стойкой (необратимой) бронхиальной обструкции, т.е. к ХОБЛ может приводить тяжелая бронхиальная астма (которая не является предметом данной лекции). Прогрессирование болезни, как обязательный признак ХОБЛ, проявляется ежегодным снижением объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ)) на 50 мл и более. Хронический обструктивный бронхит — заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем. Эмфизема легких — это анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок. Исходя из этого положения, эмфизема определяется двумя признаками — повышенной воздушностью легких и деструкцией эластического остова легочной ткани. Гипервоздушность без деструкции не считается заболеванием. К этим случаям относят инволютивную (старческую) эмфизему; гипертрофическую (викарная, или компенсаторная) эмфизема — увеличение объема легкого после односторонней пневмонэктомии; острое вздутие легких — при аспирации инородного тела с острой неполной обструкцией крупного бронха, утоплении, тяжелом приступе бронхиальной астмы, при резких физических перегрузках — эту форму эмфиземы также можно рассматривать как компенсаторную. Необратимый деструктивный процесс эластических волокон легочной ткани является обязательным признаком эмфиземы легких — поэтому иногда ее называют деструктивной эмфиземой. Эмфизема легких разделяется на первичную и вторичную. Последняя формируется вследствие хронического воспалительного процесса в бронхах. Если вести речь об этиологии ХОБЛ, то на первом месте (в 80-90% случаев), несомненно, стоит вдыхание табачного дыма, причем не, только при активном, но и при «пассивном» курении. Наиболее отрицательное влияние оказывает курение сигарет. Очень важно обратить внимание на возраст начала самостоятельного курения. Раннее начато курения (в детском возрасте) впоследствии может стать решающим фактором в более тяжелом течении болезни. Существенную роль в возникновении ХОБ играет генетическая предрасположенность. На это указывает тот факт, что далеко не все курильщики становятся больными (лишь 15-20% длительно курящих заболевают ХОБЛ). В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией при ХОБЛ является дефицит α1 -антитрипсина, однако вклад его в формирование всего контингента больных хроническим бронхитом значительно меньший, чем курения. Среди факторов риска профессиональной природы наиболее вредоносными являются кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском развития заболевания — шахтеры, строительные рабочие, рабочие металлургической промышленности, железнодорожники. При этом курение усиливает действие профессиональных факторов. 42 Роль других факторов — загрязнения окружающей среды, социатьно-экономического состояния человека, недоношенности, бронхиальной гиперреактивности и др. — весьма значительна, однако далеко не такая, как роль курения. Следует особо остановиться на месте инфекционных агентов среди факторов риска ХОБЛ. Роль инфекции становится наиболее значимой при развитии обострения воспалительного процесса, в то время как ее место в качестве первичной причины ХОБЛ достаточно невелико. В настоящее время доказано, что при обострениях ХОБЛ наибольшее значение имеют 3 микроорганизма — Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Moraxella catarrhalis. Около 1/3 причин рецидивов составляют вирусы. Необходимо отметить, что обострение ХОБЛ далеко не всегда является синонимом внутрилегочной инфекции. ХОБЛ называют болезнью второй половины жизни, она медленно развивается и прогрессирует, клинически манифестируя после 40 лет. Следует подчеркнуть, что начало болезни может приходиться на старший детский и юношеский возраст, но в течение 10-15 лет она протекает малосимптомно. Распространенность больше среди мужчин, однако, среди курящих мужчин и женщин эти различия стираются. В патогенезе хронической обструктивной болезни легких можно выделить два варианта его развития. Оно может идти по бронхитическому (с развитием хронического обструктивного бронхита и вторичной эмфиземы легких) и эмфизематозному (с формированием первичной эмфиземы легких) путям. Главное место отводится хроническому воспалению и развитию вторичной эмфиземы легких с формированием необратимой бронхиальной обструкции, которые являются ключевыми элементами прогрессирования заболевания. В воспалительный процесс вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Основная роль в патогенезе воспаления принадлежит нейтрофилам и оксидативному стрессу. Значительное влияние на эти процессы оказывают и различные микроорганизмы. Курение ведет к 10-кратному увеличению содержания нейтрофилов_в дистальных отделах респираторной системы и к их задержке в капиллярах. В межклеточном пространстве нейтрофилы выделяют большой комплекс провоспалительных медиаторов, оказывающих мощное деструктивное влияние практически на все молекулярные компоненты тканей. Местный антипротеазный потенциал, определяемый плазменными факторами быстро истощается, происходит разрушение структурных элементов альвеол и формирование эмфиземы. В первую очередь разрушаются участки альвеолярных стенок, прикрепляющиеся к терминальным бронхиолам, т.е. формируется центриацинарная эмфизема. Оксидативный стресс — выделение непомерно большого (превышающего физиологические потребности) количества свободных радикалов, обладающих мощным повреждающим действием. Наиболее изученным экзогенным источником оксидантов является курение, а эндогенным — нейтрофилы и альвеолярные макрофаги. Основными оксидантами являются так называемые активные формы кислорода— 0 2 (супероксидный анион-радикал), 0 3 (озон), ОН' (гидроксильный радикал), Н 2 Ог (перекись водорода), ОСГ (гипохлорид анион). Оксиданты оказывают прямое токсическое влияние на ключевые структуры легких, инактивируют ингибиторы протеаз (в т.ч. α1-антитрипсин). Процессы повреждения и репарации, идущие одновременно, составляют суть хронического воспаления при ХОБ и определяют его морфологические и функциональные проявления. Особое место в патогенезе воспаления отводится инфекции. Как уже говорилось, различные микроорганизмы наиболее ярко играют патогенную роль в основном в периоды рецидивов заболевания. С другой стороны, они вносят существенный вклад в воспалительный процесс. Действие их при этом многогранно, условно выделяют повреждающее, провоспалительное и иммуномодулирующее. Сосуществование микроорганизма и хозяина при ХОБ может быть в двух формах — колонизация и активная инфекция. Образуется порочный круг— персистенция микроорганизмов ведет к повреждению факторов защиты, а нарушение защитных механизмов способствует колонизации микробов. Существенное место в инициации этих процессов придается вирусному повреждению. Острая вирусная инфекция ведет в трехдневный срок к полной десквамации эпителия; регенерация начинается с пятого дня поражения. В этот промежуток создаются благоприятные условия для имплантации микроорганизмов. Под воздействием определенных экзогенных факторов, в первую очередь снижающих резистентность организма (переохлаждение, вирусы и т. д.), происходит активизация микрофлоры в дыхательных путях, что приводит к рецидивированию респираторной инфекции с нарастанием бронхиальной обструкции. Эти вспышки могут быть следствием реактивации аутофлоры или результатом суперинфекции пневмотропными микроорганизмами, к которым эти пациенты высоко чувствительны. Воспаление, развивающееся по описанным выше механизмам, поражает вначале слизистую бронхов (эндобронхит), затем с течением времени постепенно углубляется, захватывая все более глубокие слои бронхиальной стенки, и приводит в результате к панбронхиту, а в дальнейшем и к перибронхиту 43 (вовлечение интерстициальной ткани). Все это ведет к ремоделированию воздухоносных путей, которое проявляется: 1. Увеличением подслизистого и адвентициального слоя (отек, отложение протеогликанов, коллагена). 2. Увеличение числа и размеров слизистых и бокаловидных клеток. 3. Увеличение бронхиальной микрососудистой сети. 4. Гипертрофия и гиперплазия мускулатуры воздухоносных путей. 5. Перибронхиальный фиброз. Вследствие протеолиза и «оксидативного стресса» разрушаются стенки альвеол, прикрепляющихся к терминальным бронхиолам, и формируется вторичная (центриацинарная) эмфизема легких. Действие медиаторов воспаления, продуктов оксидативного стресса не ограничивается легочной тканью. В первую очередь поражается скелетная мускулатура, при этом больной теряет мышечную массу и силу, а сами миоциты подвергаются выраженным дистрофическим изменениям. Наряду с хроническим воспалением значительное место в патогенезе отводится нарушению бронхиальной секреции, которые существуют в трех видах: • гиперкриния — увеличение количества слизи • дискриния — сгущение бронхиального секрета Эти изменения приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса — процесса удаления слизи из бронхов. • снижение защитных свойств слизи — местный иммунодефицит. Все описанные выше механизмы ведут к формированию бронхиальной обструкции, которая условно делится на два компонента — обратимый и необратимый. Обратимый компонент обусловлен спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой и гиперсекрецией слизи в сочетании с повышением ее вязкости (гиперкриния и дискриния). Необратимая обструкция формируется главным образом вследствие вторичной эмфиземы легких, сопровождающаяся экспираторным коллапсом (спадением на выдохе) бронхиол, который является результатом нарушения механики дыхания из-за изменения эластических свойств легких. Можно сказать, что экспираторный коллапс бронхиол и эмфизема — взаимоусиливающие друг друга процессы. Немаловажное значение в становлении необратимой обструкции придается ремоделированию бронхов и периброн-хиальному фиброзу, являющимся следствием хронического воспаления. Одним из механизмов, усугубляющих обструкцию и ведущих к нарастанию всех признаков болезни, являются периодические обострения инфекционного процесса в респираторной системе. В целом следует отметить, что обструкция, прежде всего необратимая, служит очень неблагоприятным фактором в прогрессирова-нии заболевания. Она ведет к развитию и нарастанию вентиляционно-перфузионных нарушений, утомления дыхательной мускулатуры, гипоксии, легочной артериальной гипертензии и формированию хронического легочного сердца — гипертрофии правого желудочка. Подводя итог описанию патогенеза ХОБЛ можно сказать, что на современном этапе расшифрованы достаточно тонкие его детали, однако не все еще окончательно ясно. Механизмы развития болезни многообразны, во многих своих компонентах они взаимно обусловливают и дополняют друг друга, образуя своеобразные «порочные круги», что и обусловливает неуклонное прогрессирование болезни. Вторичная эмфизема легких развивается вследствие хронического воспаления, патогенез которого рассмотрен выше. Ведущий эндогенный этиологический фактор первичной эмфиземы легких — генетически обусловленный дефицит α1-антитрипсина. Это сывороточный белок, подавляющий активность протеолитических ферментов. Именно из дисбаланса в системе протеолиз/антипротеолиз исходит современная теория патогенеза первичной эмфиземы. При любых воспалительных реакциях активность протеолитических ферментов возрастает (центральное место отводится нейгрофильной эластазе), что требует ответного увеличения антипротеаз. Этого в условиях недостатка α1-антитрипсина не происходит, результатом чего является разрушение стромы легкого вплоть до полной деструкции альвеолярных перегородок и образования панаци-нарной (т.е. поражающей весь ацинус сразу) эмфиземы. Определенное значение придается появлению в этих условиях аутоантигенов и соответствующих антител к ним, что способствует дальнейшему повреждению легочной ткани. Имеет значение выраженность дефицита α 1 -антитрипсина, т.е. чем он больше, тем быстрее развивается первичная эмфизема и тем более она выражена. Ведущим экзогенным фактором развития эмфиземы является курение, несколько меньшее значение придается промышленному загрязнению воздуха. Табачный дым обладает выраженными оксидантными свойствами, что приводит к дисбалансу в системе оксиданты/антиоксиданты, к 44 оксидативному стрессу, повышению протеолитической активности альвеолярных макрофагов, нейтрофилов и усугублению дефицита антипротеаз. Не следует забывать также об экспираторном коллапсе бронхиол, который развивается вследствие нарушения эластических свойств легочной ткани и повышения внутригрудного давления. Не все механизмы развития эмфиземы еще расшифрованы, в настоящее время проводятся работы по их изучению. Общность этиологических и патогенетических факторов обусловливает чрезвычайно частое сочетание хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких, что и послужило причиной объединения их в понятие хронической обструктшной болезни легких. Патоморфологическая картона при хронической обструктивной болезни характеризуется прогрессирующей перестройкой слизистого эпителия бронхов. В начальных стадиях отмечается гиперемия и гипертрофия слизистой с гиперпродукцией слизи, которая занимает просвет бронха. Постепенно происходит увеличение количества бокаловидных клеток и уменьшение доли мерцательного эпителия. Подслизистый слой инфильтрирован лейкоцитами, число которых увеличивается при обострении. На поздних стадиях отмечается развитие атрофии слизистой, и распространение изменений на более глубокие слои стенки бронха. Возникает деформация и искривление бронха, истончение его стенки с формированием бронхоэктазов. Постепенно формируется эмфизема легких с расширением альвеол, истончением их стенок и разрушением альвеолярной перегородки. Классификация в соответствии с МКБ-10 хроническому обструктивному бронхиту, и эмфиземе легких отведены рубрики J43—J44. J43 — Эмфизема: J43.1 — Панлобулярная эмфизема. J43.2 — Центрилобулярная эмфизема. J43.8 — Другая эмфизема. J43.9 — Эмфизема неуточненная. J44 — Другая хроническая обструктивная легочная болезнь. - хронический бронхит: - астматический (обструктивный). - с закупоркой дыхательных путей. - с эмфиземой. - эмфизематозный. - обструктивная (ый): - астма. - бронхит. - трахеобронхит. J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей. Исключено: с гриппом (J 0 — J11) J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная. J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь. J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная. В настоящее время ХОБЛ классифицируется по стадиям, при этом определяющими являются не клинические, а функциональные (спирометрические) параметры — ОФВ] и индекс Тиффно. Стадия 0— характеризуется нормальными спирометрическими показателями и наличием факторов риска развития заболевания. По сути дела — это еще предболезнь, которая может и не перейти в ХОБЛ. Стадия I — легкая. Отмечается уменьшение индекса Тиффно ниже 70%, но ОФВ, еще больше или равен 80% от должного. Стадия II — среднетяжелая — характеризуется таким же уменьшением индекса Тиффно, а ОФВ, находится в границах от 50 до 80% от должных величин. Стадия III — называется тяжелой, при этом происходит дальнейшее уменьшение OOB1 от 50 до 30% от должного, индекс Тиффно также менее 70%. Последняя, IV стадия болезни — крайне тяжелая. Характеризуется уменьшением индекса Тиффно ниже 70%, ОФВ] составляет менее 30% от должного или менее 50% от должного при наличии симптомов хронической дыхательной недостаточности (гипоксемии, гиперкапнии) или признаков правожелудочковой сердечной недостаточности. |