Лекции. Лекции по факультетской терапии. Часть 1. Лекции по факультетской терапии часть i москва Медицина 2006 2 Редакторы издания
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
1.Если учесть важную роль нарушений обмена натрия в патогенезе артериальной гипертонии, можно считать диуретические препараты базисными в терапии повышенного артериального давления, при этом для постоянного приема в настоящее время применяют исключительно тиазидовые диуретики. Наиболее распространены гидрохлортиазид 12,5-50 мг/сут в 1-2 приема; хлорталидон 25 г 100мг 1 раз в сутки или 100мг Зраза в неделю и индапамид 1,5 мг/сут (Равел СР, «KRKA»). Антигипертензивный эффект петлевых диуретиков (фуросемид, буметанид) менее вьфажен, чем у тиа-зидных и тиазидоподобных диуретиков. Это объясняют тем, что по сравнению с тиазидными диуретиками они вызывают более выраженный, но кратковременный эффект. В период действия петлевых диуретиков экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Иными словами, в течение одних суток преходящее повышение экскреции натрия из организма сменяется его задержкой. Это явление получило название «феномен рикошета (или отдачи)». Существованием «феномена рикошета» объясняют, почему при приеме 1 раз в день короткодействующие петлевые диуретики (вроде фуросемида и буметанида) обычно не увеличивают суточной экскреции ионов натрия и не оказывают существенного антигипер-тензивного эффекта. Доказанная активация симпатической и ренин-ангиотензиновой систем при развитии артериальной гипертонии придает существенную роль нейрогуморальным модуляторам в терапии повышенного АД. 2. Прежде всего, это Р-адреноблокаторы, причем в настоящее время в основном используются селективные препараты. Метопролол (Эгилок, «Egis»), 50-100 мг 2 раза в сутки, или метопролол-ретард (Эгилок-ретард «Egis») в тех же дозах однократно. Бисопролол назначают по 5-20 мг 1 раз в сутки; бстаксолол (Локрен, «Sanofi») по 10-20 мг 1 раз в сутки. В последнее время все более активно используют неселективный р-блокатор карведилол (Кориол, «KRKA») в дозе 6,25 мг 2 раза в сутки, при хорошей переносимости через 1-2 не д. дозу повышают до 12,5 мг 2 раза в сутки, максимальная доза 50 мг/сут. 3.Важная роль РААС обусловливает применение ингибиторов АПФ. Это такие препараты, как каптоприл 12,5-50 мг 3 раза в сутки, эналаприл (Энап, «KRKA»), 2,5-40 мг/сут, в два приема, рами-прил (Хартил, «Egis»), 2,5-5 мг 1 раз в сутки, лизиноприл 10-40 мг 1 раз в сутки, фозиноприл (Моноприл, BMS) 10-40 мг 1 раз в сутки, периндоприл (Прсстариум, «Servier») 4-8 мг 1 раз в сутки. 4.При непереносимости или резистентности к ингибиторам АПФ применяют блокаторы АТУангиотензиновых рецепторов. Лозартан (Лозап, «Zentiva») no 25-50 мг, кандесартан 4-8 мг, ирбесартан (Ап-ровель, «Sanofi») 150 мг, эпросартан (Теветен, «Solvay») 400-600 мг/сутки, валсартан 40-80 мг. Все эти препараты назначаются однократно. 5. Наконец антагонисты кальция применяются в качестве препаратов, вызывающих стойкую артериолярную вазодилатацию с быстрым и эффективным снижением периферического сосудистого сопротивления. Наиболее эффективны пролонгированные формы ни-федипина по 10-40 мг/сут, а также современные антагонисты кальция, такие как амлодипин («Кардилопин» Egis, «Тенокс», KRKA) 5-10 мг 1 раз в сутки и фелодипин 2,5-10 мг 1 раз в сутки. Для начальной терапии рекомендуется использовать низкие дозы препаратов, чтобы свести к минимуму побочные явления. В тех случаях, когда низкие дозы первого препарата дают хороший гипотензивный эффект, целесообразно увеличить дозу этого препарата, чтобы снизить АД до целевого уровня. При неэффективности или плохой переносимости первого из назначенных гипотензивных средств следует не увеличивать его дозу, а использовать препарат с иным механизмом действия. Чтобы снизить до минимума риск развития нежелательных явлений, целесообразно использовать следующие комбинации антиги-пертензивных препаратов: • диуретик и Р-адреноблокатор • диуретик и ингибитор АПФ (блокатор АТУангиотензиновых рецепторов) • антагонист кальция дигидропиридинового ряда и р -адреноблока-тор 16 • антагонист кальция и ингибитор АПФ. В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД. Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению. После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций. Дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском. Как правило, лечение гипертонической болезни должно проводиться в амбулаторных условиях, так как дозы препаратов должны подбираться исходя из реальных условий жизни пациента, включая его трудовую деятельность. Показанием для госпитализации является гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе или криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии, трудности в подборе медикаментозной терапии и необходимость проведения сложных диагностических исследований (коронароангиография). У пациентов со злокачественной артериальной гипертонией требуется применение комбинации трех и более препаратов. При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин-ангиотензино-вой системы и повышением АД. Больной со злокачественным течением АГ должен быть еще раз прицельно обследован на предмет возможности вторичной АГ. Лечение гипертонических кризов зависит от их типа и скорости их развития. Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться сублингвальным или пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием: антагонисты кальция (нифедипин), короткодействующие ингибиторы АПФ (каптоприл), клофе-лин. Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно. Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов мишеней»— нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие: диуретики (фуросемид), вазодилататоры (изосорбид динитрат), ингибиторы АПФ (эналаприлат, в России зарегистрирован под названием Энап-Р) — предпочтителен при наличии сердечной недостаточности, нейролептики (дроперидол). Артериальное давление должно быть снижено на 25% в первые два часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 минут. Профилактические мероприятия, направленные на борьбу с гипертонической болезнью заключаются, прежде всего, в наиболее раннем выявлении артериальной гипертонии. С этой целью измерение артериального давления должно проводиться врачами всех специальностей. Не имеет никакого значения, какова причина обращения больного за медицинской помощью. У здоровых взрослых лиц измерение артериального давления должно проводиться не реже 2 раз в год. Необходимо помнить, что чем раньше начато лечение гипертонической болезни, тем в большей степени мы можем снизить риск осложнений и добиться целевого артериального давления минимальными дозами препаратов. 17 ИБС. Стенокардия Ишемическая болезнь сердца — заболевание миокарда, в основе которого лежит несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой в результате атеросклеротического поражения одной или нескольких коронарных артерий с последующим сужением их просвета Эта патология относится к числу самых распространенных. Ожидается, что ишемическая болезнь сердца, являющаяся основной причиной смертности и пятой по значимости причиной заболеваний в мире, к 2020 году станет основной причиной, как смертности, так и заболеваемости во всемирном масштабе за счет роста ее распространенности в развивающихся странах. В России сердечнососудистые заболевания являются основными причинами преждевременной смерти населения страны и занимают в структуре общей смертности 46% у мужчин и 65% у женщин. Доля ИБС как причины смерти составила в 2002 году в России 27%. При этом максимальное увеличение смертности произошло в активных возрастных группах: 20-59 лет. Все это свидетельствует о широкой распространенности ИБС, продолжающемся росте заболеваемости инвалидизации и смертности среди больных ИБС. Как уже отмечалось, этиологическим фактором ИБС можно считать атеросклероз. В связи с этим, одним из синонимов этого заболевания стал термин коронарная болезнь сердца. Вместе с тем, доказать сам факт атеросклероза коронарных артерий невозможно без применения сложных инвазивных методов. Поэтому когда речь идет об уточнении причин заболевания у конкретного больного правильнее говорить о факторах риска. Под этим термином понимают биологические свойства организма, особенности поведения. Внешние воздействия и/или их взаимодействие, приводящие к увеличению возможности возникновения заболевания, его прогрессирования и неблагоприятного исхода. Их можно разделить на две группы: немодифицируемые и модифицируемые. К первым относят такие показатели, на которые невозможно повлиять при каких условиях. Прежде всего, это семейный анамнез раннего возникновения ИБС. Об этом можно говорить, когда у кровных родственников отмечается любая из клинических форм ишемической болезни в возрасте моложе 55 лет для мужчин и моложе 65 лет для женщин. Другой немодифицируемый фактор — этовозраст мужчины старше 45 лет, а женщин — старше 55 лет. Отмечено, что мужчины в возрасте 40 лет умирают от ИБС в 6 раза чаще, чем женщины этого же возраста. При наступлении менопаузы частота развития ИБС среди женщин прогрессивно растет, сравниваясь с мужской. Влияние модифицируемых факторов риска может быть устранено или снижено. Давно доказана роль курения в развитии атеросклероза и роль его прекращения в качестве одного из наиболее эффективных путей снижения сосудистого риска. Частота коронарного атеросклероза среди курящих в 1,6 раза выше, чем у некурящих пациентов. К факторам риска также относится артериальная гипертония (уровень артериального давления > 140/90 мм рт. ст.). При этом проводимая гипотензивная терапия и достижение целевого артериального давления не исключает данный фактор. Доля пациентов с ишемической болезнью сердца среди гипертоников выше в 3 раза. Важная роль в патогенезе коронарной болезни сердца принадлежит атерогенным изменениям липидного состава плазмы крови. К ним относят увеличение общего холестерина (более 5 ммоль/л), холестерина ЛПНП (свыше 3 ммоль/л), триглицеридов (более 2 ммоль/л) и снижение холестерина ЛПВП (менее 1 ммоль/л). Доказано, что наличие нарушений липидного обмена увеличивает риск развития ИБС в четыре раза. С атерогенными дислипидемиями тесно коррелирует имеющееся у многих больных абдоминальное ожирение Его критериями служит увеличение объема талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин, а также индекс массы тела свыше 30. Риск развития ИБС увеличивается в 3 раза при наличии у пациента сахарного диабета (особенно 2 типа). У женщин увеличение риска может быть даже больше. В результате воздействия упомянутых факторов риска запускается целый комплекс патогенетических механизмов, приводящий к атеросклеротическому изменению коронарных артерий. Вследствие повышения проницаемости эндотелия происходит накопление липопротеидов в интиме за счет их связывания с компонентами межуточного вещества— протеогликанами. Поэтому самыми ранними проявлениями атеросклероза являются очаги липидной инфильтрации в виде полосок или пятен на внутренней поверхности артерий. Обнаружено, что по сравнению с плазмой крови в интиме снижено содержание антиоксидантов. Поэтому накапливающиеся липопро-теиды подвергаются более сильному окислению с образованием свободнорадикальных продуктов. Последние стимулируют выброс цитокинов клетками сосудистой стенки (ИЛ-1 и ФНОα). Под действием цитокинов и модифицированных липопротеидов, в частности лизолецитина, происходит стимуляция синтеза на поверхности эндотелия специфических рецепторов, получивших 18 название молекул адгезии. Эти высокомолекулярные соединения по своей структуре близки к иммуноглобулинам. Наибольшего внимания заслуживают молекулы адгезии VCAM-1, ICAM-1 и Р- селектины. Экспрессия их увеличивается при местных расстройствах ламинарного кровотока, вызванных вазоспазмом. Синтез VCAM-1 тормозится таким вазодилатирующим агентом эндотелия, как оксид азота. Поэтому адекватная его продукция может служить фактором, сохраняющим низкий сосудистый тонус и препятствующим синтезу молекул адгезии. При наличии факторов риска, провоцирующих эндотелиальную дисфункцию, происходит увеличение образования молекул адгезии и связывание циркулирующих лейкоцитов с эндотелием. Этот процесс особенно активно протекает в местах ветвления сосудов, где создаются физиологические предпосылки для нарушения ламинарного кровотока. Затем адгезированные моноциты из просвета сосуда проникают в субэндотелиальное пространство, где дифференцируются в макрофаги. Макрофаги поглощают частицы липопротеинов низкой плотности и превращаются в пенистые клетки. Некоторые из пенистых клеток покидают стенку артериолы, препятствуя накоплению в них липопротеидов. Если же скорость накопления липидов превышает скорость их элиминации, то создаются предпосылки для образования атеросклеротической бляшки. В ходе фагоцитоза макрофаги выделяют уже упоминавшиеся цитокины ИЛ-1 и ФНОα, способствующие выработке тромбоцитарного фактора роста и фактора роста фибробластов. Эти биологически активные вещества, вкупе с окислительно модифицированными липопротеидами, стимулируют миграцию гладкомышечных клеток из медии в интиму и их дальнейшую пролиферацию. В дальнейшем происходит усиление синтеза коллагена, рост фибробластов и образование соединительнотканной покрышки с образованием полноценной атеросклеротической бляшки — атеромы. Таким образом, можно выделить следующие этапы формирования атеросклеротической бляшки: 1. Накопление липидов в сосудистом эндотелии преимущественно в виде холестерина и его эфиров. 2. Миграция и пролиферация гладкомышечных клеток с инфильтрацией макрофагами и Т- лимфоцитами. 3. Формирование атеросклеротической бляшки (гладкомышечные клетки + матрикс + коллаген + протеогликаны). Наличие в просвете артерии плотного образования с фиброзным верхом, относительно небольшим липидным ядром и значительным количеством коллагена приводит к частичной обструкции просвета сосуда, ограничивая доставку дополнительного количества крови в случае необходимости. В основе стенокардитического приступа лежит острая ишемия миокарда вследствие внезапно возросшей потребности миокарда в кислороде. Она зависит от трех основных факторов: 1. Напряжения стенки миокарда (объем и давление в полостях левого желудочка). 2. Частоты сердечных сокращений. 3. Сократимости миокарда. В классических ситуациях причиной этого является физическая нагрузка. В результате повышения потребности организма (в первую очередь скелетной мускулатуры) в кислороде, происходит возрастание минутного объема крови. Основные механизмы, опосредующие этот процесс, заключаются в симпатической активации с последующим увеличением сердечного выброса и тахикардией. Сходные изменения происходят и при эмоциональной нагрузке, где также ведущее значение имеет повышение уровня катехоламинов, как системное, так и в миокарде. В результате этого происходит повышение потребности миокарда в кислороде. В отличие от других тканей миокард не способен значительно повысить степень поглощения кислорода из артериальной крови, так как даже в состоянии покоя извлекает из притекающей крови три четверти содержащегося в ней кислорода. Поэтому у здорового человека выделяющиеся в ходе стресса катехоламины вызывают расширение венечных артерий с адекватным увеличением коронарного кровотока. У больного человека, доставка кислорода пораженной коронарной артерией уменьшена. Кроме того, нарушена способность измененной артерии расширять свой просвет и тем самым увеличивать доставку кислорода. При сужении просвета сосуда более чем на 70% создаются условия для возникновения стенокардии. В ишемизированных участках миокарда увеличивается количество недоокисленных продуктов, развивается ацидоз. Выделение биологически активных веществ — серотонина, кининов, простагландинов ведет к раздражению интерорецепторов сердца, которые в данной ситуации выступают как ноцицепторы, 19 т.е. дающие болевые ощущения. По симпатическим нервам осуществляется передача этих ощущений в центральные структуры, что обуславливает особенности болевого восприятия и иррадиации болей. Иррадиация болей при стенокардии в спину, грудь, левую руку обусловлена проведением чувствительных импульсов через звездчатый узел к спинномозговым нервам шейных (C6) и грудных (Th1-Th2) сегментов. Соответственно зонам иррадиации болей располагаются также зоны повышенной чувствительности Захарьина – Геда. Внедрение коронарографии в исследовательскую практику, позволило получить доказательства роли спазма в развитии стенокардии. Чаще всего он происходит на фоне органических изменений коронарных сосудов из-за извращения их реактивности. Спазм у больных с умеренным стенозом может приводить к значительному, гемодинамически значимому стенозу, что вызывает приступ стенокардии. Решающая роль отводится спазму в развитии так называемой вариантной стенокардии Принцметала. В патогенезе спазма большое значение придают эндотелиальной дисфункции с нарушением генерации оксида азота, что приводит к удлинению времени спастического сокращения артерий. Определенное значение имеют нарушения взаимоотношений между простагландинами (простациклином), вызывающими дилатацию сосудов, и вырабатываемыми тромбоцитами тромбоксаном, который является вазоконстриктором и стимулирует к тому же агрегацию тромбоцитов. При нарушении динамического равновесия между этими факторами создаются условия для возникновения тромбоцитарных агрегатов, которые на уровне микрососудов также способствуют снижению питания миокарда. Если вести речь о классификации ишемической болезни сердца, то следует отметить, что в соответствии с МКБ-10 ишемическая болезнь сердца рубрифицирована в разделах 120 — 125. 120 — Стенокардия [грудная жаба]: 120.0 — Нестабильная стенокардия. 120.1— Стенокардия с документально подтвержденным спазмом. 120.8 — Другие формы стенокардии. 120.9 — Стенокардия не уточненная. 121 — Острый инфаркт миокарда. 122 — Повторный инфаркт миокарда. 123 — Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда. 124 — Другие формы острой ишемической болезни сердца: 124.0 — Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда. 124.1 — Синдром Дресслера. 124.8 — Другие формы острой ишемической болезни сердца. 124.9 — Острая ишемическая болезнь сердца не уточненная 125 — Хроническая ишемическая болезнь сердца: 125.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь. 125.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца. 125.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. 125.3 — Аневризма сердца. 125.4 — Аневризма коронарной артерии. 125.5 — Ишемическая кардиомиопатия. 125.6 — Бессимптомная ишемия миокарда. 125.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца. 125.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца не уточненная. Применяемая в настоящее время классификация ишемической болезни была предложена Всемирной организацией здравоохранения в 1994 г. и предусматривает выделение следующих ее клинических форм: 1. Внезапная смерть (первичная остановка сердца) — смерть, наступившая в присутствии свидетелей мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа. 2. Стенокардия: а) стенокардия напряжения: - стенокардия напряжения, возникшая впервые (в течение ближайших 4 недель); - стенокардия напряжения стабильная (функциональный класс от I до IV); - стенокардия напряжения прогрессирующая; б) стенокардия спонтанная (вазоспастическая, Принцметала, вариантная). 3. Инфаркт миокарда: а) ИМ крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт); б) ИМ мелкоочаговый (Т-инфаркт, не Q-инфаркт). 4. Постинфарктный кардиосклероз. 20 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы). 6. Сердечная недостаточность (с указанием функционального класса и стадии). В настоящей лекции более подробно будет обсужден наиболее распространенный варианта ишемической болезни сердца — стенокардия. Описание этого синдрома было впервые предложено Вильямом Геберденом еще в 1798 году и до сих пор не потеряло своей актуальности |