Лекции. Лекции по факультетской терапии. Часть 1. Лекции по факультетской терапии часть i москва Медицина 2006 2 Редакторы издания
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Патоморфологическая картина при гипертонической болезни определяется ее стадией и характером осложнений. Изменения миокарда характеризуются развитием концентрической гипертрофии левого желудочка. По мере прогрессирования заболевания происходит его дилатация с истончением стенки. Отмечается утолщение мышечного слоя мелких артерий. Сосудистые изменения характеризуются гиалинозом артерий, артерио-лосклерозом и фибриноидным некрозом. В артериях эластического типа отмечается развитие атеросклероза. Почки при макроскопическом исследовании плотные, уменьшены в размере, имеют зернистую поверхность. Микроскопически наблюдается склероз приносящих и выносящих артериол и клубочковых капилляров с развитием первично сморщенной почки. Классификация заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением, приводится в рубриках I 10 —I15 по МКБ-10. I10 — эссенциальная (первичная) гипертония без поражения органов. I11 — гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца: I11.0 — гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью. 111.9 — гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности. 112— гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек: I12.0 — гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью. I12.9— гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности. ИЗ — гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек: I13.0— гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью. I13.1 — гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью. 113.2— гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью. I13.9— гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная. Прежде чем перейти подробнее к вопросам клинической классификации следует отметить, что необходимо четко разделять классификацию артериальной гипертонии как таковой и собственно гипертонической болезни. Выделяют следующие уровни артериального давления, указанные в таблице 1. Видно, что в последние годы произошел переход к ужесточению границ нормы артериального давления. У многих еще на памяти цифры АД 160/95 ммрт. ст., которые оценивались как нормальные в течение длительного времени. Выделение изолированной систолической гипертонии обусловлено тем, что многоцентровыми исследованиями доказана роль именно систолическою АД как ведущего фактора риска сосудистых осложнений гипертонической болезни. Однако до сих пор среди больных и, к сожалению врачей, бытует легенда о так называемом «сердечном» давлении, по которым подразумевается уровень 10 диастолического артериального давления. Ошибочно полагают, что именно эти цифры имеют более существенное значение. Вместе с тем, использование одной только классификации артериального давления по его уровню не может полностью удовлетворить врача. Для одного пациента даже тяжелая гипертония обходится без существенных последствий, тогда как для другого уже незначительные цифры АД могут привести к таким серьезным осложнениям, как инфаркт и инсульт. Поэтому в настоящее время распространен подход к оценке риска, которым чревато повышение артериального давления для конкретного больного. Для его оценки принято, прежде всего, выделение факторов риска, которые имеются у каждого пациента. Кроме того, надо уточнить степень поражения основных органов-мишеней, таких как сердце, головной мозг и сосуды. Необходимо также выявить наличие сопутствующих (ассоциированных) клинических состояний, которые могут быть осложнением артериальной гипертонии (ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения и т.п.). При этом сахарный диабет выделен в самостоятельную категорию, как сопоставимый и равный по степени влияния с ишемической болезнью сердца на сердечнососудистую систему риск. Подробная характеристика, учитываемых при оценке риска параметров приведена в таблице 2. Принято выделять 4 категории риска, под которыми подразумевают вероятность развития в ближайшие 10 лет тяжелых сердечнососудистых осложнений (инфаркт, инсульт и т. д.). При низком риске эта вероятность менее 15%, при среднем — 15-20%, при высоком — 20-30%, а очень высоком — более 30%. Чтобы оценить степень риска у пациента, надо сопоставить его цифры артериального давления с оцениваемыми по таблице 2 факторами. Незначительный риск характерен для пациентов с высоким нормальным артериальным давлением при отсутствии других факторов риска. Низкий риск отмечается у этой же группы, но уже при наличии 1-2 других факторов риска. Кроме того, низкий риск характерен для пациентов с АГ 1 степени при отсутствии факторов риска. Средний риск наблюдается при наличии 1-2 факторов риска у пациентов с АГ 1-2 степени, а также при АГ 2 степени без факторов риска. Высокий риск регистрируется при АГ 3 степени в отсутствии факторов риска, а также при наличии 3 и более факторов риска или же поражения органов мишеней у пациентов с высоким нормальным давлением и АГ 1-2 степени. Наконец, очень высокий риск отмечается при всех сочетаниях артериальной гипертонии (включая высокое нормальное давление) с сахарным диабетом или ассоциированными клиническими состояниями. Кроме того, очень высокий риск имеется у всех пациентов с АГ 3 степени (исключая пациентов без всяких факторов риска). Все вышеуказанные классификации распространяются как на гипертоническую болезнь, так и на артериальную гипертонию любой природы. Между тем, собственно гипертоническая болезнь еще подразделяется на стадии. 11 При этом степень повышения артериального давления не имеет значения, роль играют наличие поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний. Гипертоническая болезнь 1 стадии — выставляется при отсутствии любого изменения в органах мишенях. Гипертоническая болезнь 2 стадии — характеризуется н&1ичи-ем любых изменений в органах мишенях (а не только гипертрофии левого желудочка). Гипертоническая болезнь 3 стадии — наличие ассоциированных клинических состояний. Клиническая картина при гипертонической болезни складывается, прежде всего, из проявлений самого повышения артериального давления. Больные жалуются на головную боль, локализующуюся в теменной и затылочной области, возникающую по утрам или после эмоциональной и физической нагрузки. Интенсивность ее, как правило, незначительная, иногда это просто чувство тяжести в голове. Отмечаются головокружение, мелькание мушек перед глазами, снижение работоспособности, чувство усталости и разбитости по утрам, нарушение ночного сна. Возможны ощущения легкой тошноты. В ряде случаев отмечаются неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, колющие или давящие боли. На ранних стадиях указанная симптоматика появляется лишь при повышенном артериальном давлении. По мере прогрессирования заболевания начинают преобладать жалобы, связанные с поражением соответствующего органа мишени. Может развиться клиника стенокардии, хронической сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения. 12 Объективное обследование при не осложненной гипертонической болезни не выявляет специфических признаков, а лишь позволяет выявить данные, связанные с повышением артериального давления. Возможно появление гиперемии лица, пульс напряженный, трудно сжимаемый, отмечается тахикардия. На фоне повышенного АД отмечаются ослабление первого тона и акцент II тона на аорте, которые могут исчезать при нормализации давления. По мере стабилизации гипертонии и развитии гипертрофии левого желудочка выявляются усиление верхушечного толчка, отклонение границ относительной тупости сердца влево, глухость тонов сердца. Акцент второго тона на аорте становится постоянным. Особо следует выделить злокачественную артериальную гипертонию. Под этим понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно диастолическое АД превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов. В развитии злокачественной гипертонии принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации гладкомышечных клеток интимы. Все эти изменения сопровождается дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большему повышению АД. Синдром злокачественной артериальной гипертонии обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемии. Дополнительные исследования проводятся для оценки сопутствующих факторов риска и поражения «органов-мишеней». Они обязательны в тех случаях, когда их оценка может повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска. Фактически они должны проводиться у каждого больного, так как снижение сосудистого риска является в настоящее время главной терапевтической задачей. К этим обследованиям относят определение полного липидного спектра, уровня глюкозы в крови, выявление микроальбуминурии и протеинурии. Для исключения гипертрофии левого желудочка проводится электрокардиографическое исследование. Что касается эхо-кардиографии, то хотя она и является наиболее точным методом диагностики левожелудочковой гипертрофии, применение ее ограничено относительной недоступностью метода в связи с большой распространенностью артериальной гипертонии. Исследование показано только тогда, когда увеличение левого желудочка не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика может повлиять на решение вопроса о назначении терапии. При выявлении ассоциированных клинических состояний обследование пациента проводят согласно стандартам, принятым для соответствующего клинического состояния. Особо следует остановиться на таком методе обследования, как суточное мониторирование артериального давления. Оно обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечнососудистой регуляции, в частности, выявляет суточную вариабельность АД, ночную гипотонию и гипертонию, динамику АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов. Данные 24-х часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения. Они позволяют полностью исключить так называемую гипертонию «белого халата» у ряда впечатлительных пациентов, когда подъемы АД носят стрессовый характер и связаны с его измерением в условиях лечебного учреждения. Мониторирование проводят с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна. Отсутствие ночного снижения АД или наличие чрезмерного его снижения должны привлечь внимание врача, т.к. такие состояния увеличивают риск органных поражений. Диагностическая тактика при обследовании пациента с впервые выявленным повышением артериального давления, должна, в первую очередь, способствовать решению трех главных задач: 1. Страдает ли больной эссенциальной или симптоматической гипертонией? 2. Имеется ли поражение органов мишеней, и в какой степени оно выражено? 3. Имеются ли другие (помимо АД) сердечнососудистые факторы риска? Необходимость ответить на эти вопросы и обусловливает основную программу диагностического поиска, которая включает в себя. 1. Анамнез заболевания, семейный анамнез, выявление факторов риска. 2. Полное клиническое обследование больного для выявления ПОМ и АКС. 3. Лабораторное обследование: определение протеинурии и микроальбуминурии; уровня калия, креатинина, глюкозы, холестерина и его фракций. 4. ЭКГ. 5. ЭхоКГ по показаниям для исключения симптоматической гипертонии или определения ПОМ. 6. Суточное мониторирование АД (хотя бы раз в жизни!!!). У пациента с впервые выявленной артериальной гипертонией необходим тщательный сбор анамнеза, следует оценить длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также 13 результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов. Необходимо уточнить симптоматику заболеваний, идущих «рука об руку» с гипертонической болезнью, таких как ИБС, сахарный диабет, сердечная недостаточность. Внимание следует обратить на симптомы заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, подагры, заболеваний почек. Существенное значение имеет образ жизни гипертоника. Это включает потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, личностные и психологические особенности. Надо оценить факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования, семейный анамнез АГ и сосудистых заболеваний. Кроме того, следует определить наличие или отсутствие признаков ожирения, таких как объем талии и индекс массы тела. Наконец следует провести все дополнительные исследования, указанные выше. Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ, и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. Осложнения гипертонической болезни можно разделить на две группы. Прежде всего, это ассоциированные клинические состояния, для которых АГ служит фоновым заболеванием. К главным из них можно отнести инфаркт миокарда, инсульт, сердечную недостаточность. Их профилактика, по сути, и является стратегической целью терапии ГБ, а лечение рассматривается в соответствующих разделах. К другой группе можно отнести неотложные состояния — гипертонические кризы, то есть быстрое и внезапное повышение артериального давления, требующее таких же оперативных мероприятий по его снижению. Следует отметить, что гипертонические кризы можно отнести к разряду осложнений, которых не должно быть в принципе, поскольку их развитие свидетельствует о неадекватности базисной терапии гипертонической болезни. Такой подход полностью правомерен, учитывая широкий арсенал средств для гипотензивной терапии, имеющихся в распоряжении врачей. Выделяют два типа гипертонических кризов. Патогенетической основой кризов первого типа является быстрое повышение артериального давления вследствие внезапного увеличение сердечного выброса на фоне незначительных изменений сосудистого сопротивления. Поэтому их еще называют гиперкинетическими. Для этих кризов характерна выраженная вегетативная симптоматика. Отмечается резкая головная боль в теменной и затылочной области, тошнота, рвота, дрожь во всем теле. Лицо пациента плеторично, кожа покрыта потом. Артериальное давление повышается внезапно до больших цифр, более 200/110 мм рт. ст., причем в большей степени нарастает систолическое АД. Наблюдается тахикардия, выражен акцент II тона на аорте. Длится этот криз от нескольких минут, до нескольких часов. Кризы второго типа возникают из-за повышения периферического сосудистого сопротивления. Как правило, в их основе лежит постепенное повышение уровня натрия в сосудистой стенке. Сердечный выброс существенно не изменяется. Эти кризы еще называют гипо-/эукинетическими. Давление нарастает медленно, в течение нескольких дней. Отмечается выраженная мозговая симптоматика, иногда с проявлениями очаговых изменений. Часто боли ангинозного характера («гемодинамическая стенокардия»). Возможно появление приступов сердечной астмы. Преимущественно повышается диастолическое АД, выраженной тахикардии нет. Кризы второго типа нередко осложняются развитием инфаркта или инсульта. Примеры формулировки диагноза 1. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертония 2 степени. Очень высокий риск. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. 2. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертония 1 степени. Высокий риск. 3. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертония III степени. Очень высокий риск. Гипертонический криз. Дифференциальную диагностику следует проводить с артериальной гипертонией любого другого генеза. Чаще всего причиной симптоматической гипертонии является патология почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), эндокринные заболевания (феохромацитома, синдром Иценко-Кушинга), патология почечных (стеноз) и магистральных (коарктация аорты) сосудов. Лечение гипертонической болезни, как и любого хронического заболевания, подчинено основной стратегической цели, заключающейся в благоприятном воздействии на прогноз и качество жизни. Это достигается профилактикой основных осложнений артериальной гипертонии — инфарктов, инсультов, внезапной смерти, сердечной и почечной недостаточности. 14 Для ее достижения необходимо решение нескольких тактических задач: 1. Достижение целевого уровня артериального давления. 2. Воздействие на факторы риска. 3. Органопротективное действие на органы-мишени. Каковы же значения артериального давления, к которым надо стремиться? Надо сказать, что до настоящего времени приходится сталкиваться с употреблением термина «рабочее» артериальное давление, то есть тот его уровень, при котором отмечается субъективно неплохое состояние больного. Никакой содержательной идеи в его использовании нет, так как это лишь расхолаживает и пациента и врача, отодвигая на второй план основные задачи фармакотерапии. В соответствии с последними рекомендациями у всех больных необходимо добиваться достижения целевого уровня артериального давления. Под этим понимают такие его значения, при которых регистрируется минимальный уровень сердечнососудистой заболеваемости и летальности. Для большинства больных он определен на уровне < 140/90 мм рт. ст. При наличии сопутствующего сахарного диабета и/или хронической почечной недостаточности АД следует поддерживать на «оптимальном» или «нормальном» уровне (< 130/85 ммрт. ст.). Если же у этих категорий больных наблюдается протеинурия более 1 г/сутки, то целевым следует считать давление, ниже 125/75 мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Продолжительность периода его достижения может составлять 6-12 месяцев. Исследование НОТ (Hypertension Optimal Treatment) подтвердило безопасность снижения диастолического АД ниже 80 мм рт. ст. Более того, оказалось, что у больных с АГ в сочетании с сахарным диабетом риск сердечнососудистых осложнений был наименьшим среди тех, у кого диастолическое АД в течение 3-5 лет поддерживалось на уровне ниже 80 мм рт. ст. Лечение гипертонической болезни немыслимо без комплекса мероприятий по изменению образа жизни пациента. Они предусматривают, прежде всего, отказ от курения в качестве наиболее эффективного немедикаментозного способа снизить риск сердечнососудистых заболеваний. При наличии ожирения следует рекомендовать снижение массы тела не менее чем на 5 кг. Такое снижение массы тела не только сопровождается снижением АД, но и оказывает благоприятное влияние на другие факторы риска, такие, как резистентность к инсулину, сахарный диабет, гиперлипидемия и гипертрофия левого желудочка. Естественной рекомендацией следует считать ограничение употребления поваренной соли не более 5 г в сутки. Показано, что снижая потребление соли с 10 до 5 г в сутки, можно добиться уменьшения систолического АД на 4—6 мм рт. ст. Необходимо ограничение потребления алкоголя до 30 мл в сутки (700 мл пива, 250 мл вина, или 60 мл крепких напитков). Больным с АГ следует уменьшить потребление мясной и жирной пищи и одновременно увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей. Больным, ведущим сидячий образ жизни, надо рекомендовать регулярные физические упражнения на открытом воздухе (по 30-45 мин 3—4 раза в неделю). Быстрая ходьба и плавание более эффективны, чем бег. Упражнения же, связанные с изометрической нагрузкой (например, поднятие тяжестей), могут повышать АД. При наличии атерогенных изменений липидного спектра у больных с артериальной гипертонией следует назначать гиполипидеми-ческую терапию. К сожалению, немедикаментозными методами снижения артериального давления удается добиться лишь у пациентов с пограничной гипертонией, да и то не всегда. Поэтому лекарственная терапия является неизбежным моментом. Назначать препараты следует как можно раньше, а прием их должен быть длительным и постоянным. При выборе антигипертензивного препарата для длительной терапии следует учитывать не только патогенетические механизмы гипертонической болезни, но и сопутствующие заболевания у данного пациента. Это объясняется особенностями патогенетических механизмов повышения АД в каждом конкретном случае. Ведь хорошо известно, что у одних больных ведущим фактором патогенеза артериальной гипертензии является артериальная вазоконстрикция, а в других -— гиперволемия. Ясно, что для нормализации АД у первых наиболее эффективными препаратами будут те, что оказывают сосудорасширяющее действие, в то время как у вторых предпочтительнее использовать диуретики. Важное значение имеют также механизмы гипотензивного действия препарата, особенности его фармакодинамики и фармакокинетики, побочные эффекты и противопоказания к назначению. В настоящее время рекомендованы пять основных классов гипотензивных препаратов для длительного лечения АГ: 1. Тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики. 2. β-Адреноблокаторы. 3. Антагонисты кальция. 4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. 15 5. Блокаторы AT1-ангиотензиновых рецепторов. Кроме того, в особых случаях применяются оц-адреноблокаторы и блокаторы имидазолиновых рецепторов— рилминедин (Альбарел, «Egis»). В настоящее время полностью потеряли свою актуальность препараты раувольфии, препараты центрального действия (клофелин, эстулик), применение которых для постоянного лечения уже можно считать врачебной ошибкой. Лучше всего использовать гипотензивные препараты длительного действия, которые обеспечивают 24-часовой контроль за уровнем артериального давления при приеме 1 раз в день. Преимущества длительно действующих препаратов заключаются в том, что они улучшают приверженность больных с АГ к лечению и уменьшают колебания АД в течение суток. Предполагают, что терапия, которая обеспечивает более равномерное снижение АД на протяжении суток, более эффективно предотвращает развитие сердечнососудистых осложнений и поражение органов-мишеней у больных с АГ. |