Лекции. Лекции по факультетской терапии. Часть 1. Лекции по факультетской терапии часть i москва Медицина 2006 2 Редакторы издания
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
β-Адреноблокатары, снижая частоту и силу сердечных сокращений, уменьшают потребность миокарда в кислороде. Кроме того, они снижают активацию тромбоцитов в зоне поражения, что 24 предупреждает тромбообразование и снижает риск инфаркта миокарда. Наконец они реально увеличивают продолжительность жизни больных при длительном применении. В основном используют селективные Pi- блокаторы бетаксолол (Локрен, «Sanofi») 10-20 мг 1 раз в сутки, метопролол (Эгилок, «Egis») 50-100 мг 2-3 раза в сутки, метопролол-ретард (Эгилок-ретард, «Egis») 50-100 мг 1 раз в сутки, бисопролол 5-10 мг 1 раз в сутки; а также неселективный Р-блока-тор карведилол (Кориол, «KRKA») в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки. Лечение начинают с минимальных доз, а при хорошей переносимости ее постепенно повышают. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция), вызывая артериолярную вазодилатацию, уменьшают постнагрузку. Кроме того, они предотвращают формирование атеросклероза. Для длительного лечения показаны пролонгированные формы нифедипина (30-90 мг в сутки), амлодипин (Кардилопин, «Egis», Тенокс, «KRKA») 5-10 мг 1 раз в сутки, фелодипин (5-10 мг 1 раз в сутки. Ингибиторы АПФ получили свою доказательную базу в качестве средств лечения стенокардии в конце XX века. Было показано, что прием периндоприла в суточной дозе 8 мг и рамиприла в суточной дозе 10 мг снижает риск летальных осложнений у больных со стенокардией и нормальным артериальным давлением на 24%. Хотя для других препаратов этой группы эффективность применения их при стенокардии не доказана, ингибиторы АПФ служат препаратами выбора при сочетании стенокардии с артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью. В настоящее время предпринимаются попытки снизить потребление кислорода миокардом за счет снижения частоты сердечных сокращений препаратами, не относящимися к классу β - блокаторов. Успешные клинические испытания прошел препарат ивабрадин (Кораксан, «Servier»), относящийся к ингибиторам Ifканалов синусового узла. Он показан пациентам со стабильной стенокардией и синусовым ритмом при невозможности или противопоказаниях к применению Р- блокаторов. Стандартная дозировка 7,5 мг дважды в день. В последнее время определенную доказательную базу в терапии стенокардии получил триметазидин (Предуктал MB, «Servier»). Он является селективный ингибитором 3-кетоацил КоА тиолазы — ключевого фермента окисления жирных кислот. Действуя на уровне метаболических процессов в клетке миокарда при ишемии, он переключает энергетический метаболизм клетки с р-окисления жирных кислот на более рентабельный путь образования АТФ — окисление глюкозы, оказывая в конечном итоге цитопротективное действие. Триметазидин не относится к самостоятельным препаратам, применяемым для лечения ИБС, однако может включаться в комплекс терапии. Особенно целесообразно его применение при сопутствующем сахарном диабете. Обычная дозировка препарата 35 мг 2 раза в день. Попытки оказать влияние на метаболизм миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца в большинстве случаев оказались неэффективными. В многоцентровых исследованиях не показали свою результативность витамины, антиоксиданты и ряд других препаратов. Поэтому в настоящее время вопросы метаболической терапии не имеют однозначного толкования. Учитывая тот факт что, как правило, лица с ИБС нуждаются в комбинированной терапии, назначение препаратов, не имеющих доказательной базы, представляется нецелесообразным. Итак, суммируя сказанное о фармакотерапии стенокардии, можно отметить, что каждому больному необходимых подбор для постоянного приема препаратов следующих групп: 1. Гиполипидемическая терапия — статины. 2. Антиагреганты — аспирин. 3. Препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде. 3.1. β-Блокаторы. 3.2. Пролонгированные формы антагонистов кальция. По индивидуальным показаниям следует назначать ингибиторы АПФ (особенно при сочетании с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью), нитраты, предуктал. Критериями эффективности фармакотерапии стенокардии в клинической практике следует считать полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной активности (стенокардия I ФК) и минимальные побочные явления. К сожалению, медикаментозными методами этого удается добиться не у всех больных, поэтому встает вопрос о восстановлении проходимости по стенозированным коронарным артериям иивазивными методами. Аортокоронарное шунтирование целесообразно выполнять больным со стенозами основного ствола левой венечной артерии и больным с дистальными стенозами трех основных венечных артерий. Желательно, чтобы возраст больных был не более 70 лет, была выражена клиника ИБС, но без серьезных сопутствующих заболеваний. Вместе с тем возраст и нарушение сократительной функции левого желудочка не является абсолютным противопоказанием для оперативного лечения. Шунт накладывается между аортой и венечной артерией дистальнее места сужения. В качестве трансплантата используется подкожная вена бедра, а также внутренняя грудная артерия. Прогноз оперативного лечения достаточно благоприятный. В сосудистых центрах летальность среди специально отобранных больных с нормальной функцией левого желудочка менее 1%, при 25 левожелудочковой дисфункции несколько больше. Возникновение окклюзии в течение года после операции наблюдается у 10-20% больных с венозными шунтами, частота реокклюзий меньше, если в качестве шунта используют внутреннюю грудную артерию. Исчезновение или существенное урежение приступов стенокардии наблюдается у 85% больных. Это значительно улучшает качество жизни больного. К сожалению не доказано влияние АКШ на продолжительность жизни и риск развития инфаркта миокарда. Вместе с тем у большинства оперированных больных эти инфаркты не обширны и протекают более благоприятно. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная ангиопластика) — один из методов механического восстановления коронарного кровообращения. ЧТКА целесообразно проводить больным с клиникой ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и коронарографически выявленными проксимальными стенозами одной, двух и даже трех основных венечных артерий. Проведение ЧТК двух или трех коронарных артерий лишь незначительно увеличивает риск процедуры по сравнению с ЧТКА одной артерии. Однако эффективность изолированной баллонной ангиопластики невелика. У большинства больных в течение года после операции развиваются рестенозы. Поэтому в настоящее время ЧТКА совмещают с введением специального устройства — стента. Он представляет собой полый цилиндр из металлической сетки, которую вставляют в коронарную артерию после ее баллонной ангиопластики. Стент препятствует упругой отдаче артерии и прижимает отслоившуюся в месте бляшки интиму. В настоящее время преимущество отдается стентам с антипролиферативным покрытием, которое препятствует развитию рестеноза. Всем больным после проведения вмешательств на коронарных артериях показано назначение антиагрегантов. Преимущество отдается селективному блокатору АДФ-рецепторов клопидогрелю, который назначают в дозе 75 мг 1 раз в сутки. Одновременно больной получает аспирин в стандартной дозировке. Срок лечения пациента составляет около двух месяцев, затем больной остается на одном аспирине. Обязательным условием является назначение больным пожизненной гиполипидемической терапии статинами. В ряде случаев остается необходимость применения β - блокаторов и антагонистов кальция. Профилактика ишемической болезни сердца требует участия, как медицинской общественности, так и активной социальной политики. Борьбу с факторами риска следует начинать еще до появления клинических проявлений заболевания. Каждый человек, находящихся в возрастных границах риска ИБС должен в обязательном порядке проходить обследование, направленное на выявление нарушений липидного обмена, артериальной гипертонии и нарушений углеводного обмена. Необходима активная профилактика здорового образа жизни, отказа от курения, рекомендации рационального питания. Следует уделять достаточное внимание борьбе с ожирением. Существенное значение играет также понимание пациентами с уже имеющимися факторами риска необходимости медикаментозных методов устранения модифицируемых факторов, в частности повышенного уровня холестерина. 26 Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда — представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным сосудам. По данным американской ассоциации сердца ежегодно в США более 1 млн. человек переносят инфаркт миокарда, из них 200-300 тысяч погибает на догоспитальном этапе. Каждые 29 секунд развивается один инфаркт миокарда и каждую минуту кто-то погибает от этого заболевания. Смертность от инфаркта в худшие годы достигала 45%, однако организация интенсивных этапов оказания неотложной помощи (специализированные бригады, кардиореанимации), фибирнолитической терапии и катетерной реперфузии позволило существенно снизить смертность. Но, несмотря на существенное улучшение прогноза, смертность от инфаркта продолжает оставаться высокой. Это связано с тем, что не все пациенты своевременно получают раннюю помощь, отмечается рост инфарктов у пожилых лиц в связи с общим постарением населения, а также рост числа больных сахарным диабетом у которых инфаркты протекают особенно тяжело. Поскольку инфаркт миокарда представляет собой одну из клинических форм ишемической болезни сердца, его этиологической основой служит атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Пусковым же патогенетическим механизмом является тромбоз венечной артерии вследствие так называемой нестабильности атероскдеротической бляшки. Под этим термином понимают повреждение или разрыв фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки (атеромы). Отмечено, что при прогрессировании атеросклероза поверхность бляшки истончается и становится хрупкой. Надрыв капсулы бляшки приводит к воздействию на ее липидный матрикс, что сопровождается выделением АДФ, адреналина, серотонина и приводит к адгезии и активации тромбоцитов. Тромбоциты выделяют тромбоксан А2, вызывающий спазм артерий. Изменяющаяся при активации тромбоцитов конформация гликопротеида IIb/IIIа повышает сродство фибриногена к мембране тромбоцитов, что приводит к образованию межтробоцитарных мостиков. Образование комплекса тканевого фактора (из матрикса атеромы) и фактора VII активирует фактор X, который превращает протромбин в тромбин. Последний переводит фибриноген в фибрин, завершая процесс тромбообразования, что приводит к прогрессированию стеноза. Таким образом, в просвете коронарной артерии протекает динамический процесс, включающий циклические изменения в виде полной сосудистой окклюзии, частичной сосудистой окклюзии и реперфузии. Фактором, способствующим тромбообразованию, служит повышенная активность свертывающих систем. Она развивается вследствие повышения уровня катехоламинов, который может происходить в результате стресса (физического или эмоционального), курения. Характерная для больных с ишемической болезнью сердца повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы также может способствовать угнетению фибринолиза под влиянием увеличения в крови и тканях ангиотензина II и улучшения передачи симпатических импульсов. Вследствие полного прекращения кровотока по коронарной артерии развивается некроз миокарда. Темпы его развития и размеры определяются уровнем окклюзии, диаметром артерии и состоянием коллатерального кровотока. Для начала формирования некроза иногда необходимо от 2 до 6 часов. Необратимые изменения в миокарде наступают через 6-12 часов. После этого никакие вмешательства не могут восстановить жизнедеятельность кардиомиоцитов) Возникновение некроза вызывает ответную клеточную воспалительную реакцию. Из прилегающих к зоне инфаркта капилляров начинает происходить миграция нейтрофилов и моноцитов, и начинается лизис омертвевшей ткани с активацией всех факторов воспаления. Примерно на 7 сутки в зону некроза мигрируют фибробласты из прилегающего жизнеспособного миокарда, и начинает откладываться коллаген. Так происходит постепенное образование постинфарктного рубца. Этот процесс может занимать несколько недель. Кроме происходящих непосредственно в зоне некроза процессов, развивается ряд изменений в неповрежденном миокарде. Нейрогуморальная стимуляция и локальное повышение концентрации цитокинов опосредуют стрессовое воздействие на функционирующие кардиомиоциты, основным проявлением которого является компенсаторная гиперфункция и гипертрофия миокарда. Эти изменения развиваются на фоне повышения потребности миокарда в кислороде и атеросклеротического поражения коронарных артерий. Неадекватность кислородного обеспечения приводит к тому, что часть кардиомиоцитов (15- 25%) переходит в состояние так называемой гибернации («оглушенности»). В этих клетках метаболические процессы протекают на минимальном уровне, необходимом лишь для поддержания 27 жизнедеятельности. Тем самым создаются условия для оптимального снабжения кислородом полноценно функционирующих кардиомиоцитов. Возникающая гипертрофия миокарда приводит к последующей прогрессирующей дилатации полости левого желудочка, изменению его формы и геометрии. Эти процессы получили название ремоделиро-вания и являются одним из ключевых патогенетических звеньев в формировании хронической сердечной недостаточности. Первые признаки ремоделирования миокарда левого желудочка появляются уже в раннем постинфарктном периоде и могут развиваться на протяжении нескольких месяцев. Патоморфологические изменения при инфаркте характеризуются выделением трех зон: зоны некроза, зоны повреждения и зоны ишемии. Через 4-6 часов после развития атеротромбоза наблюдается отек интерстициальной ткани, дилатация капилляров со стазом крови, набухание мышечных волокон. Постепенно эти изменения нарастают, отмечается краевое стояние лейкоцитов и эритроцитов в сосудах, а также диапедезные кровотечения по периферии зоны некроза. Через 12-18 часов происходит набухание мышечных волокон с потерей структуры, саркоплазма приобретает глыбчатый характер. Отмечается деструктуризация ядер с последующим кариолизисом. Просвет артерий в» зоне инфаркта наполнен гомогенизированной массой разрушенных эритроцитов. По периферии происходит выход лейкоцитов с формированием демаркационного вала. Макроскопически эти изменения характеризуются миомаляцией. Исходом служит формирование соединительнотканного рубца. Всего от начала некроза до полного рубцевания может пройти 4-8 недель. Классификация инфаркта миокарда в соответствии с МКБ-10 выделяет следующие его формы. 121 — Острый инфаркт миокарда, уточненный как острый или установленной продолжительностью 4 недели (28 дней) или менее после возникновения острого начала: 121.0 — Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда. 121.1 — Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда. 121.2— Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций. 121.3 — Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации. 121.4 — Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда. 121.9 — Острый инфаркт миокарда неуточненный. 122 — Повторный инфаркт миокарда (в том числе рецидивирующий инфаркт миокарда): 122.0 — Повторный инфаркт передней стенки миокарда. 122.1 — Повторный инфаркт нижней стенки миокарда. 122.8 — Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации. 122.9 — Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации. К разделу 123 относят осложнения инфаркта миокарда. Так как указанная номенклатура не в полной мере удовлетворяет клиническим требованиям, то в настоящее время используется классификация инфаркта миокарда, основанная на международной классификации ИБС. Она основана на учете нескольких признаков. Прежде всего, это размер и глубина некроза. В соответствии с эти все инфаркты делятся на Q инфаркты (крупноочаговые) и инфаркты миокарда без зубца Q (мелкоочаговые). Кроме того, отдельно выделяются трансмуральный инфаркт, субэндо - и субэпикардиальный инфаркты. Наличие этих вариантов определяется глубиной и локализацией зоны некроза. В своем развитии инфаркт миокарда проходит, ряд периодов. Это острейшая стадия, острый период, подострый период и стадия рубцевания. Острейшая стадия включает период от начала болей до появления первых признаков некроза миокарда. Он составляет от 30 мин до 2 часов. Острый период длится от 2 до 14 дней и представляет собой время, в течение которого происходит окончательное развитие некроза и миомаляции. В подостром периоде, который длится 4-8 недель, происходит отграничение зоны некроза воспалительным лейкоцитарным валом и начинаются процессы рассасывания и замещения некротизированных тканей. Наконец, стадия рубцевания может протекать все оставшееся время, необходимое для формирования соединительнотканного рубца. Общая продолжительность всех стадий может составлять до 2 месяцев. Как уже отмечалось общее время, необходимое для патоморфоза инфаркта составляет около 4- 8 недель в зависимости от размера некроза и глубины поражения. В соответствии с этим при возникновении нового инфаркта в течение 2 месяцев от первого принято говорить о рецидиве. Если же прошли уже более двух месяцев, то это повторный инфаркт. Типичная клиническая картина инфаркта миокарда (ангинозный вариант) встречается в 60-70% всех случаев. Развитию инфаркта иногда предшествует интенсивная физическая нагрузка, стрессовая 28 ситуация дома или на работе, возможно появление симптомов на фоне резкого повышения артериального давления. У ряда больных инфаркту предшествует эпизод прогрессирования стенокардии. Однако часто инфаркт миокарда развивается на фоне полного благополучия, иногда в ночное время. Больной предъявляет жалобы на нестерпимые боли за грудиной или в области сердца, давящего, разрывающего или жгущего характера с иррадиацией в левую руку от плеча и/или до кончиков пальцев. Иногда боли могут отдавать в шею, под левую лопатку, в нижнюю челюсть и левую половину лица. Пациент возбужден, беспокоен, не находит себе места. Нитроглицерин, ранее хорошо помогавший, не приносит эффекта или же лишь незначительно снижает интенсивность боли. При объективном осмотре больной бледен, покрыт липким холодным потом, вынужденные положения облегчения не приносят. Отмечается тахикардия, возможно появление экстрасистолии. Артериальное давление колеблется от гипотонии до умеренной гипертонии. Тоны сердца приглушены, возможно, появление функционального мышечного систолического шума на верхушке и в т. Боткина. Регистрируется умеренная одышка. Подобная клиника характеризует классический ангинозный вариант. Помимо этого, дебют инфаркта миокарда может протекать по астматическому, гастралгическому (абдоминальному), аритмическому, кардио-церебральному и безболевому вариантам. |