Клинические лекции по ФТ ч2. Лекции по факультетской терапии часть ii москва Медицина 2007 2 Редакторы издания
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Морфология при хроническом пиелонефрите представлена главным образом неравномерно выраженными мононуклеарной клеточной инфильтрацией, очагово-диффузным склерозом и соответствующими им изменениями паренхимы. Морфологические изменения главным образом локализуются в мозговом слое. Микроскопически в почках обнаруживаются лимфогистиоцитарные инфильтраты (от единичных мелких до крупных, нередко сливающихся между собой), склероз и фиброз стромы, склероз сосудов, преимущественно артерий. Завершают картину атрофия и замещение соединительной тканью канальцев. Собственно капиллярные клубочки изменяются мало. Часто при выраженном фиброзе и связанной с ним блокаде отдельных групп нефронов некоторые группы канальцев кистозно расширяются, просвет их заполняется гомогенным коллоидом, эпителий уплощается, что придает паренхиме органа сходство с тканью щитовидной железы - тиреоидиза-ция почки. Каждый из этих признаков сам по себе не является па-тогномоничным для пиелонефрита и может встречаться при неф-росклерозах другой этиологии, но при их сочетании картина становится достаточно характерной На основании преобладания инфильтрата, поражений паренхиматозных элементов или изменений сосудов, а также степени выраженности изменений иногда выделяют различные морфологические формы пиелонефрита, с минимальными изменениями, стромально-клеточным компонентом, ту-булостромальным компонентом и со стромально-сосудистым компонентом, смешанную форму, форму с исходом в сморщивание. В финале заболевания, когда развивается пиелонефритически сморщенная почка, особенно отчетливо проявляется неравномерная очаговость процесса и асимметричность его в обеих почках. Одним из главных морфологических признаков пиелонефрита отличающим его от других поражений почек, является обязательное содружественное вовлечение в процесс чашечно-лоханочной системы органа с признаками острого или хронического воспаления. Макроскопически наблюдается мелкозернистая поверхность почки с многочисленными рубцами, локализующимися в полюсе органа. Нередко уменьшение размеров органа. Пиелонефритически сморщенные почки обнаруживаются примерно в 1,5% вскрытий, причем в 1/3 этих случаев констатируется одностороннее сморщивание почки, а - в 2/3 случаев - двустороннее. Выявляются расширение лоханок, деформации и расширение чашечек. Слизистая лоханки и чашечек утолщена, тусклого вида, иногда гиперемирована и изъязвлена. В соответствие с МКБ-10 хронический пиелонефрит классифицируется в разделе тубулоинтерстициальные болезни почек (N11—N12). При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код В95 — В97. N11 — Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. — хронический: — инфекционный интерстициальный нефрит. — пиелит. — пиелонефрит. N11.0 — Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом. N11.1— Хронический обструктивный пиелонефрит. N11.8 — Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты. N11.9 — Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточ-ненный. N12 — Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический Наиболее детальная классификация предложена А.Я. Пытелем и С.Д. Полигорским (1977) и учитывает несколько критериев. По виду: первичный и вторичный. По стадиям: острая, хроническая, терминальная. По течению: активное или быстропрогрессирующее, рецидивирующее, латентное, ремиссия. Выделяют также клинические формы: септическая, гематуриче-ская, абдоминальная, моносимптомная, гипертоническая, хроническая почечная недостаточность. 83 Клиническая картина хронического пиелонефрита очень разнообразна. Это обусловливается распространенностью и активностью воспалительного или склеротического процесса в почках, особенностями инфекта, глубиной нарушений функционального состояния почек, наличием сопутствующих заболеваний и т. д. При поражении пиелонефритом одной почки нередко вплоть до стадии сморщивания этой почки процесс может не проявлять себя клинически. Хронический пиелонефрит при умеренной активности чаще протекает с весьма малой симптоматикой. Целенаправленный расспрос больных помогает выявить такие симптомы, как боли в поясничной области, эпизоды немотивированного субфебрилитета, познабливаний, расстройств мочеотделения (полиурия или никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия). Обычны проявления инфекционной астении - утомляемость, чувство разбитости, снижение работоспособности. При значительной активности процесса клиника болезни меняется: появляется фебрильная лихорадка с ознобами, выраженные боли в пояснице, дизурические симптомы. Нередко единственным проявлением хронического пиелонефрита может быть изолированный мочевой синдром – лейкоцитурия различной степени, возможно микрогематурия, бактериурия, про- теинурия, чаще не превышающая 1 г/сутки. Форменные элементы, белок, как и бактерии, попадают в мочу из очага воспаления. Про-теинурия может быть связана с нарушением реабсорбционной способности канальцев. Характерна анемия, трудно поддающаяся лечению (также и при отсутствии признаков почечной недостаточности). В первые годы болезни обострения процесса наступают крайне редко, что ведет к ложному впечатлению выздоровления. Вероятность латентного течения воспаления снижается в 1,5-2 раза каждые последующие 5 лет болезни. Однако каждое новое обострение сопровождается развитием новых инфильтратов в интерстиции, что и приводит к постепенному ухудшению функции органа, в частности деятельности противоточно-множительной системы. В связи с этим для хронического пиелонефрита достаточно специфично повреждение концентрационной способности почек. В первую очередь нарушается способность к осмотическому концентрированию, а затем - осмотическому разведению мочи. Клинически это проявляется снижением (гипостенурия), а позже - монотонностью удельного веса мочи (изостенурия). Характерным функциональным признаком хронического пиелонефрита является нарушение кислотно- регулирующей функции почек: уменьшается способность почек к экскреции кислот, что в свою очередь ведет к уменьшению щелочного резерва крови. Подобное снижение функции почек выявляется главным образом при использовании нагрузочных проб. Следует подчеркнуть, что указанные функциональные сдвиги характерны для хронического пиелонефрита в доазотемическом периоде течения болезни, еще до развития хронической почечной недостаточности. Причем у больных с вторичным пиелонефритом эти изменения возникают, раньше и могут быть выражены больше, чем у пациентов с первичным пиелонефритом. Диагноз хронического пиелонефрита базируется на выявлении признаков поражения паренхимы почки, преимущественно тубуло-интерстициальной зоны, и чашечно-лоханочного аппарата ее, при одновременном подтверждении бактериального генеза этих поражений. Диагноз также включает в себя оценку степени активности пиелонефритического процесса и функциональное состояние пораженного органа. В диагностике хронического пиелонефрита важное место занимают данные анамнеза, систематические исследования мочи, бактериологические методы, рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые методы исследования почек. Анамнестические данные позволяют судить о ранее перенесенном остром пиелонефрите, инфицированности мочевого тракта, других факторах риска развития хронического пиелонефрита. Систематические исследования мочи направлены, прежде всего, на выявление бактериурии и лейкоцитурии, уточнение их выраженности в динамике. Представление о наличии бактериурии могут дать колориметрические тесты - ТТХ (трифенилтетразолий хлорида) и нитритный тест, однако диагностическое значение имеют бактериологические методы исследования мочи. Диагностически значимым (так называемой истинной бактериурией) для кишечной палочки и других бактерий является 105 или более микробных тел в 1 мл мочи. Для пиогенных кокков диагностически значимым может быть 104 микробных тел. Более четкое представление о лейкоцитурии дают методы количественной оценки ее (пробы Нечипоренко, Каковского—Аддиса с соответственно минутным и суточным контролем лейкоцитурии). Не должно переоцениваться в плане диагностической значимости обнаружение в моче так называемых активных лейкоцитов и клеток Штейнгермера—Мальбина, чему ранее придавалось большое значение, а их находки расценивались как выявление патогномонично-го признака пиелонефрита. Дело в том, что подобные изменения лейкоцитов происходят в условиях низкого осмотического давления мочи, при его повышении измененные лейкоциты могут вновь трансформироваться в обычные. Хронический 84 пиелонефрит характеризуется довольно рано начинающимся снижением способности почки к осмотическому концентрированию мочи и, следовательно, становлением гипостенурии, углубляющейся по мере прогрессиро-вания процесса. В этих условиях, естественно, чаще, чем при других заболеваниях, возможна констатация таких изменений лейкоцитов в моче, что, однако, не является патогномоничным именно для пиелонефрита. Особое значение для верификации хронического пиелонефрита имеют рентгенологические методы исследования - внутривенная и инфузионная урография. Ранними рентгенологическими признаками являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вьггянутость чашечек. В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоэктазии, наличие рефлюксов. Характерным становится увеличение ренально- кортикального индекса выше 0,4. Выявляется симптом Ходсона - уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части. Диагностически и, особенно, дифференциально-диагностические возможности при пиелонефрите расширяет компьютерная томография почек. Она позволяет составить четкое впечатление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки. Использование микционной цистографии или ее модификаций (рентгеноурокине-матографии, крупнокадровой цистоуретрофлюорографии) позволяет обнаружить пузырно-мочеточниковые рефлюксы и инфравези-кальную обструкцию. Применение радиоизотопных методов (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) дает возможность наблюдать асимметрию и изменение характера ренограмм, особенности накопления и распределения изотопа в почках, что обогащает диагностику хронического пиелонефрита, как с топических позиций, так и в функциональном плане. Большее место в диагностике хронического пиелонефрита, а также в динамическом наблюдении за этими больными занимают ультразвуковые методы, чему способствует высокая разрешающая способность современной ультразвуковой техники. С ее помощью удается оценить соотношение паренхимы почки и ее синуса, у молодых, особенно у детей - состояние пирамид почки, ее лоханки и чашечек, выявить наличие камней, в том числе невидимых при рентгенологическом исследовании -уратных, цистиновых, ксантиновых, обнаружить внутрипаренхиа- тозные кисты почек. Продолжают сохранять свое место в диагностике хронического пиелонефрита термография и тепловидение. Несмотря на достаточно широкий арсенал диагностических возможностей, надежная верификация хронического пиелонефрита остается трудной задачей. Особенно это относится к пожилым и старым людям. Примерно в 13% случаев пиелонефрит не выявляется при жизни больных. Просматривается пиелонефрит чаще у мужчин 7-го десятилетия жизни, когда превалирует опухолевая патология, подавляющая своей симптоматикой как клинические проявления других болезней. Гипердиагностика чаще имеет место у женщин 8-го и 9-го десятилетий жизни, когда возникают трудности в адекватной оценке анализов мочи. Осложнения хронического пиелонефрита можно подразделить на почечные и внепочечные. К первым относят гнойные осложнения - абсцесс, карбункул почки, апостематозный нефрит; ко вторым - инфекционно-токоический шок, сепсис, синдром артериальной гипертонии. Примеры формулировки диагноза 1. Хронический пиелонефрит, двусторонний. Рецидивирующее течение. Обострение. Вторичная артериальная гипертония. ХПНОст. 2. Хронический пиелонефрит, вторичный на фоне правостороннего нефроптоза. Латентное течение. ХПН 1ст. 3. Хронический пиелонефрит единственной левой почки. Рецидивирующее течение. Ремиссия. ХПН 0 ст. Дифференциальный диагноз проводится с туберкулезом почек, гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом. В случаях, когда хронический пиелонефрит проявляет себя изолированным синдромом артериальной гипертонии, приходится проводить дифференциальную диагностику с гипертонической болезнью или симптоматическими артериальными гипертониями. В случаях манифестации хронического пиелонефрита синдромом хронической почечной недостаточности дифференциально-диагностическая задача становится наиболее трудной. Моча в этих случаях, как правило, бедна форменными элементами, сморщенные почки теряют свою рентгенологическую, радиоизотопную и ультразвуковую специфику, и только выявление истинной бактериурии и положительный ответ почек на антибактериальную терапию в функциональном плане позволяют остановиться на диагнозе именно этого заболевания. В лечении хронического пиелонефрита выделяют два этапа - лечение обострения (т. е. активной фазы заболевания) и противо-рецидивное лечение. 85 На каждом из этих этапов терапия должна проводиться комплексно, но индивидуально и базироваться на четком впечатлении о возбудителе и его чувствительности к антибактериальным средствам, на представлении о состоянии уродинамики и особенностях пассажа мочи, на оценке функционального состояния почек. Лечебные мероприятия должны включать воздействия на уродинами-ку с восстановлением по возможности нормального пассажа мочи, воздействие на микроциркуляторные процессы в почках, адекватную антибактериальную терапию, а при необходимости - неспецифическую противовоспалительную и стимулирующую терапию. Диета больных хроническим пиелонефритом при нормальной функции почек и отсутствии артериальной гипертонии не должна отличаться от обычного, привычного для больного, пищевого рациона. При полиурии и значительных потерях натрия (сольтеряющая почка) требуется адекватная коррекция его потерь. При артериальной гипертонии ограничение поваренной соли должно согласовываться с определением суточных потерь натрия, чаще ограничения должны быть умеренными (до 6-8 г/сутки). При наличии почечной недостаточности диетический режим строится по общим принципам коррекции этого синдрома. Основой в лечении хронического пиелонефрита остается антибактериальная терапия. Эффективность ее зависит от чувствительности микробной флоры и обеспечения достаточной концентрации препарата в заинтересованных тканях (почки, моча, кровь). Существенное значение имеет рН среды, в которой действует лекарственный препарат. Следует учитывать синергизм или антагонизм действия применяемых препаратов. Так, Р-лактамы (пенициллины, в том числе полусинтетические, цефалоспорины), аминогликозиды (стрептомицин, гентами-цин, амикацин) и полипептиды (колимицин, полимиксин В) обладают бактерицидным свойством и синергизмом действия. Препараты этих групп при очень тяжелых инфекциях целесообразно сочетать. При хроническом пиелонефрите целесообразно назначение пе-нициллинов и цефалоспоринов, аминогликозидов. Антибиотики тетрациклинового ряда следует избегать у больных пиелонефритом в связи с тем, что они способны сами вызывать интерстициальное почечное повреждение. В последние годы в России отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к ампициллину и ко-тримоксазолу, поэтому указанные антибиотики не могут быть рекомендованы к лечению даже не осложненных инфекций мочевой системы. Несмотря на то, что пенициллины и цефалоспорины являются на сегодняшний день наиболее часто и успешно применяемыми антибиотиками для лечения этих пациентов, в некоторых клинических ситуациях они оказываются малоэффективны из-за недостаточной широты спектра действия и развития устойчивости микроорганизмов. В связи с этим при лечении инфекций мочевыводящих путей, в том числе - хронического пиелонефрита, согласно большинству практических рекомендаций, препаратами выбора в настоящее время являются антибиотики группы фторхинолонов. Фторхинолоны создают высокую концентрацию в ткани почек и моче, обладают бактерицидным эффектом. Препараты фторхинолонов имеют широкий спектр действия: активны в отношении большинства штаммов грамотрицательных и ряда грамположительных аэробных бактерий. К таковым относят кишечную палочку, сапрофитный стафилококк, гемофильную палочку щигеллы, сальмонеллы, энтеробак-терий, клебсиеллы, нейссерию, синегнойную палочку, бруцеллы. Умеренно чувствительны к фторхинолонам стрептококки (в т.ч. пневмококки), внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, ми-коплазма), микобактерии туберкулеза. Фторхинолоны не проявляют нефро - гепато - и ототоксического действия. Наиболее оптимальным препаратом из группы фторхинолонов при лечении неосложненного пиелонефрита является нор-флоксацин, способный создавать высокие концентрации в мочевыводящих путях при низкой системной активности, вследствие чего он рассматривается как уросептик нового поколения. Разовая доза препарата составляет 400 мг, кратность приема 2 раза в сутки. Ципрофлоксацин, являясь достаточно безопасным препаратом для амбулаторного лечения, имеет также значение для терапии тяжелых форм госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательной флорой у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Фторхинолоны могут назначаться больным и с хронической почечной недостаточностью. При снижении функциональной способности почек особое внимание следует обращать на нефротоксичность применяемых средств. Практически не оказывают нефротоксического действия оксациллин, метициллин, карбенициллин, эритромицин, левомицетин. Незначительной нефротоксичностью отличаются ампициллин, линкомицин. Высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентами-цин, тобрамицин), цепорин. Следует учитывать, что выраженная дегидратация, так же как и одновременный прием диуретических средств, усиливает нефротоксические эффекты препаратов. В период обострения хронического пиелонефрита лечение проводят непрерывно одним антибактериальным препаратом (в не осложненных случаях) или различными комбинациями антибактериальных средств до ликвидации клинических проявлений заболевания и стойкого исчезновения 86 лейкоцитурии и бактериурии. Терапия на этом этапе должна быть строго индивидуальной, исключающей формальный схематический подход. Вместе с тем оправданы рекомендации последовательного применения препаратов, действующих на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки, что должно предупреждать выживание L-форм бактерий. При неудовлетворительном эффекте антибактериальной терапии ее следует сочетать с неспецифической стимулирующей терапией, витаминами, средствами, улучшающими почечную гемодинамику (трентал). Полезными оказываются физиотерапевтические воздействия -диатермия на область почек, ультразвук в импульсном режиме по 0,2-0,4 Вт на 1см 2 После ликвидации активности пиелонефрита больной, по крайней мере, в течение года должен находиться под активным диспансерным наблюдением, получать систематическую противорецидив-ную терапию. При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес.) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз антибиотиков один раз в сутки на ночь. При редких рецидивах можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотиков при появлении дизурии. Препараты выбора: фторхинолоны, цефалексин, цефаклор. В качестве противорецидивной терапии традиционно широко назначалась фитотерапия. В настоящее время согласно принципам доказательной медицины рекомендован прием клюквенного морса, обладающего антисептическим эффектом. Также назначают растительный отвар, включающий плоды можжевельника, корень солодки (по 1-й столовой ложке), толокнянку, траву полевого хвоща, брусничный лист или листья березы, траву чистотела (по 1-й десертной ложке). Возможен прием почечного чая. Длительность противорецидивного лечения в рекомендациях разных авторов колеблется от трех месяцев до двух лет. Важное место в противорецидивном лечении принадлежит санаторно-курортному лечению (Трускавец, Железноводск, Березовские минеральные воды). Течение хронического пиелонефрита трудно предсказуемо и во многом зависит от сопутствующей патологии, систематичности и адекватности лечения. |