Лекции. Лекции по факультетской терапии. Часть 1. Лекции по факультетской терапии часть i москва Медицина 2006 2 Редакторы издания
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
лабораторном обследовании диагностическое значение имеет выявление LE-клеток, обнаруживаемых в 50-80% случаев. LE-клетки — фагоциты (полиморфно-ядерные лейкоциты), образование которых происходит в 2 этапа: вначале антинуклеарные антитела соединяются с ядрами этих клеток, затем происходит фагоцитоз опсонизированных ядер LE-клеток. Этот феномен может возникать в костном мозге, синовиальной жидкости, экссудате, сыворотке крови, где наиболее часто их и обнаруживают. Тем не менее, этот феномен не специфичен для СКВ. Основное значение имеет выявление антител к двуспиральной ДНК, а также антинуклеарный фактор — антитела к цельному ядру клетки, хотя последний тест также мало специфичен для СКВ. Значение имеют его высокие титры (от 1:100). У большинства больных обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы в повышенном титре, ревматоидный фактор в низких титрах. Обнаруживается гипергаммаглобулинемия, ускорение СОЭ, снижение уровня комплемента и его компонентов, повышение уровня иммуноглобулинов. Анемия нормо - или гипо-хромная отмечается практически у всех больных, при высокой активности гемолитическая, кумбс-положительная. Лейкопения и тромбопитопения связаны с иммунным разрушением клеток крови. Нередко в сыворотке крови больных СКВ выявляют еолчаночные антикоагулянты, что обуславливает ложно положительную реакцию Вассермана. Диагностика СКВ складывается из комплекса клинических и лабораторных данных. Для постановки диагноза следует пользоваться критериями Американской ревматологической ассоциации (1982 г.) 1. Эритема на щеках, скулах. 2. Дискоидная сыпь. 87 3. Фотосенсибилизация. 4. Язвы ротовой полости и носа (энантема). 5. Не эрозивный артрит. 6. Серозиты: плеврит или перикардит. 7. Персистирующая протеинурия > 0,5 г/сутки или изменения мочевого осадка. 8. Поражение ЦНС: судороги или психоз в отсутствии приема лекарств или метаболических нарушений. 9. Гематологические нарушения: • гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или • лейкопения (менее 4 х10 9 /л) или • тромбоцитопения (менее 100 х 10 9 /л); Ю.Иммунологические нарушения: • LE-клетки или • антитела к нативной ДНК в повышенном титре или • присутствие антител к Sm-ядерному антигену или ложнопо-ложительная реакция Вассермана в течении 6 месяцев. 11. Антинуклеарныс антитела (повышение титра антиядерных антител в любое время в отсутствии приема лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром). Наличие четырех признаков делает диагноз достоверным. Пример формулировки диагноза Системная красная волчанка, острое течение, с поражением кожи (эритема лица, капилляриты кистей, люпус-хейлит), суставов (полиартрит), серозных оболочек (правосторонний экссудативный плеврит, перикардит), сердца (миокардит, СН 1 ст.), почек (активный нефрит с нефротическим синдромом и артериальной гипертонией), крови (гемолитическая анемия средней степени тяжести, лейкопения), лихорадка, активность 3 ст. Дифференциальный диагноз проводится с другими системными заболеваниями соединительной ткани, туберкулезом, саркоидозом, СПИДом. Основными препаратами для лечения СКВ являются глюкокор-тикоиды, цитотоксические иммунодепрессанты (азатиоприн, цикло-фосфамид), а также аминохинолиновые производные (хлорохин и гидроксих лорохин). При тяжелой органной патологии, высокой степени активности ежедневная доза ГК должна быть не менее 1 мг/кг массы тела с очень постепенным переходом к поддерживающей дозе. Например, общепринятой является тактика перехода от 60 мг преднизолона в день к ежедневной дозе 35 мг в течение трех месяцев, а к 15 мг — лишь еще через полгода. Внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона (1000 мт/сут) и 1000 мг циклофосфана в течение короткого периода (3-5 дней) с успехом применяется в крайне тяжелых случаях СКВ (активный нефрит, генерализованный васкулит, гематологический криз, поражение ЦНС). Из цитотоксических иммунодепрессантов чаще всего применяют азатиоприн, циклофосфан (циклофосфамид). Возможно применение циклоспорина А, метотрексата. Аминохинолиновые производные и НПВС служат основными препаратами в лечения больных СКВ без тяжелых висцеральных проявлений и в период снижения доз кортикостероидов и цитоста-тиков для поддержания ремиссии. Обычно используют делагил (0,25-0,5 г/сут) или плаквенил (0,2-0,4 г/сут) длительно, на протяжении многих лет. Применение α- и γ-интерферона по различным схемам (ежедневные инъекции в течение 3 нед, а затем дважды в неделю в течение 2 мес.) является достаточно эффективной дополнительной терапией в отдельных случаях СКВ, особенно при присоединении бактериальной или вирусной инфекции. Эффективны лишь длительные курсы: 3-6 мес. и более. В последнее десятилетие получили признание экстракорпоральные методы: плазмаферез, лимфосорбция, иммуносорбция. Применение этих методов, называемых еще эфферентными, основано на возможности удаления из крови биологически активных веществ: медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, различных антител и др., разгрузке системы мононуклеа-ров. Процедура проводится на фоне приема кортикостероидов и ци-тостатиков. Применение экстракорпоральной терапии открывает новые возможности снижения высокой активности болезни и предупреждения ее прогрессирования в результате воздействия на иммунопатологический процесс. Перспективы лечения больных СКВ, несомненно, за биологическими методами воздействия: моноклональные антитела, внутривенные иммуноглобулины, которые направлены на подавление синтеза антител к ДНК, также способны вызвать клиническую ремиссию. Прогноз существенно изменился с разработкой методов лечения. В докортикостероидную эру 5-летняя выживаемость составляла 26%, 10-летняя — менее 16%. При адекватной кортикостероид-ной 88 терапии 10-летняя выживаемость больных люпус-нефритом увеличилась до 68%, при сочетании с иммунодепрессантами — до 84%. При комбинированной терапии: экстракорпоральные методы в сочетании с пульс-терапией глюкокортикоидами и циклофосфаном удается достигнуть хорошего результата у 93% больных. К прогностически неблагоприятным факторам относится возраст начала заболевания (14-24 года), вовлечение в процесс почек и ЦНС в ранних стадиях болезни, гематологический криз с упорной тромбоци- топенией. Профилактика заключается в предупреждении избыточной инсоляции, отказе от необоснованного приема лекарственных препаратов, провоцирующих развитие СКВ, особенно у лиц высокой степени родства с больными. Остеоартроз Остеоартроз (остеоартрит) — гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок капсулы и периартикулярных мышц. Остеоартроз является одним из наиболее древних болезней человека и животных. Ранее этот процесс вообще болезнью не считался, говорили лишь о «постарении хряща» с возрастом. Это было связано с тем, что потеря хряща при остеоартрозе происходит главным образом вследствие дегенеративных и деструктивных изменений. Лишь с 1911 года остеоартроз официально признан как заболевание. В последние годы подчеркивается значительная роль воспалительных процессов в развитии и прогрессировании артроза. Поэтому все чаще эту патологию обозначают не как «остеоартроз», а как «остеоартрит», подчеркивая важную роль воспалительного компонента. Кроме того, употребляются термины болезнь дегенерации суставов, гипертрофический артрит, генерализованный артрит (синдром Келлгрена). Остеоартроз самое распространенное заболевание суставов, клинические симптомы которого отмечаются у 20% населения земного шара. С возрастом его частота может достигать 60-80%. На его долю приходится 60-70% всех заболеваний и до 80% всех болезней суставов. В популяции распространенность ОА составляет 6,43%, после 45 лет— 3,9%, старше 50 лет— 27,1%, старше 60 лет — 97%. Страдают одинаково часто мужчины и женщины, исключая артроз тазобедренного сустава — это привилегия мужчин, артрозом же коленных суставов и дистальных межфаланговых суставов кистей болеют преимущественно женщины. Преобладающий возраст — 40-60 лет. В основе этиологии остеоартроза лежит поражение хрящевой ткани, которой окружены суставные концы костей и которая помогает им скользить. Главная функция хряща — адаптация сустава к механическим воздействиям (сжатие при нагрузке и восстановление при ее снятии). Хрящ помогает при скольжении костей, смягчая толчки и удары друг о друга. Таким образом, для выполнения хрящом своей нормальной функции необходимы 2 условия: а) биологическое — нормальный метаболизм хряща; б) механическое — нормальная конгруэнтность суставных поверхностей и адекватная механическая нагрузка. Можно выделить следующие причины развития остеоартроза. Основной из них является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща и его возможностью сопротивляться этой нагрузке. Подобная ситуация создается прежде всего при наличии механической перегрузки сустава: при тяжелой физической работе с часто повторяющимися стереотипными движениями, нагружающими одни и те же суставы. Например, так развивается артроз плечевого сустава у кузнеца, лучезапястного — у маляра, тазобедренных и коленных — у танцоров. Чрезмерная спортивная нагрузка, ожирение также ведут к перегрузке суставов. Длительное существование этого несоответствия и приводит, в конце концов, к дегенерации и деструкции хряща. Другая группа причин, ведущих к перегрузке хряща, — факторы, приводящие к нарушению нормальной конгруэнтности суставных поверхностей здорового хряща, которые возникают при врожденных аномалиях костей и суставов (дисплазип бедра, варусной и вальгусной деформации коленных суставов, кифозе, сколиозе, плоскостопии, гипермобильности суставов). Результатом является неравномерность распределения нагрузки, падающей на суставы, на небольшую площадь в месте наибольшего сближения суставных поверхностей. Это создает условия для повреждения хряща. Часто нагрузка остается нормальной, но меняются свойства самого хряща, что делает его менее устойчивым к обычной физической нагрузке. К этому приводят нарушения субхондрального 89 кровообращения, предшествующие артриты, гемартроз, метаболические нарушения (подагра, охроноз, гемохроматоз, др.), сахарный диабет, акромегалия. В настоящее время выделяют следующие факторы риска остео-артроза: 1. Генетические: женский пол, дефекты коллагена II типа, врожденные заболевания костей и суставов. 2. Приобретенные: пожилой возраст, избыточная масса тела, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (менискэкто-мия). 3. Факторы внешней среды: избыточная нагрузка на суставы, травмы и др. К факторам, определяющим развитие остеоартроза, в настоящее время относят: 1. Внешние воздействия (травма, др.). 2. Избыточную нагрузку на сустав. 3. Обычную нагрузку при наличии первичных патологических изменений хряща, костей, синовиальной оболочки, связок, мышц сустава. Таким образом, среди многочисленных этиологических факторов возникновения ОА наибольшее значение придается общим конституциональным (старение, пол, ожирение, наследственность, репродуктивные особенности) и местным неблагоприятным механическим факторам (травмы, профессиональные и бытовые факторы, осанка и др.). Важную роль играют генетические факторы, что подтверждается высоким индексом наследования заболевания (0,39-0,65 среди близнецов) независимо от предрасполагающих факторов внешней среды или демографических особенностей. Патогенетическую основу остеоартроза составляет поражение хрящевой ткани сустава, которой окружены суставные концы костей. Хрящ— прекрасный амортизатор, но толщина его 1-2 мм, а этого мало для зашиты сустава. Поэтому дополнительными амортизаторами служат субхондральная кость и околосуставные мышцы. Хрящ состоит из двух основных элементов: соединительно-тканного матрикса и хондроцитов. Матрикс обеспечивает уникальные адаптационные свойства хряща. Он представлен коллагеновыми волокнами (главным образом II типа) и протеогликанами — макромолекулами, которые синтезируются хондроцитами. Они связывают воду и обеспечивают ее диффузию, что определяет тургор хряща. Около 90% протеогликанов представлены аггреканом, имеющем своем составе цепи хонд- роитинсулъфата, кератан сульфата и гиалуроновой кислоты. Проте-огликановые цепи переплетаются с волокнами коллагена и образуют плотную трехмерную структуру, обеспечивающую прочность хряща. Хондроциты — клетки, регулирующие анаболизм и деградацию аггрегакана. Хрящ содержит матриксные металлопротеиназы, синтезируемые хондроцитами, которые расщепляют компоненты внеклеточного матрикса. В норме хрящ обновляется за счет каскада реакций, запускаемых ИЛ-1: цитокина, вырабатываемого макрофагами и хондроцитами. При его воздействии увеличивается секреция матриксных металло- протеиназ и тканевого активатора плазминогена, начинаются процессы деградации аггрекана, расщепление коллагена. В низких концентрациях ИЛ-1 тормозит регенерацию матрикса. Но не только действие цитокинов регулирует нормальный метаболизм хряща: статические и длительные нагрузки угнетают синтез гликопротеидов и белка, а относительно кратковременные нагрузки могут стимулировать биосинтез матрикса. В норме процессы синтеза и разрушения этих веществ находятся в сбалансированном состоянии. Под влиянием различных факторов, называемых в настоящее время факторами риска остеоартроза, наблюдается нарушение «биологического» условия нормального функционирования хряща. Развивается сдвиг процессов в сторону преобладания катаболиче-ских. Хондроциты начинают выделять повышенное количество «провоспалительных» цитокинов — ИЛ-1 и фактора некроза опухоли, что заставляет сами же хондроциты синтезировать протеолитические ферменты (протеиназы). Процесс этот универсален, независимо от того, какие факторы стимулировали синтез и секрецию этих веществ. Протеолитические ферменты вызывают повышенную деградацию коллагена и протеогликанов хряща. В этих условиях проявляется компенсаторная высокая синтетическая активность хондроци-тов, направленная на восстановление убыли матрикса и протеогликанов. Последние, однако, являются неполноценными и нестабильными вследствие недостатка хондроитинсульфата, неспособны агрегироваться, в силу чего легко покидают коллагеновый матрикс, уменьшая его прочность. С другой стороны, хондроциты наряду с нормальным коллагеном II типа, начинают продуцировать аномальный короткий коллаген I типа, неспособный к образованию фибрилл. Повышенная синтетическая активность хондроцитов, хоть и неполноценная, может приводить к повышению концентрации про-теогликанов и утолщению хряща. Это может годами поддерживает хрящ в функциональном состоянии. Однако регенерировавшая ткань не так устойчива к нагрузкам, в итоге процесс прогрессирует, что приводит к дальнейшему повреждению хряща. В последние годы обнаружено, что хондроциты при остеоартро-зе выделяют (экспрессируют) фермент циклооксигеназу-2, который вызывает синтез простагландинов, запускающих местную 90 воспалительную реакцию, так называемый реактивный синовит, что усугубляет нарушения, происходящие в хряще. Изменение основного вещества хряща приводит к разволокне-нию и расщеплению матрикса, уменьшению его гидрофильности. В результате этих процессов происходит превращение хряща в хонд- роидную ткань со сниженной способностью к растяжению, компрессии и склонностью к оссификации. Для компенсаторного перераспределения механической нагрузки вследствие гибели хряща хондроидная ткань разрастается по краям суставной поверхности. С точки зрения ранее существовавшей «механической» теории патогенеза ОА, постоянно повышенное давление на сустав приводит к разрыву коллагеновой сети в поверхностном слое хряща с образованием глубоких трещин и диффузией протеогликанов сквозь поврежденную ткань, что приводит к развитию вторичной протеог-ликановой недостаточности. В развитии остеоартроза большое значение имеет нарушение микроциркуляции в суставных тканях, в первую очередь в субхонд-ральной кости. Развивается ишемия, венозная гиперемия со стороны подлежащей к хрящу кости, нарушается питание хряща и это усугубляет дегенеративные изменения последнего. Остеоартроз — болезнь не только хряща, а всех тканей синовиального сустава. Более того, предполагается, что суставной хрящ вообще является «невинным свидетелем» (P. Dieppe), а центральное место в процессе занимает первичная патология субхондральной кости, стимулирующая изменения в хряще и остальных тканях сустава. Патоморфологические изменения суставных тканей при остео-артрозе начинаются с возникновения неравномерности поверхности суставного хряща. Он делается сухим, мутным, теряет свою упругость и эластичность. Далее происходит его разволокнение, растрескивание и изъязвление с обнажением подлежащей субхонд-рольной кости отделением фрагментов, которые переходят в суставную полость, образуя свободные тела — суставные мыши. Местами хрящ обызвествляется. Первоначально эти изменения происходят в зоне наибольшей нагрузки. В результате повышенного давления субхондральная поверхность кости отшлифовывается, уплотняется, развивается суб-хондральный остеосклероз. В этой области обнаруживается артериальная ишемия и венозный стаз, что приводит к образованию костных кист — округлых дефектов костной ткани, некоторые из которых могут вскрываться внутрь суставной поверхности. Одновременно в периферических участках сустава с лучшей вас-куляризацией измененный хрящ — хондроидная ткань разрастается по краям суставной поверхности, окостеневает и превращается в остеофиты. Аналогичные изменения развиваются параллельно и в других структурах сустава. Поэтому основные морфологические изменения при ОА включают тотальное поражение всех суставных структур: • хрящ— дегенеративные изменения (истончение, потеря эластичности, разволокнение) • синовиальная оболочка — синовит, гиперплазия • кость — остеосклероз, субхондральные кисты, остеофиты • связки и сухожилия — фиброзиты, тендовагиниты, капсулит • мышцы — атрофия • околосуставные сумки — бурситы. Таким образом, в поздней стадии остеоартроза фиброзно-склеро-тические изменения касаются всего пораженного сустава, что в итоге приводит к потере функции сустава. |