Клинические лекции по ФТ ч2. Лекции по факультетской терапии часть ii москва Медицина 2007 2 Редакторы издания
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
осложнениям гломерулонефрита относят развитие артериальных и венозных тромбозов и тромбоэмболии, гиповолемического криза, инфекционные осложнения, отек легкого, мозга, ретинопатию с нарушениями зрения, развитие острой и хронической сердечной недостаточности. Примеры формулировки диагноза 1. Хронический гломерулонефрит. Мезангиопролиферативный вариант. Нефротическая форма. Хроническая почечная недостаточность II стадии. 2. Быстропрогрессирующий нефрит. Вариант с «полулуниями». Смешанная (нефротически- гипертоническая) форма. Хроническая почечная недостаточность II стадия. Дифференциальный диагноз следует проводить с рядом заболеваний в связи с возможностью принципиально различных терапевтических подходов. При гломерулонефрите с мочевым синдромом необходимо исключить пиелонефрит, подагрическую нефропатию; при гематурическом гломерулонефрите - исключить урологическую патологию (туберкулез, опухоль, мочекаменную болезнь, опущение почки). Нефротический гломерулонефрит требует дифференциального диагноза с амилоидозом почек, волчаночным нефритом, тромбозом почечных вен. При лечении больных гломерулонефритом необходимо решить следующие задачи: 1. Оценить, насколько велика вероятность прогрессировать гломерулонефрита, и оправдан ли риск применения активных терапевтических воздействий. 2. Добиться обратного развития поражения почек (по возможности — полного выздоровления). 3. Остановить или замедлить темп прогрессирования гломерулонефрита. Обратное развитие почечного поражения может быть достигнуто путем этиологического подхода у некоторых больных: применение антибиотиков при постстрептококковом нефрите и инфекционном эндокардите; специфическое лечение сифилитического, малярийного, паратуберкулезного гломерулонефрита; удаление опухоли при паранеопластическом нефротическом синдроме; прекращение приема лекарственного препарата, вызвавшего гломерулонефрит; исключение аллергизирущих факторов. Привести к обратному развитию почечного процесса, замедлению его прогрессирования могут методы патогенетической терапии: глюкокортикоиды, цитостатики, антикоагулянты, гипотензивные, ингибиторы АПФ, диуретики, плазмаферез. Назначение этих методов лечения показано в ситуациях, когда имеется высокая активность почечного процесса, а значит — высокий темп прогрессирования болезни. Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным и имму-нодепрессивным действием. Они способствуют перераспределению клеток воспаления и иммунной системы из кровотока в другие органы иммунной системы, что тормозит развитие воспалительной, локальной и системной иммунной реакций; подавляют продукцию многих медиаторов, участвующих в реализации и персистенции иммунного ответа и воспаления (цитокинов, метаболитов арахидо-новой кислоты и т.д.), снижают чувствительность к этим медиаторам воспалительных и иммунных клеток, которые являются для них мишенями. Степень противовоспалительной активности зависит от дозы и пути введения. При внутривенном введении в высоких дозах ГК вызывают ряд реакций, которые не наблюдаются в обычных дозах: подавляют продукцию супероксидных ионов, цитокинов, изменяют химический состав базальной мембраны клубочка со снижением протеинурии. Показанием для назначения ГК при гломеруло-нефрите является выраженная активность почечного процесса, в частности нефротический синдром. Назначают преднизолон в дозе 1-2 мг/кг/сутки в течение 1-2 месяцев, после чего проводится медленное снижение дозы до поддерживающей. Для быстрого достижения эффекта используется внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона («пульс-терапия») 0,5-1,5 г, всего 3-4 введения). 77 Из цитостатических препаратов применяют циклофосфамид и хлорбутин, которые являются алкилирующими соединениями. Главный механизм действия этих метаболитов - перекрестное связывание нуклеиновых кислот, что нарушает процесс транскрипции информации, необходимой для синтеза белка и клеточное деление. Показаниями для назначения цитостатиков являются: высокая активность; нефротический синдром (особенно в сочетании с АГ); наличие стероиде-резистентности (отсутствие эффекта при длительном лечении высокими дозами ГК); выраженные побочные эффекты ГК; быстропрогрессирующий характер гломерулонефрита. Прием циклофосфамида обычно начинают с 2-2,5 мг/кг/сутки; при тяжелом поражении почек (быстропрогрессирующем варианте гломерулонефрита) можно начинать с дозы 3,5-4 мг/кг/сутки. Цель терапии состоит в снижении числа лейкоцитов в периферической крови до 3,5 х 10 9 мл (не ниже 3,0 х 10 9 мл). В настоящее время используется введение препарата внутривенно в высоких дозах (800-1200 мг из расчета 0,5-2,0 г/м 2 поверхности тела) 1 раз в месяц, что уменьшает частоту побочных эффектов со стороны мочевого пузыря. Об эффективности лечения можно судить не ранее 6 месяцев, при наличии признаков улучшения следует продолжать лечение еще 3 месяца. Хлорбутин используется в дозе 0,1-0,2 мг/кг/сутки, действует медленнее, чем циклофосфан. При частом рецидивировании нефротического синдрома или стероидорезистентном гломерулонефрите, развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии возможно альтернативное лечение циклоспорином А. Препарат влияет на иммунный ответ, подавляя активность Т-хелперов в момент представления антигена, подавляет продукцию ИЛ-2, пролиферацию цитотоксических клеток и косвенно - активацию В-лимфоцитов. Назначают циклоспорин А в дозе 3-5 мг/кг. По достижении ремиссии препарат следует отменять постепенно (по 0,25 мг/кг через 2 недели). В последние годы изучается применение новых селективных иммунодепрессантов - такролимуса и микофенолат-мофетила. На неиммуные механизмы прогрессирования гломерулонефрита влияют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, гепарин, дипиридамол, гиполипидемические препарат. Ингибиторы АПФ тормозят превращение малоактивного ангио-тензина I в ангиотензин П, тем самым оказывая антигипертензивное действие. Блокада ангиотензина II приводит: к расширению эфферентной артериолы и уменьшению внутриклубочковой гипертензии; торможению роста клеток и образования проколлагена, тем самым - снижению развития склероза клубочков и интерстиция, пролиферации мезангиальных и канальцевых клеток; антипротеи-нурическому эффекту. Сочетание этих многообразных эффектов приводит к тому, что ингибиторы АПФ при длительном применении тормозят прогрессирование гломерулонефрита. Поэтому для замедления прогрессирования заболевания эти препараты показаны всем больным гломерулонефритом, не имеющим противопоказаний к их назначению (гиперкалиемия, выраженная почечная недостаточность - креатинин плазмы - 600 мкмоль/л и выше; стенозы обеих почечных артерий). Лечение начинают с небольших доз препарата с постепенным нарастанием до максимально переносимых. Эналаприл (Энап, «KRKA») 2,5-5 мг/сутки с увеличением до 10-20 мг/сутки; рами-прил (Хартил, «Egis») 2,5-5 мг 1 раз в сутки. Лечение проводят на фоне малосолевой диеты и при обязательном контроле креатинина и калия сыворотки крови. Оценить эффективность лечения можно через несколько месяцев. Гепарин используется в связи с его способностью подавлять процессы внутрисосудистой, в том числе, внутригломерулярной коагуляции. Оказывает диуретическое и натрийуретическое действие вследствие подавления гепарином продукции альдостерона; обладает гипотензивным эффектом, связанным со стимуляцией высвобождения цГМФ и оксида азота, уменьшением выработки эндо-телина эндотелиальными и мезангиальными клетками почек. Восстанавливает утраченный отрицательный заряд базальный мембраны клубочка и обладает в связи с эти антипротеинурическим действием. Назначают в дозе 15000-40000 ед/сутки подкожно. Курс лечения 6-8 недель. В последнее время используются гепарины с низким молекулярным весом, которые не ингибируют тромбин и поэтому не имеют выраженной антикоагулянтной и геморрагической активности. Дипиридамол оказывает антиагрегантное, антитромбоцитарное действие, стимулирует выработку в сосудистой стенке простацик-лина - мощного антиагреганта и вазодилататора. Уменьшает гематурию и протеинурию. Используется в больших дозах 225-600 мг/сутки. Эффект гиполипидемических препаратов связан с уменьшением отложения липидов в ткани почек с последующим уменьшением пролиферации мезангиальных клеток, высвобождения факторов роста. Больным рекомендуется ограничение животных жиров, диета, обогащенная полиненасыщенными жирными кислотами. Из препаратов наиболее показано назначение статинов: симвастатин (Ва-зилип, «KRKA») в дозе 10-40 мг/сутки однократно перед сном; пра-вастатин 10-40 мг 1 раз в сутки; аторвастатин 78 (Аторис, «KRKA») в дозе 10-20 мг Препараты показаны больным нефротическим синдромом, сопровождающимся гиперлипидемией. Профилактика гломерулонефритов заключается в предотвращении развития интеркуррентных инфекций, интоксикаций, переохлаждении. Хронический пиелонефрит Хронический пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалителъный процесс, протекающий преимущественно в лоха-ночно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерстщиальной зоне. Этим подчеркивается закономерность сочетанного поражения указанных структур органа, обусловленная их анатомо-функциональным единством (прежде всего через форникальный аппарат почки) и путями распространения в нем инфекции. В последнее время проявляется тенденция видеть место пиелонефрита среди тубулоинтерстициальных нефритов, вызываемых инфекционными агентами, рассматривать термины «пиелонефрит» и «инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит» как синонимы. Пиелонефрит оценивается как самое частое заболевание почек и как второе по частоте заболевание человека (после инфекций органов дыхательной системы). Первая часть этой оценки действительно подтверждается многочисленными исследованиями, вторая не имеет пока достаточно убедительных эпидемиологических данных, особенно в сравнительном аспекте. Основным этиологическим фактором является бактериальная инвазия лоханки, чашечек и паренхимы почки и связанная с местным действием бактерий ответная воспалительная реакция в виде очагово-деструктивных и очагово-гранулематозных процессов с исходом в рубцевание почечной ткани. При хронизации болезни происходит распространение поражение на все структуры почки с приобретением черт «нефрита в широком понимании этого термина» (Е. М. Тареев). Наступает прогрессирующее сморщивание почки и почечная недостаточность вплоть до уремии и уремической смерти. Все это свидетельствует о том, что пиелонефрит - самостоятельная нозологическая форма с только ей присущими морфогенезом и патогенезом. Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются бактерии, имеющие отношение к микрофлоре кишечника человека. Так, кишечная палочка (Escherichia coli), энтерококки (Enterobacter spp.) являются облигатной флорой кишечника и вызывают около 80% всех первичных острых инфекций мочевых путей. Гемолитический вариант кишечной палочки, протей (Proteus spp.), клебсиел-ла (Klebsiella spp.), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и синегнойная палочка (Pseudomonas aeroginosa) относятся к факультативной флоре, встречающейся преимущественно при дисбак-териозе кишечника. При осложненных пиелонефритах частота высеваемости кишечной палочки снижается, чаще встречаются протей, синегнойная палочка, клебсиелла, грибы (преимущественно кандиды). Весьма часто в посевах мочи выявляются ассоциации возбудителей, среди которых одним из видов оказывается, как правило, кишечная палочка. В течение заболевания возможны заражения новыми видами и смена возбудителей, особенно в стационарных условиях урологического, акушерско- гинекологического и реаниматологического отделений. При этом заболевание нередко приобретает упорность течения и склонность к более частому развитию гнойных осложнений. Однако не во всех случаях пиелонефрита удается выделить возбудителя заболевания. Примерно в 15% случаев его не удается обнаружить обычными способами ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани, взятой во время операции. Это давало даже повод говорить о возможности существования безмикробных форм пиелонефрита, отводить инфекции лишь роль пускового фактора. Однако исследования, особенно интенсивно проводившиеся в 70-х годах, доказали возможность трансформации возбудителей пиелонефрита в своеобразные, лишенные клеточных стенок L-формы, которые сохраняли патогенные свойства и обладали устойчивостью к обычным видам антибактериальной терапии. Для своего выявления эти формы требовали сложных диагностических сред и методов. Нестабильные L-формы при благоприятных условиях могут реверсировать в исходный вид и поддерживать воспалительный процесс, а ассоциации микоплазм с бактериальными формами возбудителей усиливать тяжесть течения пиелонефрита. При этом даже возможность присоединения иммунного (аутоиммунного) тубулоинтерстициального компонента как этапа патогенеза пиелонефрита, что особенно активно обсуждается в последнее время, в том числе и в связи с расширяющимся спектром, обнаруживаемых при нем аутоантител к различным канальцевым структурам, не меняет ведущей роли инфекционно- воспалительной сущности этой болезни. Выделяют первичный пиелонефрит, возникающий в изначально неизменных почках и мочевых путях, и вторичный, или обструк-тивный - на фоне изначально измененных почек или мочевых путей. 79 Однако за последнее время понятие об обструкции мочевых путей претерпело существенные изменения и стало более емким. Оно объединяет сейчас представления не только о механических препятствиях току мочи, но и о динамических, или, как их еще называют, функциональных, нарушениях деятельности мочевых путей, их гипер- или гипокинезии, дистонии, также нарушающих нормальный пассаж мочи. Внедрение в клиническую практику все более совершенных методов обследования больных, позволяющих оценивать состояние мочевых путей не только в статике, но и в динамике, осуществлять более точный и динамичный контроль за системной и почечной гемодинамикой, прижизненно изучать морфологию почек, дает возможность чаще выявлять изменения, предшествующие возникновению пиелонефрита. Выявление обструктивных процессов, лежащих в генезе пиелонефрита, приближается почти к 100% случаев. Можно говорить о том, что нет ни одной формы этой болезни, при которой исходно не страдала бы уродинамика. Экспериментальные данные также свидетельствуют, что без предварительного нарушения уродинамики или почечной гемодинамики пиелонефритиче-ский процесс не возникает и наиболее важная роль в его возникновении принадлежит обструкции мочевых путей. Таким образом, понятие о первичности или вторичности пиелонефрита теряет под собой почву, пиелонефрит все более четко предстает как вторичный процесс в патогенетической цепочке, что, не ставит под сомнение его нозологическую самостоятельность. Понятия о необструктивном и обструктивном пиелонефрите продолжают сохранять свою клиническую значимость, однако несут несколько иную смысловую нагрузку. В первом случае речь, как правило, идет лишь об отсутствии механической обструкции мочевых путей, при этом не исключается, более того, предполагается наличие динамических нарушений процесса мочевыведения. Этот вариант пиелонефрита чаще ассоциируется с гематогенным, гораздо более редким, путем инфицирования почек, метастатическим поражением их в рамках системных инфекций, сепсиса, наслоением инфекции на исходно имевшие место другие нефропатии, нарушившие почечную гемодинамику. Во втором случае констатируется обструкция мочевых путей - механическая или функциональная, а генез пиелонефрита чаще ассоциируется с восходящим, уриногенным, путем инфицирования почек, с повышением внутри- лоханочного давления, с инфицированными рефлюксами. С клинических позиций, в классификационные схемы пиелонефрита вносится понятие о характере течения процесса (острая или хроническая форма пиелонефрита; некоторые авторы выделяют рецидивирующую форму) и его распространенности (односторонний или двусторонний). С эпидемиологической точки зрения наиболее четко очерчиваются три группы населения, в наибольшей мере, оказывающиеся подверженными риску развития этого заболевания - девочки раннего возраста, беременные женщины и родильницы, лица пожилого и старческого возраста. Соответственно этому некоторые авторы выделяют среди этих групп населения пиелонефрит девочек, геста-ционный пиелонефрит и старческий пиелонефрит. В настоящее время хорошо известно, что заболеваемость пиелонефритом имеет три возрастных пика, сцепленных с полом. Первый пик приходится на раннее детство (до 3 лет). Распространенность пиелонефрита в детской популяции, по данным разных авторов, колеблется от 7,3 до 27,5 на 1000 при уточнении диагнозов в нефрологических стационарах, в то время как частота его по обращаемости составляет лишь около 5 на 1000. Отмечается значительное преобладание девочек над мальчиками, в среднем 8:1. Существенное значение в преобладающей заболеваемости пиелонефритом девочек имеют особенности строения женской мочеполовой сферы. Близость наружного отверстия мочеиспускательного канала к анальному отверстию и влагалищу, малая длина и относительно большой диаметр женской уретры, своеобразная вращательная гидродинамика струи мочи в ней относительно легко допускают как микробную колонизацию уретры, так и проникновение инфекции в мочевой пузырь. В связи с этим особое значение для девочек раннего возраста имеет правильность гигиенического ухода за ними, прежде всего в период пеленания, предупреждающего возникновение бактериурии - основного фактора риска развития пиелонефрита. Путь проникновения инфекции в почки в детском возрасте практически всегда уриногенный, а одним из основных его этапов является развитие цистита (также почти исключительно женского заболевания). Острый цистит в большинстве случаев сопровождается возникновением пузырно- мочеточникового рефлюкса (обратного тока мочи), становящегося следующим этапом реализации этого пути инфицирования почек. Многие случаи пузырно-мочеточниковых рефлюксов у женщин являются вторичными по отношению к инфекции мочевого пузыря, так как последняя часто сопровождается нарушением замыкательной функции устьев мочеточников. Антифизиологический ток мочи на более высоких уровнях определяется как мочеточниково-лоханочный рефлюкс и лоха-ночно-почечный рефлюкс, последний подразделяется на пиеловенозный рефлюкс (если обратный ток мочи осуществляется в венозную форникальную систему почки) и на пиелотубулярный рефлюкс (при токе мочи в канальцевую систему почки). Известно, что лоха-ночно-почечные рефлюксы наиболее легко возникают в сложных 80 чашечках почек, расположенных в области полюсов органов. При этом для их возникновения оказывается достаточным даже небольшое и относительно медленное повышение внутрилоханочного давления. Этим объясняется факт обнаружения наибольших Рубцовых изменений, как правило, в полюсах пиелонефритических почек. Важное значение в возникновении пузырно-мочеточниковых рефлюксов у детей имеет нейрогенная дисфункция мочеточников. Считается, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс является ответственным за 70-75% случаев пиелонефрита у детей. Начавшийся у девочек в раннем возрасте пиелонефрит, как правило, принимает латентную форму течения, тянется годами и десятилетиями, обостряясь в периоды полового созревания, в начале половой жизни, во время беременности или после родов. Второй пик заболеваемости пиелонефритом приходится на наиболее активный репродуктивный возраст (18-30 лет). Заболеваемость в этой популяции населения оценивается в 0,82-1,46 на 1000. Сохраняется также преобладание женщин над мужчинами в среднем 7:1. Основной фактор риска развития пиелонефрита - бактериурия выявляется в среднем у 1% незамужних женщин и у 6-7% замужних. Есть данные о значительном повышении степени бактериурии у женщин после полового акта, хорошо известна частота циститов и пиелонефритов так называемого «медового» месяца, что подчеркивает особую значимость для женщин гигиены половой жизни. Большая часть заболеваний пиелонефритом женщин этой популяции связана с беременностью и родами. Высказывается мнение, что 60-70% всех случаев пиелонефрита у женщин детородного возраста возникают впервые во время беременности. Особое значение в генезе гестационного пиелонефрита придается двум факторам: изменению во время беременности гормонального баланса с увеличением количественного содержания эстрогенов и изменением их соотношения, и механическому воздействию беременной матки на мочевые пути. Установлено, что к 13-й неделе беременности в крови женщин резко, почти в 20 раз, возрастает содержание эстрадиола. К этому же времени значительно, хотя и менее резко, возрастает содержание прогестерона и кортикостероидных гормонов. Подобный гормональный всплеск через воздействие на рецепторный аппарат мочевыводящих путей приводит к гипотонии и дискинезии чашечно-лоханочной системы почки и мочеточников. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей, по механизму обратной связи, влечет за собой нарушения гемодинамики почки с падением кортикального почечного кровотока и флебостазом в медуллярной области, что в свою очередь усугубляет гемодинамику верхних мочевых путей и усиливает их функциональные нарушения. Подобные гормональные нарушения ведут также к снижению тонуса мочевого пузыря, увеличению его емкости и даже возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса. Резко выраженная индивидуальность гормональных колебаний по триместрам беременности и их влияние на рецепторную активность мочевых путей объясняют, по-видимому, тот факт, что гестационный пиелонефрит возникает далеко не у всех женщин. Таким образом, беременность является своего рода фактором риска развития пиелонефрита, особенно если она протекает на фоне исходно имевшейся бактериурии. При сложении этих факторов риска пиелонефрит развивается в десятки раз чаще, чем на фоне каждого из них, отдельно взятого. По многочисленным наблюдениям, пиелонефрит развивается у 20% беременных женщин с нелеченой бактериурией. Другим важным фактором, способствующим развитию пиелонефрита у женщин, является наличие у них гинекологических заболеваний воспалительной или опухолевой природы. Цистит и пиелонефрит находят у 15-55% женщин, перенесших гинекологические операции. Частота пиелонефрита у женщин с воспалительными и доброкачественными опухолевыми процессами в гениталиях достигает 36%, а эти изменения зачастую являются и источником инфекции и фактором, нарушающим уродинамику в генезе пиелонефрита. При этом путь инфицирования почек в этих случаях может быть как восходящим, уриногенным, так и гематогенным, особенно в случаях, не сопровождающихся циститом или пузырно- мочеточниковым реф люксом. Третий пик заболеваемости пиелонефритом приходится на пожилой и старческий возраст и характеризуется прогрессирующим увеличением заболеваемости мужчин. При этом, начиная с 60-летнего возраста, соотношение болеющих им женщин и мужчин постепенно выравнивается, а затем, с 80-летнего возраста начинают преобладать мужчины. Это связано, прежде всего, с прогрессирующим снижением функциональной активности предстательной железы у мужчин, уменьшением защищенности их мочевых путей, в том числе и за счет падения секреции спермина, лизоцима, термостабильного низкомолекулярного антиинфекционного фактора, и нарастанием, с другой стороны, частоты гипертрофических и опухолевых процессов в простате, ведущих к нарушению уродинами-ки. Аденома и рак предстательной железы, простатит, везикулит составляют основную группу факторов, предрасполагающих у мужчин к развитию пиелонефрита. Вторую группу факторов составляют рак мочевого пузыря и прямой кишки, сдавление мочеточников опухолью, периуретрит, следующей по частоте является мочекаменная болезнь. В последнее время все большее значение среди факторов, 81 предрасполагающих к развитию пиелонефрита у лиц этой группы, занимают сахарный диабет, осложняющийся пиелонефритом примерно в 30-35% случаев, подагра, осложняющаяся им примерно в двух третях случаев, миеломная болезнь. Среди факторов, могущих способствовать развитию пиелонефрита, но не имеющих четкой связи с полом или возрастом, следует назвать предшествующие заболевания почек, например интерсти- циальный нефрит, в том числе и лекарственного происхождения, и другие нефропатии. Резюмируя вышесказанное, можно выделить основные факторы риска, ведущие к развитию пиелонефрита: бактериурия; рефлюксы на различных уровнях; инструментальное обследование мочевых путей; обструкция мочевых путей; заболевания простаты и пара-уретральных желез; возраст больных (особенно пожилой и старческий); беременность; сахарный диабет; артериальная гипертония с ангионефросклерозом; предшествующие болезни почек (тубулоин-терстициальные нефриты различного генеза, врожденная патология и др.); подагра; миеломная болезнь; воздействие лекарств. В настоящее время основным путем проникновения инфекции в почку признается восходящий (уриногенный) - через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего. Большинство грамотрицательных бактерий - потенциальных возбудителей пиелонефрита имеют своеобразные реснички белковой природы, или фимбрии, рецепторами для которых являются некоторые структуры мембран клеток мочевых путей. Для так называемых Р-фимбрий рецепторами являются гликофосфолипиды уроэпителия. Наличие фимбрий позволяет бактериям успешно прикрепляться к клеткам мочевых путей, что было названо феноменом бактериальной адгезии. Феномен адгезии облегчает проявление вирулентности бактерий, которая связана с наличием у них капсулярных и зндоплазма-тических антигенов, так называемых К- и О-антигенов. К-антигены препятствуют опсонизации и фагоцитозу бактерий, а 0-антигены, являющиеся бактериальным липополисахаридом, определяют их эндотоксический эффект. Последние наряду с другими проявлениями оказывают через систему простагландинов выраженное влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижает их перистальтическую активность вплоть до полной блокады ее. В результате возникает так называемая физиологическая обструкция мочевых путей с повышением в них давления мочи. Этого повышения оказывается достаточно для реализации лоханочно-почечного рефлюкса, который, как уже говорилось выше, особенно легко возникает в сложных чашечках. Таким образом, адгезия бактерий к эпителию мочевых путей позволяет им противостоять механическому вымыванию, а эндоток-сический эффект, ведущий к нарушению уродинамики с возникновением турбулентного тока мочи в краевых зонах мочеточника, облегчает продвижение бактерий по стенке мочеточника к почке. Гематогенное инфицирование почек происходит, по-видимому, реже, чем это представлялось раньше. Этот путь возникает в случаях развития заболевания на фоне системных инфекций с бактериемией, пусть даже не всегда улавливаемой. Пиелонефрит в этих случаях чаще имеет характер острого гнойного. Формирование характера воспаления при пиелонефрите во многом зависит от особенностей конкретного неспецифического и иммунного ответа организма. Здесь следует иметь в виду выработку макрофагально-моноцитарными клетками ИЛ-1, формирующего острофазовый ответ; освобождение фагоцитами лизосомальных ферментов и супероксида, оказывающих повреждающее действие на почечную ткань, прежде всего на наиболее структурно и функционально сложные клетки почечных канальцев; выработку секреторных мочевых антител, блокирующих бактериальную адгезию; синтез иммуноглобулинов и специфических антител в местах локализации лимфоцитарных инфильтратов в почке; синтез сывороточных антител против О- и К-антигенов бактерий (последние выявляются с меньшей регулярностью); сенсибилизацию лимфоцитов к бактериальным антигенам с усилением пролиферативного ответа, на них. Следствием указанных ответов организма и является стереотипная острофазовая реакция с лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, миалгиями, артралгиями и т. д., а морфологически - картина воспаления, характеризующаяся на начальных этапах нейтро-фильной инфильтрацией с различной выраженностью экссудативного компонента и лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Характер воспаления и особенности течения заболевания, вероятно, обусловлены и дефектами в антиинфекционной защите организма. О такой возможности свидетельствуют указания на резкое угнетение реактивности Т-клеток и их пролиферативного ответа, как в острой, так и в хронической стадии заболевания у людей снижение антителозависимой, клеточно-опосредованной и спонтанной цитотоксичности лимфоцитов; угнетение фагоцитарной активности лимфоцитов и бактерицидной активности сыворотки крови при пиелонефрите. При длительном течении болезни развивается анемия сложного генеза. Помимо хронической железодефицитной анемии вследствие микрогематурии возможно развитие так называемой «анемии хронического воспаления». Этот вид анемии связан с усиленным синтезом белка гепсидина, который способствует поступлению железа в макрофаги. Увеличение синтеза этого протеина как острофазовая 82 реакция наблюдается в ответ на хроническое воспаление. Локализованное железо в макрофаге становится недоступным для гемопо-эза, результатом чего является нормо- или гипохромная анемия. Отражением необратимых, далеко зашедших гломерулярных и тубулоинтерстициальных повреждений является возникновение симптома артериальной гипертензии, развивающейся в результате склероза интерстиция и ишемии почки, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Появление артериальной гипертензии заметно ухудшает состояние осморегулирую-щей и кислотовыделительной функции почек. Особой склонностью к развитию артериальной гипертонии, даже с тенденцией к ее злокачественному течению, отличается пиелонефрит, развивающийся в гипоплазированных почках. Иногда хронический пиелонефрит впервые клинически проявляет себя уже симптомами хронической почечной недостаточности, включающей в себя и артериальную гипертонию и анемию. |