Лекции. Лекции по факультетской терапии. Часть 1. Лекции по факультетской терапии часть i москва Медицина 2006 2 Редакторы издания
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Стенокардия была определена Геберденом как приступ загрудинных болей, длящихся 5-10 минут, иррадиирующих в левое плечо или руку, связанных с физической нагрузкой и купирующихся при приеме нитроглицерина Как уже говорилось, выделяют следующие формы стенокардии: 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения — болевые приступы, возникшие у больного в течение последнего месяца. 2. Стабильная стенокардия напряжения — приступы у больных наблюдаются в течение достаточно длительного времени (не менее месяца) с более или менее определенной частотой (1-2 приступа в неделю, месяц). Характерными являются примерно одинаковый объем нагрузки, провоцирующей приступ, интенсивность, локализация и иррадиация болей, а также доза применяемого нитроглицерина. 3. Прогрессирующая стенокардия. Критериями этой формы являются внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, появление приступов в покое у больных стенокардией напряжения, нарастание частоты, тяжести и продолжительности приступов. Возрастает доза нитроглицерина, необходимого для купирования приступа. 4. Спонтанная (вариантная) стенокардия. Характеризуется возникновение приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении самой обычной нагрузки. Наоборот, при выполнении нагрузки большей интенсивности, приступ может не возникать. Нитроглицерин плохо купирует боль. Стенокардия развивается чаще всего ночью или ранним утром, продолжительность их 5-15 минут. Решает вопрос ЭКГ, снятая во время приступа. На ней регистрируется повышение интервала ST и заострение зубца Т в ряде отведений, которые, однако, быстро возвращаются к норме. Стабильная стенокардия напряжения в свою очередь делится на функциональные классы: Класс I — Обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает приступов, которые возникают только при нагрузке высокой интенсивности. Класс II — Незначительное ограничение обычной физической активности. Приступ стенокардии возникает при ходьбе более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Класс III — Выраженные ограничения обычной физической активности, приступ стенокардии возникает при ходьбе 100-500 м, при подъеме на один этаж, иногда приступы стенокардии в покое. Класс IV — Неспособность выполнять какую-либо нагрузку без дискомфорта. Приступ стенокардии возникает при ходьбе менее 100 м, стенокардия в покое. Впервые возникшую, прогрессирующую и тяжелые случаи вариантной стенокардии иногда объединяют единым термином нестабильная стенокардия. Это не особая форма ИБС, а функциональное состояние больного коронарным атеросклерозом. Необходимость в этом термине возникла в связи с тем, что пациенты с нестабильной стенокардией обладают повышенным риском развития инфаркта миокарда, что требует срочной госпитализации и проведения неотложных лечебных мероприятий. В последние годы получил распространение термин острый коронарный синдром. Его появление обусловлено необходимостью выбора соответствующей лечебной тактики в тех ситуациях, когда еще неустановлен окончательный диагноз соответствующей формы ИБС. Острый коронарный синдром может включать инфаркт миокарда в первые сутки его возникновения, когда еще нет типичной лабораторной или электрокардиографической динамики, а также все формы нестабильной стенокардии. ОКС не является самостоятельным диагнозом. В течение трех дней должна быть определена конкретная форма ИБС в соответствии с классификацией. Как уже говорилось, клиника классической стенокардии характеризуется приступообразным возникновением давящих или сжимающих болей за грудиной, чаще в верхней трети. Иногда боль ощущается в прекардиальной или эпигастриальной области. Иррадиация происходит в левое плечо, медиальную поверхность левой руки, левую половину шеи, лица, челюсти. Интенсивность болей зависит от особенностей восприятия и болевой чувствительности пациента, но редко бывает очень сильной. Приступ длится обычно 2-15 минут. Боль начинается постепенно, и, достигнув максимума, быстро стихает. Длительность времени нарастания боли при приступе превышает время ее исчезновения. Причина 21 появления боли физическая нагрузка, среди ее видов наиболее типична ходьба. Кроме этого приступ стенокардии может провоцироваться эмоциональными переживаниями, подъемом артериального давления, выходом из теплого помещения на холод. Вероятность приступа увеличивается в ранние утренние часы, после обильного приема пищи, выкуренной сигареты. Облегчение наступает при прекращении физической нагрузки, изменение положения тела — переход из горизонтального в вертикальное. Наиболее достоверный признак стенокардии это купирование болевого синдрома нитроглицерином в течение 2-3 минут. У некоторых пациентов при непереносимости нитратов (сильная головная боль) отмечается хороший купирующий эффект антагонистов кальция (нифедипин) при сублингвальном применении. Боли у больных стенокардией нередко сопровождаются вегетативными расстройствами — повышенной потливостью, ощущением дурноты, головокружением, чувством тревоги и страха. Возможны также безболевые эквиваленты стенокардии в виде приступообразной одышки, возникающей при тех же условиях и купирующихся теми же мероприятиями, что и классический приступ. В основе спонтанной стенокардии как уже отмечалось, лежит спазм коронарных артерий. Она характеризуется появлением приступов в покое, большей продолжительностью (до 15-30 минут). Четкой связи с физической нагрузкой нет. Напротив, в ряде случаев отмечается уменьшение болей после легкой нагрузке, приседания, гимнастические упражнения. Вероятнее всего это обусловлено повышением уровня катехоламинов с последующим их вазодилатирующим действием на коронарные артерии. Особой разновидностью спонтанной стенокардии является вариантная стенокардия Принцметала. Приступ возникает в покое, часто ночью, во время засыпания или под утро в одни и те же часы; иногда это цепочка из 2-3 болевых приступов. Объективно отмечаются бледность, больной может растирать прекардиальную область рукой. Иногда пациент неподвижно замирает до конца приступа («поза обозревателя витрин»). Наблюдается тахикардия, возможно развитие гипо - или гипертонии. Следует сказать, что вне приступа может не наблюдаться никаких объективных изменений. Лабораторные исследования не играют никакой роли в непосредственной диагностике стенокардии. Можно лишь выявить наличие липидных факторов риска. Вместе с тем в последнее время появился ряд маркеров, позволяющих оценить прогноз пациента с ИБС. Прежде всего, это уровень С-реактивного белка — ключевого маркера воспаления. Показано, что его повышение свидетельствует о выраженности эндотелиальной дисфункции и повышает риск возникновения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда. Другим фактором, которому стали уделять внимание у больных с атеросклерозом, является повышение уровня гомоцистеина в крови. Это продукт метаболизма метионина, который при его повышении в крови стимулирует процессы свободнорадикального окисления, оказывая повреждающее действие на сосудистую стенку. В результате блокируется синтез оксида азота, увеличивается образование ИЛ-6, способствующего росту гладкомышечных клеток, повышается наклонность к тромбообразованию. Основным методом инструментальной диагностики при стенокардии служит электрокардиографическое исследование. Во время приступа отмечается снижение интервала ST, отрицательный, двухфазный, или уплощенный зубец Т, при спонтанной стенокардии отмечается кратковременный подъем интервала ST выше изолинии. Однако в большинстве случаев крайне редко предоставляется возможность снять ЭКГ непосредственно в момент приступа. Информативность же регистрации ЭКГ вне приступа стенокардии невелика. В этой связи широкое применение нашли методики, повышающие информативность электрокардиографии в выявлении ишемии миокарда при подозрении на нее. Основной принцип этих методик — зарегистрировать изменения на ЭКГ во время физиологических нагрузок или при искусственном повышении нагрузки на миокард. Сюда относятся холтеровское мониторирование, велоэргомет-рическая проба или проба на тредмиле с дозированной физической нагрузкой, чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. При холтероеском мониторировании ЭКГ в двух прекардиальных отведениях V1 и V 5 записывают на магнитную ленту с помощью специального мониторного устройства в течение 24—48 часов. Больной находится в обычных жизненных условиях при повседневной нагрузке. Целесообразно, чтобы он вел своеобразный дневник, где отмечал время появления болей в области сердца. После обработки записи на компьютере выявляются типичные электрокардиографические признаки ишемии: снижение или повышение интервала ST, депрессия зубца Т, косвенные признаки — различные виды нарушений ритма. Данный метод дает ценную информацию в основном при стенокардии 3 и 4 классов, где изменения появляются при обычных нагрузках, а также при спонтанной стенокардии. Кроме того, суточное мониторирование ЭКГ позволяет выделить так называемую безболевую ишемию миокарда. О ней можно говорить в тех случаях, когда у больного нет приступов стенокардии, но при инструментальном исследовании выявляются признаки ишемии миокарда — смещение интервала ST, 22 отрицательный коронарный. Т. По современным представлениям безболевая ишемия является фактором риска острого инфаркта миокарда, внезапной смерти, появления стенокардии. Пробы с физической нагрузкой выполняется в двух вариантах. _Велоэргометрическая проба заключается в том, что больной с подозрением на стенокардию получает строго дозированную возрастающую нагрузку на велотренажере. Более физиологична проба на тредмиле (бегущей ленте), при которой пациент выполняет обычную нагрузку в виде ходьбы. Длительность нагрузки лимитирована предельно допустимой для данного возраста частотой сердечных сокращений, которая обычно составляет около 140 в минуту. При стенозировании коронарных артерий во время нагрузки в бассейне измененной артерии развивается ишемия, что клинически проявляется болью, а на ЭКГ будут видны признаки нарушения питания миокарда. Реакция на нагрузку может проявиться также одышкой, появлением аритмий. Эти пробы позволяют не только подтвердить диагноз стенокардии, но и определить минимум и максимум толерантности больного к нагрузке. Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий заключается в том, что больному в пищевод на уровне предсердий вводят электроды и с помощью электростимулятора навязывается более частый ритм сокращения сердца, т.е. искусственно повышается потребность миокарда в кислороде. При стенокардии во время или сразу же после электростимуляции на ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда. Эта проба проводится тем больным, у которых необходимо создать селективную нагрузку на миокард без существенного вовлечения других систем и органов. К ним относят пациентов с бронхолегочными заболеваниями, патологией опорно-двигательного аппарата. Коронарография представляет собой метод селективного контрастирования коронарных артерий с серийно выполняемыми снимками системы коронарных артерий. Исследование дает информацию о состоянии коронарного русла, типе коронарного кровообращения и позволяет выявить окклюзию тех или иных ветвей коронарных артерий и оценить коллатерали. Стенозы коронарных артерий могут быть локальными (единичными и множественными) и распространенными. Выделяют четыре степени сужения коронарных артерий: 1 — до 50% сужения; 2 — до 75%; 3 — более 75%; 4 — окклюзия. Гемодинамически значимым следует считать стенозирование просвета более 70%, что требует решения вопроса о кардиохирур-гическом вмешательстве. Стеноз просвета свыше 90% считается критическим и служит показанием для срочного инвазивного вмешательства. Радиозотопные методы. Можно изучить кровообращение миокарда (перфузию) с помощью сцинтиграфии миокарда с талием-201. Этот радионуклид поглощается миокардом желудочков пропорционально кровотоку. Талий поглощается клетками здорового миокарда и на сцинтиграммах отчетливо видно изображение миокарда, нормально снабжаемого кровью, а в зонах сниженной перфузии имеются дефекты захвата изотопа. При стенокардии могут быть выявлены одиночные или множественные очаги нарушения перфузии. Эхокардиография не выявляет конкретных признаков ишемии миокарда, но помогает в неясных случаях дифференцировать ИБС с рядом заболеваний, которые могут протекать с похожей клиникой (кардиомиопатией, пороки сердца и т. д.). Примеры формулировки диагноза 1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения. 2. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК IV. 3. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН IIА. ФК I. Дифференциальная диагностика при стенокардии проводится со всеми состояниями, которые могут вызвать появление болей в области сердца. Этот синдром получил название кардиалгии. Прежде всего, необходимо дифференцировать стенокардию с острым инфарктом миокарда. Кроме того, боли в области сердца могут быть обусловлены перикардитом, патологией позвоночника (остеохондроз), пневмонией с сухим плевритом. Не следует забывать о возможности появления стенокардитических болей у пациентов с аортальным пороком сердца. Основной целью лечения ишемической болезни сердца можно считать увеличение продолжительности жизни пациентов и повышение ее качества. 23 Этого можно добиться снижением темпов прогрессирования атеросклеротического поражения коронарных артерии, предупреждением развития острых форм ИБС (инфаркт миокарда), переводом больного в более низкий функциональный класс. Для решения первой из задач, прежде всего, следует в максимальной степени снизить влияние модифицируемых факторов риска. Необходимо отказаться от курения, нормализовать вес пациента. Следует провести мероприятия, направленные на нормализацию артериального давления. При наличии сахарного диабета обязательным условием является полная компенсация нарушений углеводного обмена. Поскольку стенокардия обусловлена атеросклеротическим_ поражением, гиполипидемическую терапию следует считать единственным методом этиологического воздействия. К сожалению в многоцентровых исследованиях не удалось доказать существенного влияния изолированной диетотерапии при наличии клинически выраженного коронарного атеросклероза. Это объясняется тем, что даже самые жесткие ограничение в характере питания позволяют снизить исходный уровень холестерина не более чем на 10%. Поэтому, несмотря на всю важность диетических мероприятий, изолированно их можно рекомендовать лишь лицам с факторами риска и незначительной гиперхолестеринемией. Основанное требование диете это ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов. Большинству же пациентов приходится прибегать к медикаментозным воздействиям. В настоящее время доказана эффективность статинов в снижении уровня атерогенных фракций липидов в крови и профилактике прогрессирования ИБС. Эти средства являются ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы — ключевого фермента синтеза холестерина. В качестве примера можно при вести такие препараты, как симвастатин (Вазилип, «KRKA»), который назначается в дозах 10-45 мг в сутки однократно перед сном, правастатин 10-40 мг 1 раз в сутки. При наличии повышенного уровня триглицеридов целесообразно назначение аторвастатина (Аторис, «KRKA») в дозе 10-20 мг 1 раз в сутки. Прием статинов должен производиться пожизненно, так как примерно через месяц после отмены препарата уровень холестерина возвращается к исходному. Показанием для назначения статинов служат атерогенные изменения липидного состава плазмы, о которых уже говорилось выше. Кроме того, их применение является обязательным для всех больных с ишемической болезнью сердца, независимо от исходного содержания липопротеидов. До каких же значений следует снижать уровень холестерина в крови? У здоровых лиц и пациентов с факторами риска целевое значение общего ХС крови составляет < 5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП > 1,0 ммоль/л, а триглицеридов < 1,7 ммоль/л. Если же речь идет о человеке с ИБС или сахарным диабетом, то уровень общего холестерина следует снижать менее 4,5 ммоль/л, а ХС ЛПНП соответственно менее 2,5 ммоль/л. Хотя в последнее время появились данные о том, что длительное применение статинов приводит к регрессу атеросклеротического процесса, у большинства больных лечение приходится проводить в условиях уже сформировавшихся бляшек. Поэтому можно говорить о том, что гиполипидемическая терапия хотя и тормозит развитие атеросклеротического процесса, но не может восстановить исходное состояние коронарного кровотока. Поскольку у больных стенокардией существует постоянный риск развития внутрикоронарного тромбоза, им необходим постоянный прием антиагрегантов, основным из которых является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Его назначают в суточной дозе 160-325 мг на один прием. Оптимальным следует считать использование специальных кардиологических форм, не оказывающих выраженного раздражающего действия на желудок. Непосредственное патогенетическое лечение стенокардии направлено на: а) снижение потребности миокарда в кислороде; б) увеличение кровотока в сердечной мышце. Нитраты вызывают венозную вазодилатацию, что приводит к уменьшению венозного возврата и соответственно к уменьшению преднагрузки. В основном их применяют для купирования приступа — нитроглицерин сублингвально в виде таблеток (0,0005) или аэрозоля. Для долговременного лечения стабильной стенокардии исполь-зуют_пролонгированные формы нитратов. От постоянного применения препаратов нитроглицерина длительного действия сейчас отказались из-за появления более эффективных медикаментов. К ним относят изосорбида динитрат. назначаемый по 10-20 мг на прием в суточной дозе до 120 мг. Изосорбида мононитрат назначают в дозах 40-120 мг однократно. К сожалению проведенные в последнее время многоцентровые исследования показали полное отсутствие влияния длительной терапии нитратами на основную конечную точку — продолжительность жизни пациентов. Поэтому в настоящее время их используют только при болевой форме стенокардии, когда с помощью других медикаментозных средств не удается добиться полного прекращения приступов. |