Клинические лекции по ФТ ч2. Лекции по факультетской терапии часть ii москва Медицина 2007 2 Редакторы издания
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
морфологической точки зрения гломерулонефриты подразделяют на пролиферативные и непролиферативные. Пролиферативные (гиперклеточные) варианты подразумевают различную степень пролиферации эпителиальных, мезангиальных и эндотелиальных клеток. К ним относят диффузный постстрептококковый, мезангиальный (IgA-нефропатию), экстракапиллярный мембранопролиферативныйгломерулонефрит. Картина диффузного генерализованного экссудативнопролифе-ративного гломерулонефрита весьма характерна. Имеются отложения IgG и третьего компонента комплемента (СЗ) вдоль стенок капилляров (картина «звездного неба»). Отложения иммунных комплексов встречаются субэпителиально, субэндотелиально и в ме-зангии; последние и запускают воспалительную реакцию. Иногда иммунные комплексы образуют «горбы» на эпителиальной стороне мембраны. В этих случаях появляется наиболее высокая протеину-рия. Внутрикапиллярно развивается бурное экссудативно-пролиферативное воспаление - гломерулит, в результате которого в первые дни резко снижается клубочковая фильтрация, следствием чего является гиперволемия. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангиуме и под эндотелием капилляров клубочка. В зависимости от иммунолобулинов, входящих в состав иммунных комплексов, выделяют формы мезангио-пролиферативного гломерулонефрита: 1. Болезнь Берже - первичная IgA-нефропатия (синонимы - первичная lgA-IgG-нефропатия, фокальный сегментарный IgA-нефрит). 2. IgM - мезангиальная нефропатия. Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит характеризуется утолщением базальных мембран и пролиферацией мезангия. Имеется 3 различных морфологических варианта: 1 тип - с субэндотелиальными отложениями иммунных депозитов и развитием двухконтурных гломерулярных базальных мембран клубочка, что является характерной чертой этого гломерулонефрита; 2 тип - «болезнь плотных мембран» с массивными электронно-плотными депозитами внутри мембран; 3 тип - отмечаются изменения базальных мембран в виде характерных «шипиков». Клинически все три типа гломерулонефрита идентичны. Экстракапиллярный гломерулонефрит возникает вследствие выработки различных антител, связывание которых с базальной мембраной клубочка запускает каскад реакций: активацию комплемента, хемотаксис нейтрофилов, пролиферацию клеток клубочка, разрывы базальной мембраны, попадание фибрина и лейкоцитов в бо-уменово пространство, что приводит к характерному морфологическому признаку этого заболевания - образованию полулуний из клеток и фибрина на эпителии капсулы Шумлянского—Боумена, которые вызывают коллапс и склерозирование клубочка. При непролиферативпых (негиперклеточных) вариантах гломе-рулонефрита пролиферации в клубочках не обнаруживают. К этим вариантам гломерулонефритов относят: нефрит с минимальными изменениями, фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз (склероз), мембранозный нефрит. Морфологические проявления нефрита с минимальными изменениями скудны, за что он и получил свое название. Основным субстратом является нарушение структуры (диффузная утрата ножек подоцитов вследствие их слияния) и функции подоцитов, приводящее к потере зарядности базальных мембран. Эти изменения видны лишь при электронной микроскопии. Отложений ЦИК обычно нет. Для мембранозного гломерулонефрита характерны диффузное утолщение стенок капилляров клубочка, связанное с субэпителиальным отложением иммунных комплексов, расщеплением и удвоением базальной мембраны клубочков. Единая классификация гломерулярных болезней почек отсутствует. Согласно МКБ-10 гломерулонефриты имеют, относят к разделам N00 —N04. N00— острый гломерулонефрит. N01 — быстропрогрессирующий гломерулонефрит. N02— рецидивирующая устойчивая гематурия. N03— хронический латентный гломерулонефрит. N04— нефротический синдром. 72 Этиологический подход предполагает разделение гломерулонефритов на первичные (идиопатические), не обусловленные системным заболеванием, и вторичные, являющиеся проявлением системного заболевания. Наиболее часто вторичный гломерулонефрит развивается при системных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, других системных васкулитах с поражением мелких сосудов - гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит, микроскопический полиартериит и др.), сахарном диабете, амилоидозе. Классификация по морфологическим признакам принимает во внимание изменения клубочков при световой, электронной микроскопии и иммунофлюорецесценции. В зависимости от доли пораженных клубочков гломерулонефрит может быть очаговым (менее 50%) или диффузным (более 50%). Поражение называют сегментарным, если оно захватывает, лишь часть одного клубочка, и тотальным,, если оно захватывает его целиком. Клинико-морфологическая классификация первичного гломерулонефрита: • Диффузный генерализованный экссудативнопролиферативный (острый постстрептококковый) • Мезангиальнопролиферативный - IgA-нефропатия (болезнь Берже), IgG- и IgM-нефропатии • Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) • Экстракапиллярный (гломерулонефрит с полулуниямй) • Мембранозная нефропатия • Липоидный нефроз (гломерулонефрит /нефротический синдром с минимальными изменениями) • Очаговый гломерулосклероз (фокальный сегментарный гломерулосклероз/гломерулогиалиноз) • Фибропластический гломерулонефрит • Редкие варианты - фибриллярный и иммунотактоидный гломе- рулонефрит, коллагеновая фибриллярная гломерулопатия, липо-протеиновая гломерулопатия. По-прежнему широко используется деление гломерулонефрита по клиническим признакам, хотя наличие клинической классификации отражает взгляд на гломерулонефрит, как на единую нозологическую единицу, что в настоящее время пересматривается, учитывая различные этиологические факторы, морфологические изменения и особенности течения различных вариантов гломерулонефрита. Клиническая классификация гломерулонефритов: • Острый: - с развернутой клинической картиной {циклическая форма)', - со стертыми клиническими проявлениями {эфемерные отеки и артериальная гипертония); - изолированный мочевой синдром. • Хронический - изолированный мочевой синдром {латентный нефрит); - гипертонический; - нефротический; - нефротический + гипертонический {смешанный); • Быстропрогрессирующий {подострый). Клиника гломерулонефритов характеризуется наличием следующих синдромов: • Нефритический синдром (протеинурия и/или гематурия) • Острый нефритический синдром • Нефротический синдром • Синдром артериальной гипертонии • Синдром почечной недостаточности. Нефритический синдром - это проявление острого воспаления в клубочке, диффузного или очагового пролиферативного гломеру-лонефрита, в легких случаях пролиферация ограничивается мезангием. Нефритический синдром может развиваться быстро от нескольких суток до 1-2 недели, в тяжелых случаях сопровождаясь олигурией - падением диуреза менее 400 мл/сутки вследствие уменьшения кровотока в почке. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация снижаются из-за обструкции капилляров клубочка лейкоцитами, пролиферирующими клетками клубочка, спазма капилляров. Компенсаторно усиливается канальцевая реабсорбция натрия и воды, что увеличивает объем внеклеточной жидкости, развиваются отеки и артериальная гипертония. Повреждение стенки клубочковых капилляров проявляется активным мочевым осадком: протеинурией менее 3 г/сутки, микрогематурией, цилиндрурией, лейкоцитурией. При остром возникновении симптомокомплекса, включающего гематурию, олигурию, артериальную гипертонию, отеки и уремию или азотемию, констатируют острый нефритический синдром. Подобное сочетание симптомов весьма характерно для острого постстрептококкового гломерулонефрита, но может развиться и при ряде хронических и быстро прогрессирующем гломерулонефрите. 73 Нефротический синдром характеризуется множеством проявлений, первые два из которых обязательны: протеинурия более 3 г/сутки (иногда несколько меньше), снижение альбуминов плазмы менее 30 г/л, уменьшение общего белка плазмы, гиперлипидемия, липидурия, отеки (от пастозности голеней до анасарки и водянки полостей) и повышение свертываемости крови. Первичное нарушение - это протеинурия, возникающая вследствие повышения проницаемости клубочкового фильтра при повреждении базальной мембраны и фильтрационных щелей между ножками подоцитов. Все остальные симптомы - следствие протеинурии. Гиперлипидемия развивается из-за усиления выработки печенью липидов в ответ на снижение онкотического плазменного давления, а также из-за потери белков-регуляторов обмена липопротеидов. Возникновение отеков при нефротическом синдроме связано с задержкой натрия. Она является следствием гипоальбуминемии и обусловленного этим снижения онкотического давления крови. Гипоонкия приводит к транссудации жидкости в межтканевое пространство и уменьшению внутрисосудистого объема. Снижение объема циркулирующей крови, в свою очередь, стимулирует работу ренин-ангиотензиновой системы, повышается симпатический тонус, растет секреция вазопрессина, снижается секреция натрийуретического пептида, что и вызывает задержку натрия, а также воды, которая продолжает поступать в интерстиций. Вторая причина возникновения отеков состоит в снижении способности дистальных канальцев к экскреции натрия, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови и, соответственно, подавлению РААС. Эти сдвиги сопровождаются возникновением артериальной гипертонии, а повышенное давление крови провоцирует транссудацию жидкости в экстрацеллюлярное пространство, что также приводит к отеку. Повышение свертываемости крови связано с потерей с мочой антикоагулянтов - антитромбина III, протеинов С и S, усилением синтеза фибриногена в печени и повышением агрегации тромбоцитов. Клинически это проявляется острым тромбозом почечных вен - внезапной болью в пояснице или животе, макрогематурией, резким ростом протеинурии и падением клубочковой фильтрации. Последствиями нефротического синдрома являются: - отрицательный азотистый баланс с преобладанием белковых потерь; - микроцитарная гипохромная анемия; - подверженность возникновению инфекций; - прогрессирование почечной недостаточности в случаях, когда протеинурия превышает 2 г/сутки. Синдром артериальной гипертонии проявляется повышением артериального давления, умеренно выраженным мочевым синдром с небольшой протеинурией и цилиндрурией и длительным течением (20-30 лет). Повышение АД связано с увеличенным периферическим сосудистым сопротивлением в связи с задержкой натрия, повышением внеклеточного объема жидкости, что приводит к выбросу вазоконстрикторных факторов (ангиотензина II, эндотелина). Наблюдается снижение синтеза вазодилатирующих гормонов (простагландинов, кининов). При развитии почечной недостаточности АД резко повышается вследствие развития гломерулосклероза и нарастающим падением почечного плазмотока и кровотока, ишемией почки. Часто именно в этот период болезнь проявляется клинически увеличением количества мочи (полиурией), увеличением мочи, выделяемой ночью (никтурией), нарушением зрения в связи с ретинитом, признаками сердечной недостаточности. Перегрузка левого сердца проявляется выраженным верхушечным толчком, «хлопающим» II тоном над аортой, ритмом галопа, сердечной астмой. Артериальная гипертония приобретает черты злокачественного течения, резистентна к проводимой терапии. Почечная недостаточность - это конечная стадия гломеруло-нефрита любого типа. В период азотемии имеются лишь слабость и утомляемость. При развитой азотемии артериальная гипертония приобретает черты злокачественности. В период уремии жалобы больных обусловлены уремической интоксикацией, редко сохраняются общие отеки, характерны полиурия, низкое содержание белка в моче, «широкие» цилиндры в осадке мочи. Как уже отмечалось, с морфологической точки зрения гломеру-лонефриты подразделяют на пролиферативные и непролиферативные. Из пролиферативных вариантов прежде всего следует выделить диффузный генерализованный экссудативнопролиферативный (острый постстрептококковый) гломерулонефрит. Большинство случаев этого варианта гломерулонефрита спорадические, но могут возникать эпидемические вспышки, связанные со стрептококковой инфекцией. Гломерулонефрит развивается в среднем через 7-21 суток после ангины и через 14-21 суток после кожной инфекции (обычно импетиго), вызванными нефритогенны-ми штаммами пиогенного стрептококка. Болеют чаще дети 2-6 лет и лица молодого возраста. По механизму развития - это типичный иммунокомплексный гломерулонефрит. Развернутая клиническая картина характеризуется макрогемат-рией (моча красная, мутная) и общими симптомами - слабостью, головной болью, анорексией, рвотой. Растяжение капсулы при отеке 74 почки проявляется болью в пояснице и боковых отделов живота. При физикальном исследовании выявляют признаки гиперволемии: отеки и артериальная гипертония. В мочевом осадке - измененные эритроциты, цилиндры, лейкоциты, протеинурия, чаще менее 3 г/л. Редко развивается истинный нефротический синдром. В начале болезни вероятно небольшое увеличение креатинина и снижение количества мочи иногда до степени анурии вследствие падения клубочковой фильтрации. Первые две недели болезни общая гемолитическая активность комплемента и уровень СЗ снижены; активность комплемента нормализуется через 6-8 недель. У большинства пациентов находят антистрептококковые антитела. Уровень антител максимален к первому месяцу от начала инфекции и нормализуется через 3-4 месяца. Осложнения этого варианта гломерулонефрита связаны с гиперволемией: острая сердечная недостаточность, отек мозга, ретинопатия. Обычно острый гломерулонефрит заканчивается полным выздоровлением. Однако до года может сохраняться микрогематурия. У детей функция почек может восстанавливаться полностью, у взрослых - сохраняться пониженной. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит относится к наиболее часто встречающимся вариантам гломерулонефритов. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. Среди этиологических факторов большую роль отводят вирусам (гепатита В, простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейн—Барра), пищевым факторам (пищевому белку глютену и лактальбумину). Этот вариант гломерулонефрита является иммунокомплексным. Клинические особенности и течение мезангиопролиферативного гломерулонефрита в определенной степени зависят от состава гло-мерулярных иммунных комплексов (депозитов). IgA-нефропатия клинически проявляется, в первую очередь, персистирующей гематурией, обычно появляющейся или усиливающейся до степени макрогематурии во время или непосредственно после инфекционного (вирусного) заболевания верхних дыхательных путей - синфарингитная гематурия. Течение персгюти-рующее или медленно прогрессирующее. Заболевание имеет относительно благоприятное течение, причем прогноз лучше при эпизодах макрогематурии. Лишь у части больных переходит в почечную недостаточность. IgM-нефропатия клинически проявляется нефротическим синдромом, как правило, резистентным к лечению глюкокортикоида-ми. Имеет худший прогноз с развитием почечной недостаточности. Синонимом мембранопролиферативного гломерулонефрита является термин - мезангиокапиллярныи. Это один из самых тяжелых морфологически и неблагоприятных клинически вариантов гломерулонефрита, достаточно редкий. Заболевают чаще молодые мужчины. Среди причин этого варианта гломерулонефрита выделяют вирусную (гепатит В, С) и бактериальную, в том числе - туберкулезную, инфекцию, малярийные плазмодии, СКВ, синдром Шегре-на, саркоидоз, злокачественные новообразования (лейкозы и лим-фомы). Иногда болезнь может быть идиопатической. Мембрано- пролиферативный гломерулонефрит также опосредуется иммунными комплексами, протекает с гипокомплементемией. В дебюте болезни - остро нефритический синдром, затем развивается истинный нефротический синдром с гематурией. Часта артериальная гипертония. Следует подчеркнуть, что сочетание нефротического синдрома с гематурией и артериальной гипертонией, протекающее на фоне гипокомплементемии, всегда должно настораживать в отношении мембранопролиферативного гломерулонефрита Течение неуклонно прогрессирующее с исходом в ХПН в течение 10 лет. При устранении причины (гепатит) редко возможен регресс. Экстракапиллярный (быстропрогрессирующий, «полулунный»), нефрит подразумевает клинико-морфологический синдром с быстрым развитием почечной недостаточности (критерием служит удвоение исходного уровня сывороточного креатинина в сроки от нескольких недель до трех месяцев). Заболеваемость имеет 2 возрастных пика: первый приходится на 5-40 лет, в шесть раз чаще болеют мужчины; второй начинается после 60 лет, соотношение мужчин и женщин равное. Данную форму гломерулонефрита вызывают антитела к коллагену IV типа. Выделяют следующие варианты быстропрогрессирующего гломерулонефрита: • Первичный: - Тип I (с антителами к базальной мембране клубочков: анти-БМК-гломерулонефрит); - Тип II (с циркулирующими иммунными комплексами); - Тип III (с неустановленным механизмом). • Вторичный: Инфекционный: - постстрептококковый; - эндокардит; 75 - цгунт-нефрит; - висцеральные абсцессы. Системные заболевания: - синдром Гудпасчера; - СКВ; - геморрагический васкулит; - узелковый полиартериит; - гранулематоз Вегенера; - смешанная криоглобулинемия; • Осложнение первичной гломерулонефропатии (мембранозной нефропатии или мембранопролиферативный гломерулонефрит 2 типа). Особенно тяжелое течение и прогноз имеют анти-БМК-гломерулонефрит и экстракапиллярный гломерулонефрит, связанный с антителами к цитоплазме нейтрофилов. Последние могут быть направлены к двум видам антигенов: протеиназе-3 (c-ANCA) и к миелопероксидазе (p-ANCA). Чаще эти антитела встречаются при системных заболеваниях соединительной ткани, что свидетельствует об их диагностическом значении. Как уже указывалось, связывание различных антител с базальной мембраной клубочка является основным в развитии этого варианта гломерулонефрита, поскольку в конечном итоге вызывает образование полулуний из клеток и фибрина на эпителии капсулы Шумлянского—Боумена, которые быстро вызывают коллапс и склерозирование клубочка, что и определяет значительную скорость прогрессирования болезни и скорую почечную смерть. Клинически характерно развитие значительной протеинурии до степени нефротического синдрома с гематурией, выраженная артериальная гипертония. Однако характерной чертой болезни является быстрое (через недели, месяцы) развитие почечной недостаточности и ее прогрессирующее течение, что является клиническим критерием этого гломерулонефрита. Основной лабораторный признак антительного гломерулонефрита - антитела к базальной мембране клубочков или ANCA. Однако диагноз антительного гломерулонефрита требует морфологического подтверждения. При обширном поражении (полулуния более чем в 50% клубочков) выживаемость больных не превышает 6-12 месяцев. К непролиферативным гломерулонефритам относят, прежде всего, гломерулонефрит с минимальными изменениями. Синонимы этого состояния - гломерулонефрит с минимальными изменениями -липоидный нефроз, болезнь ножек подоцитов. Болезнь наиболее характерна для детей, она является основной причиной развития нефротического синдрома в этом возрасте; реже развивается у взрослых. Заболевание нередко возникает после инфекций верхних дыхательных путей, аллергических реакций. Обычно является идиопатическим заболеванием, но иногда сопутствует лимфомам. В последние годы установлено, что повреждающее действие на эпителиальные клетки клубочка оказывает Т-клеточный фактор. Клинически заболевание характеризуется персистирующим нефротическим синдромом. Наличие гематурии и лейкоцитурии, повышение АД не характерны. Диагностика основана на почечной биопсии; в детской практике быстрая эффективность глюкокортикоидной терапии является диагностическим критерием, так как заболевание обычно хорошо отвечает на это лечение. Мембранозный гломерулонефрит - наиболее частая причина нефротического синдрома у взрослых. Пик распространенности этого варианта гломерулонефрита приходится на возраст 30-50 лет. В большинстве (85%) случаев заболевание является первичным, в 15% удается установить причину. Мембранозный гломерулонефрит может быть ассоциирован с другими болезнями: опухоли (карцинома легких, желудка, кишечника, молочных желез; лимфома), системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, герпетиформ-ный дерматит, саркоидоз, синдром Шегрена, сахарный диабет, ревматоидный артрит, дерматомиозит. Некоторые инфекции могут также провоцировать заболевание: малярия, лепра, стрептококковая инфекция, филяриоз, шистосомиаз, эхонококкоз, гепатит В, сифилис. Основным клиническим признаком мембранозного гломерулонефрита является нефротический синдром, реже изолированная протеинурия. Иногда наблюдается микрогематурия. В 20% случаев развивается артериальная гипертония. Течение болезни медленно нарастающее. Иногда (в 20-30%) развиваются спонтанные ремиссии. Более чем у половины больных развивается терминальная почечная недостаточность. Диагностика гломерулонефрита основана на клиническом, лабораторных и инструментальных обследованиях, позволяющих констатировать наличие болезни и его клинический вариант. В ряде случаев - нефротического синдрома, острого снижения функции почек, быстропрогрессирующего варианта гломерулонефрита, а также для определения степени активности гломерулонефрита, необходимо проведение биопсии почки для верификации диагноза и уточнения тактики лечения. После постановки диагноза гломерулонефрита необходимо определить его активность. Морфологическими признаками активности гломерулонефрита является диффузная пролиферация клеток 76 клубочков, массивное отложение иммунных депозитов, фибрина, некротизирующий гломерулит. Клиническими признаками обострения являются нарастание протеинурии, гематурии, резкое нарастание АГ, снижение почечных функций, нередко сопровождающееся олигурией, проявления внутрисосудистой гиперкоагуляции в виде кровоточивости в сочетании со склонностью к тромбозам. Возникновение нефротического синдрома и остро нефритического синдромов всегда свидетельствует о выраженной активности гло-мерулонефрита. Лабораторными признаками активности являются увеличение СОЭ, повышение уровня α 2 -глобулинов, иногда γ-глобулинов крови, а также обнаружение азотемии при нормальных размерах почек, выявление в моче органоспецифических почечных ферментов - трансаминидазы, изоферментов лактатдегидрогеназы. В оценке активности нефропатии имеют знание изменения гуморального иммунитета - повышение содержания иммуноглобулинов, высокий уровень циркулирущих иммунных комплексов, снижение уровня комплемента крови. Обязательным при постановке диагноза гломерулонефрита является его этиологическая верификация в связи с потенциальной возможностью в ряде случаев проведения этиотропной терапии. Следует отметить, что данный этап диагностики болезни может проводиться уже после всех предшествующих вследствие того, что зачастую состояние больного требует в первую очередь констатации гломерулонефрита и немедленного начала терапии. К |