Лекции. Лекции по факультетской терапии. Часть 1. Лекции по факультетской терапии часть i москва Медицина 2006 2 Редакторы издания
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
классифицируется в рубриках М05 — М14. М05 — Серопозитивный ревматоидный артрит: М05.0 — Синдром Фелти. М05.1----v Ревматоидная болезнь легкого (J99.0*). М05.2 — Ревматоидный васкулит. М05.3 — + Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем. М05.8 — Другие серопозитивные ревматоидные артриты. М05.9 — Серопозитивные ревматоидные артриты неуточненные. М06 — Другие ревматоидные артриты. В клинической практике используется следующая классификация РА: I. Клинико-анатомическая характеристика: 1. Артрит, а) моноартрит — поражение одного сустава; б) олнгоартрит — поражение двух- трех суставов; в) полиартрит — поражение более трех суставов. 2. РА с системными проявлениями: ревматоидные узелки; базальный пневмосклероз, реже фиброзирующий альвеолит; серозиты — плеврит и/или перикардит; васкулиты. 3. Особые клинические варианты РА: а) синдром Фелти — сочетание РА, спленомегалии и нейтропении с повышенным риском рецидивирующих инфекций и хронических язв голеней, кожной пигментации; б) синдром Шегрена — секреторная недостаточность экзокринных желез с развитием «сухого» синдрома (сухость рта и глаз); в) синдром Стилла (син.: болезнь Стилла— Шоффара) у взрослых— увеличение селезенки и лимфатических узлов, гипохромная анемия, лихорадка выше 39°С, лейкоцитоз выше 10 х 10 9 /л с нейтрофиллезом до 80% и пятнистой желтовато-розовой сыпью по вечерам, которая к утру исчезает; г) ювенильный РА, включая синдром Стилла (при начале заболевания до 16 лет). 4. РА в сочетании с остеоартрозом, диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом. П. Иммунологическая характеристика: а) серопозитивный РА — наличие ревматоидного фактора; б) серонегативный РА — РФ может отсутствовать у 20% больных с достоверным РА на протяжении всего срока заболевания. III. Течение болезни: а) медленно прогрессирующее течение — повреждение суставных поверхностей развивается медленно, хорошая реакция на комплексную терапию; б) быстро прогрессирующее течение — эрозирование суставных поверхностей наступает уже в первый год болезни, анкилозиро-вание хотя бы одного сустава в течение 1-2 лет, высокая активность 73 процесса, ранее поражение внутренних органов. Лечение проводится в основном глюкокортикоидами и цитостатиками. IV. Степень активности процесса (выраженность воспалительной реакции): 1. Неактивный процесс (ремиссия)— АО (критерии ремиссии см. ниже). 2. Активный процесс: а) минимальная степень активности— AI: маловыраженные экссудативные явления в суставах, небольшие боли и непродолжительная, скованность по утрам в них, СОЭ повышена до 20 мм/час, повышение уровня а 2 -глобулинов до 12%, СРБ+, показатели фибриногена, сиатовых кислот несколько повышены; б) средняя степень активности — All: боли в суставах при движении и в покое, скованность в течение 3-4 часов, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, стабильные экссудативные явления (припухлость, выпот, скопление экссудата), температура тела субфебрильная, СОЭ 25-40 мм/час, лейкоцитоз до 10 х 10 9 /л, содержание а 2 -глобули-нов увеличено до 15%, СРБ++, заметно повышен уровень сиаловых кислот и фибриногена; в) высокая степень активности — АШ: сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах, скованность более 4 часов, выраженное ограничение подвижности; признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит и пр.), температура тела выше 38° С, СОЭ выше 40 мм/час, лейкоцитоз до 20 х 10 9 /л, а 2 -глобулины до 15%, СРБ+++, резко увеличено содержание в крови фибриногена и сиаловых кислот. V. Рентгенологическая стадия артрита (по Штейнброкеру): Стадия I — околосуставной остеопороз. Проявляется крупнопет-листой костной структурой. Стадия II— околосуставной остеопороз и сужение суставной щели, могут наблюдаться единичные эрозии (узуры). Стадия III — околосуставной остеопороз, сужение суставной щели и множественные узуры. Стадия IV — остеопороз, сужение суставной щели, множественные эрозии и костный анкилоз. Возможно развитие подвывихов суставов, сгибательных контрактур, костного анкилоза. Возможны изменения шейного отдела позвоночника (подвывих позвонков). VI. Функциональная способность больного и профессиональная трудоспособность: ФН 0 степени — профессиональная трудоспособность сохранена полностью. ФН I степени — профессиональная пригодность обычно сохранена, но несколько ограничена — запрещен тяжелый физический труд. ФН II степени — затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность обычно потеряна. ФН III степени — потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе. В последние годы существующая классификация пересматривается; для оценки активности болезни все чаще используется индекс DAS4 (по рекомендации Европейской Антиревматической Лиги — EULAR), рассчитываемый по следующей формуле: DAS4 = 0,54 х индекс Рига + 0,065 х ВС + 0,33 х ln(СОЭ) + 0,007 х C3П, где: ВС — количество воспаленных суставов, СЗП— общая оценка состояния здоровья пациентом, СОЭ—скорость оседания эритроцитов. Кроме того, подвергается сомнению целесообразность оценки варианта течения болезни. Клиническая симптоматика у 2/3 больных РА начинается постепенно, со слабости, утомляемости, снижения аппетита и неспецифических симптомов поражения опорно-двигательного аппарата при отсутствии явных признаков артрита. Симптоматика сохраняется несколько месяцев или недель, затрудняет трактовку болезни. Постепенно появляются признаки характерные для ревматоидного артрита. Примерно у 10% начало с более быстрого полиартрита часто в сочетании с лихорадкой, увеличением лимфоузлов, селезенки. Изредка ранняя стадия характеризуется генерализованными системными изменениями или даже одним из суставных проявлений. Хотя начало болезни отличается значительной вариабельностью, можно выделить 3 основных его типа. 1. Симметричный полиартрит; 2. Моноартрит, который может самопроизвольно исчезать или персистировать в течение длительного времени до развития полиартикулярного поражения; 3. Эпизодический артрит, переходящий в хронический полиартрит. Полиартрит может развиваться остро или постепенно, сопровождаясь артралгиями, припухлостью суставов и скованностью. Отмечается значительная вариабельность скорости развития суставного поражения от медленного прогрессирования в течение многих месяцев и лет до быстро 74 прогрессирующего с возникновением тяжелых болей и потерей трудоспособности в течение нескольких дней. Артралгии, припухлость, скованность движений и нарушение функции суставов — основные жалобы больных. Характерны спонтанные боли в покое, особенно в ранние утренние часы, сопровождающиеся чувством утренней скованности, так называемый «воспалительный» болевой синдром, который связывают с нарушением нормального ритма выработки кортизола в организме. Гипертрофия синовиальной оболочки и накопление экссудата обусловливают в ранних стадиях болезни припухлость суставов; при вовлечении в процесс проксимальных межфаланговых суставов пальцы приобретают веретенообразную форму. При пальпации воспаленных суставов отмечается их тестоподобная консистенция, повышение локальной температуры, болезненность. Возникновение эритемы над воспаленными суставами для РА не характерно. Артралгии неизбежно сопровождаются ограничением подвижности суставов. По-видимому, это является следствием чрезмерного растяжения капсулы и смежных связок в результате накопления экссудата в полости сустава, отека и пролиферации воспаленной синовиальной оболочки. Ограничение подвижности усугубляется атрофией мышц и поражением сухожилий. Обычно больной старается держать сустав согнутым, поскольку в этом положении увеличивается объем суставной полости и уменьшается растяжение капсулы. Со временем суставы могут полностью становиться неподвижными в результате фиброзного анкилоза. Прогрессирование деструкции в суставах приводит не только к ограничению подвижности, но и к подвывихам, нестабильности суставов, обусловленным растяжением суставной капсулы и связок, а также к суставным деформациям. Типичная локализация патологических изменений для ревматоидного артрита — симметричное поражение проксимальных межфаланговых суставов кистей, пястно-фаланговых и II-V плюснефаланговых — «визитная карточка» РА. Дистальные межфаланговые страдают редко, а также — 1-й пястно- фаланговый, 5-й — проксимальный межфаланговый (так называемые суставы исключения). Поражение этих суставов в дебюте болезни настолько не характерно, что наличие этой локализации артрита скорее исключает диагноз РА. Как правило, артриты суставов кистей сопровождаются теносиновитом (воспалением сухожильных влагалищ) мышц-сгибателей и особенно разгибателей. Нередки разрывы сухожилий (обычно разгибателей) вследствие воспаления, травматизации. Полная невозможность разогнуть палец всегда свидетельствует о разрыве сухожилия. Почти у всех поражаются запястья, с возникновением синдрома запястного канала. При возникновении подвывихов плюснефаланговых суставов чувствительные головки плюсневых костей принимают на себя вес всего тела. Возможны подвывихи запястья, пястно-фаланговых суставов (кисть приобретает форму «плавника моржа»), атлантоосевого (С I - II ) сочленения; возможно смещение тел П-V шейных позвонков. Позднее в процесс вовлекаются лучезапястные, локтевые, коленные, плечевые, суставы, а также суставы предплюсны и шейный отдел позвоночника. Иногда поражается височно-нижнечелюстной сустав. Голеностопные суставы поражаются реже, по-видимому, из-за сравнительного малого количества синовиальной ткани— основной зоны ревматоидного воспаления. Боль в этой области при движении и пальпации отражает на самом деле сопутствующие тенди-ниты. Болезненность пяточного сухожилия и воспаление относящейся к нему сумки отмечаются в единичных случаях, но вообще-то эта симптоматика не характерна для РА. Гораздо чаще поражается таранно-пяточный сустав, хотя и не диагностируется. При этом воспалении болезненны вращения стопы внутрь и наружу, при ходьбе больной почти не отрывает стопу от пола. Как правило, при этом поражении вовлекаются и другие суставы плюсны. Среди суставов стопы чаще вовлекаются 5-й, 4-й и 3-й плюсне-фаланговые. Боль и припухлость здесь — часто первые признаки ревматоидного артрита. Пальцы вследствие отечности оказываются раздвинутыми. Проксимальные межфаланговые суставы стоп поражаются часто, при этом развивается отек всего пальца, он приобретает сосискообразный вид, но, в отличие от псориатического артрита, нет фиолетово-розовой окраски. Позднее развиваются деформации, характерные для РА: 1. Ульнарная девиация пальцев кистей возникает вследствие разрушения головок пястных костей и подвывихов в пястно-фаланго-вых суставах; деформация, тем не менее, не патогномонична для РА. 2. Деформация в виде «шеи лебедя» обусловлена переразгибанием проксимального межфалангового сустава и сгибательной контрактурой дистального межфалангового сустава. Деформация резко затрудняет функцию кисти, так как больной не может сжать пальцы в кулак. 75 3. Деформация типа «пуговичной петли» формируется вследствие протрузии проксимального межфалангового сустава через сухожильное растяжение разгибателя, приводящей к образованию сгибательной контрактуры этого сустава с переразгибанием дис-тального межфалангового сустава. 4. Сгибательные контрактуры коленных, тазобедренных и локтевых суставов, а также мелких суставов кистей и стоп. 5. Подвывих в подтаранном суставе со смещением пяточной кости кнаружи. 6. Валыусная или, реже, варусная деформация коленных суставов. Таким образом, деформации суставов обусловлены множеством причин: слабостью поддерживающих структур, растяжением и повреждениям связок, сухожилий и капсулы сустава, разрушением хряща, нарушением характера приложения мышечного усилия, распределения нагрузки на сустав. Рентгенологические изменения при РА развиваются в течение нескольких месяцев. На ранних стадиях появляется периартикулярный остеопороз, усиливающийся со временем. Позднее возникают эрозии (узуры) костной ткани в основном по краям мелких суставов. Затем отмечается сужение суставной щели, подвывихи, деформации и анкилозирование. Как правило, РА сопровождается множеством клинических проявлений, которые возникают при этом заболевании достаточно часто. Синдром Рейна обычно протекает с поражением сосудов кистей. Он может быть первым признаком болезни. Лихорадка и потеря массы тела особенно характерны для активной фазы болезни, при этом чаще лихорадка носит субфебрильный характер, сопровождается вялостью, общим недомоганием. Атрофии мышц наиболее выражены вокруг пораженных суставов. Причиной дистрофии и атрофии мышц является воспаление ткани вследствие отложения ЦИК, а также нарушение подвижности мышц из-за обездвиженности суставов (дистрофия «от бездействия»). При биопсии выявляется некроз белых мышечных волокон, атрофия. Увеличение лимфатических узлов — признак, весьма характерный для РА. Чаще увеличиваются лимфоузлы, через которые проходит лимфа от пораженных суставов. Узлы безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. По мере прогрессирования болезни развивается атрофия кожных покровов, они выглядят прозрачными, блестящими. Наиболее отчетливы эти изменения в области пальцев и голеней. Нередко развивается эритема ладоней. Ревматоидные узлы встречаются у 25-30% больных и служат патогномоничным клиническим признаком этого заболевания. Представляют собой безболезненные образования диаметром от 2— 3 мм до 2-3 см и локализуются обычно в местах, подвергающихся механическому давлению — на разгибательной поверхности локтевой кости вблизи локтевого сустава, ахиллово сухожилие или седалищные бугры; реже появляются в области мелких суставов кистей и стоп. Могут изъязвляться. Исследование этого феномена показало, что патоморфологически ревматоидный узел возникает вследствие очагового васкулита; в центре узла находится фибриноидный некроз, с коллагеновыми и неколлагеновыми волокнами, клеточным детритом; вокруг— макрофаги, экспрессирующие HLA-DR, снаружи формируется грануляционная ткань. Обычно узлы располагаются подкожно, но могут находиться внутрикожно или в сухожилиях, прикрепляться к надкостнице. Узлы могут образовываться и во внутренних органах. Появление их — признак активности болезни, в период ремиссии они могут бесследно исчезать. Воспаление в синовиальной выстилке сухожильных влагалищ и синовиальных сумках проявляется экссудативными изменениями. Чаще отмечается поражение влагалищ сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кистей, характеризующееся болезненностью и припухлостью в области кисти. Пальпаторно выявляется крепитация при движениях. Возникновение в этих структурах ревматоидных узлов или травматизация может сопровождаться разрывом сухожилий. Васкулит наблюдается у больных, серопозитивных по РФ, и обычно сочетается с наличием ревматоидных узлов. Васкулит более характерен для пациентов белой расы. Поражается главным образом микроциркуляторное русло, возможно также вовлечение в процесс артерий среднего калибра и аорты за счет поражения vasa vasoram. Наличие васкулита вследствие повышения сосудистого сопротивления и увеличения активности ренина плазмы предрасполагает к развитию АГ. Периферическая нейропатия также характерна для серопозитив-ного РА. Выделяют 3 вида нейропатии: 1. множественный мононеврит вследствие окклюзии vasa nervorum с поражением отдельных нервных стволов с соответствующими двигательными и чувствительными нарушениями; 2. симметричная периферическая нейропа-тия может быть чувствительной или чувствительно-двигательной. Последний тип более тяжел и имеет плохой прогноз, так как сопровождается выраженным генерализованным васкулитом; 3. компрессионные нейропатии, к которым относят ущемление срединного нерва в области запястья, локтевого в области локтевого сустава и др. 76 Поражение плевры в виде одностороннего экссудативного плеврита с небольшим количеством выпота либо в виде сухого развивается у небольшого числа больных, чаще у мужчин. Иногда наблюдается сочетание РА с интерстициальным пневмонитом (фибрози-рующим альвеолитом); основные симптомы которого сухой кашель, медленно прогрессирующая одышка, влажные или крепитирующие хрипы в легких, притупление перкуторного тона. На рентгенограмме отмечается усиление интерстициального легочного рисунка, пневмофиброз. Постепенно формируется картина «пчелиных сотов»— сочетание выраженного фиброза с мелкими участками повышенной воздушности в базальных отделах легких. В паренхиме легких могут появляться ревматоидные узлы, которые диагностируются лишь после исключения других заболеваний, дающих аналогичную картину диссеминированных изменений в легких (туберкулез, карцинома, др.). Нередко развивается субклинический базальный пневмосклероз. Поражение сердца чаще проявляется морфологически: приблизительно у 40% на аутопсии имеются признаки перикардита. Возможно поражение эндокарда с развитием клапанной недостаточности. Клиническая симптоматика поражения сердца весьма скудна. Независимо от тяжести РА у больных постоянно развивается более или менее выраженная анемия. Наиболее часто это анемия «хронического воспалительного заболевания», связанная с усиленным синтезом белка гепсидина, который способствует поступлению железа в макрофаги. Увеличение синтеза этого протеина как острофазовая реакция наблюдается в ответ на хроническое воспаление. Локализованное железо в макрофаге становится недоступным для гемопоэза, результатом чего является нормо- или гипохромная анемия. Возможен истинный дефицит железа вследствие скрытых желудочно-кишечных кровотечений из-за длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Лабораторные изменения при РА закономерны и проявляются, прежде всего, ускорением СОЭ и увеличением титра С-реактивного протеина, отражающих степень активности болезни; тромбоцитоз. Тем не менее, эти показатели неспецифичны, а нормальная СОЭ не всегда соответствует отсутствию активности РА. Помимо этого, в анализе крови закономерно выявляется гипо- или нормохромная анемия. Ключевым в диагностике РА является определение ревматоидных факторов в сыворотке крови и синовиальной жидкости — IgM, IgG, IgA, хотя этот тест неспецифичен для РА и может обнаруживаться в сыворотке крови у 5% здоровых людей, (после 60 лет — у 20-25%), а также появляться при различных хронических болезнях, особенно — при инфекционном эндокардите и гепатите. Наличие ревматоидного фактора не является основанием для диагноза ревматоидного артрита, но при характерной клинической картины РФ подтверждает диагноз. Прогностическое значение имеет выявление его титра. В 20% случаев определяются антинуклеарные антитела (AHA) и LE-клетки, что, наряду с высокими титрами РФ, является признаком худшего прогноза и высокой вероятности системных проявлений. Для синовиальной жидкости у больных РА характерно: 1. Воспалительный характер. 2. Лейкоциты — 5-50 х 10 /л. 3. Нейтрофилез выше 80%. 4. Увеличение концентрации белка. 5. Снижение концентрации глюкозы (40-60% от плазменной). 6. Спонтанное образование сгустка в пробирке вследствие большого количества фибриногена. Течение РА волнообразное и непредсказуемое; особенно быстро прогрессирует в течение первого года и последующих пяти лет; далее медленнее. У 50% больных в течение первого года обнаруживают костные эрозии (в стопах чаще, чем кистях). Ремиссии чаще в течение первого года после дебюта болезни. Диагностика болезни в развернутой стадии базируется на сочетании хронического симметричного полиартрита, рентгенологических суставных эрозивных проявлений и наличия РФ в сыворотке крови или синовиальном воспалительном инфильтрате. Для постановки диагноза используют критерии Американской ревматологической ассоциации, пересмотренные в 1987 г. 1. Утренняя скованность продолжительностью минимум 1 час. 2. Артрит трех или более суставных групп (имеется в виду припухлость мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, устанавливаемых врачом). К анализируемым суставам относят следующие: проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, и плюсне-фаланговые. 3. Артрит кистей: артрит 3-х или более суставов (проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или лучезапястных). 77 4. Симметричный артрит (одномоментное вовлечение одинаковых суставных зон на обеих половинах тела). 5. Ревматоидные узелки (подкожные узлы над костными выступами на разгибательных сторонах или вблизи суставов). 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови. 7. Рентгенологические: околосуставной остеопороз и/или эрозии в пораженных суставах. Для диагноза должны быть минимум четыре из этих семи критериев; критерии 1—4 должны присутствовать не менее 6 недель. Приведенные критерии РА позволяют с уверенностью поставить диагноз в тех случаях, когда имеются все признаки РА, то есть спустя, как правило, несколько лет от дебюта болезни. В период дебюта болезни диагностика очень сложна и указанные критерии не подходят для диагностики РА. Однако именно первые годы являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса, так как наиболее высокая скорость нарастания рентгенологических изменений в суставах наблюдается в течение первых двух лет болезни. Вместе с тем установлено, что в самый ранний период болезни, когда процесс находится в первичной экссудативной стадии, обратимость заболевания существенно выше ввиду еще отсутствия паннуса — морфологической основы суставной деструкции. В связи с этим, одной из актуальных проблем современной ревматологии является диагностика и лечение раннего РА. Ранний РА — условно выделенная клинико-патогенетическая стадия болезни, характеризующаяся антигенспецифической активацией CD4+ Т-лимфоцитов, гиперпродукцией «провоспалительных» цитокиное, пролиферацией сосудистой стенки капилляров с последующей пролиферацией синовиальных клеток и отложением фибрина на синовиальной оболочке и наличием активного синовита не более 1 года. P. Emery et al. (2001) выделили признаки, позволяющие заподозрить ранний ревматоидный артрит: 1. Артрит трех и более суставов. 2. Симметричный характер артрита. 3. Поражение пястнофаланговых/плюснефаланговых суставов — положительный тест «сжатия» кистей. 4. Утренняя скованность более 30 минут. 5. Утренняя скованность оседания эритроцитов до 25 мм/час. Приведенные признаки позволяют клинически заподозрить РА и направить больного на консультацию к ревматологу. Следует помнить, что на очень ранней стадии болезни лабораторные показатели (СОЭ, С-реактивный белок, титр РФ) могут быть в пределах нормы, что не исключает диагноз РА. Однако современные методики обследования больных позволяют подтвердить диагноз. Так, магниторезонансное исследование суставов в этот период может выявить «костный отек» (предвестник костных эрозий) уже на 4-ой неделе от появления первых клинических признаков заболевания, эрозивную деструкцию костей до выявления рентгенологических изменений. Ультразвуковое исследование суставов помогает выявить субклинически существующий синовит на самых ранних стадиях РА. Таким образом, задача врача— диагностировать болезнь на ранних стадиях для предотвращения суставной деструкции путем правильного подбора терапии— в настоящее время становится вполне реальной. |