Клинические лекции по ФТ ч2. Лекции по факультетской терапии часть ii москва Медицина 2007 2 Редакторы издания
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Болезни системы кроветворения Анемии Анемии — патологические состояния, характеризующиеся снижением количества эритроцитов и/или содержания гемоглобина в единице объема крови вследствие их общего уменьшения в организме. При анемиях общий объем крови в сосудистом русле может быть нормальным (нормоволемия), увеличенным (гиперволемия) или сниженным (гиповолемия, например, непосредственно после сильнбго кровотечения). Необходимо помнить, что сгущение крови при упорной рвоте и профузных поносах может маскировать анемию, так как при этом общий объем плазмы уменьшается, и количество эритроцитов и гемоглобина в единицу объема крови может оказаться нормальным или даже превышать норму. Основная функция эритроцитов и гемоглобина - это перенос кислорода и углекислого газа. Эта функция не выполнима: 1) при уменьшении количества эритроцитов; 2) при уменьшении количества гемоглобина; 3) появлении в крови незрелых эритроцитов; 4) наличии эритроцитов с наследственным дефектом; 5) потере способности гемоглобина связываться с кислородом. Итак, при анемиях не только уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина, но и качественно изменяются эритроциты крови, степень их зрелости, структура и биохимические свойства. Анемия может быть проявлением многих патологических состояний и, как правило, вторична. Поэтому в МКБ-10 классификация анемий построена в основном по этиологическому принципу. Ниже приводятся наиболее значимые в клинической практике анемии. Анемии, связанные с питанием (D50 — D53). D50 — Железодефицитная анемия. D50.0 — Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая). D50.1 — Сидеропеническая дисфагия. D50.8 — Другие железодефицитные анемии. D50.9 — Железодефицитная анемия неуточненная. D51 —В 12 - дефицитная анемия. D51.0 — В 12 -дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора. D51.1 — В 12 -дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина В 12 с протеинурией. D51.2— Дефицит транскобаламина II. D51.3 — Другие В1 2 -дефицитные анемии, связанные с питанием. D51.8 — Другие В 12 -дефицитные анемии. D51.9 — В 12 -дефицитная анемия неуточненная. D52 — Фолиеводефицитная анемия. D52.0 — Фолиеводефицитная анемия, связанная с питанием. D52.1 — Фолиеводефицитная анемия медикаментозная. D52.8 — Другие фолиеводефицитные анемии. D52.9 — Фолиеводефицитная анемия неуточненная. D53 — Другие анемии, связанные с питанием. D53.0 — Анемия вследствие недостаточности белков. D53.2 — Анемия, обусловленная цингой. D53.8 — Другие уточненные анемии, связанные с питанием. D53.9 — Анемия, связанная с питанием, неуточненная. Гемолитические анемии (D55 — D59). D55 — Анемия вследствие ферментных нарушений. D55.0 — Анемия вследствие недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. D55.1 — Анемия вследствие других нарушений глутатионового обмена. D55.2 — Анемия вследствие нарушений гликолитических ферментов. D55.3 — Анемия вследствие нарушений метаболизма нуклеоти-дов. D55.8 — Другие анемии вследствие ферментных нарушений. D55.9 — Анемия вследствие ферментного нарушения неуточненная. D56 — Талассемия. D56.0 — α-талассемия. D56.1 — β-талассемия. 97 D5 6.2 — δ-β -тал ассемия. D56.3 — Носительство признака талассемии. D56.4 — Наследственное персистирование фетального гемоглобина. D56.8 — Другие талассемии. D56.9 —- Талассемия неуточненная. D57 — Серповидноклеточные нарушения. D57.0 — Серповидноклеточная анемия с кризом. D57.1 — Серповидноклеточная анемия без криза. D57.2 — Двойные гетерозиготные серповидноклеточные нарушения. D57.3 — Носительство признака серповидноклеточности. D57.8 — Другие серповидноклеточные нарушения. D58 — Другие наследственные гемолитические анемии. D58.0 — Наследственный сфероцитоз. D58.1 — Наследственный эллиптоцитоз. D58.2 — Другие гемоглобинопатии. D58.8 — Другие уточненные наследственные гемолитические анемии. D58.9 — Наследственная гемолитическая анемия неуточненная. D59 — Приобретенная гемолитическая анемия. D59.0 — Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия. D59.1 —- Другие аутоиммунные гемолитические анемии. D59.2 — Медикаментозная неаутоиммунная гемолитическая анемия. D59.3 — Гемолитико-уремический синдром. D59.4 — Другие неаутоиммунные гемолитические анемии. D59.5 — Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафа-вы—Микели). D59.6 — Гемоглобинурия вследствие гемолиза, вызванного другими внешними причинами. D59.8 — Другие приобретенные гемолитические анемии. D59.9 — Приобретенная гемолитическая анемия неуточненная. Апластические и другие анемии (D60 — D64). D60 — Приобретенная чистая красноклеточная аплазия (эритробла-стопения). D60.0 — Хроническая приобретенная чистая красноклеточная аплазия. D60.1 — Преходящая приобретенная чистая красноклеточная аплазия. D60.8 — Другие приобретенные чистые красноклеточные аплазии. D60.9 — Приобретенная чистая красноклеточная аплазия не-уточненная. D61 — Другие апластические анемии. D61.0 — Конституциональная апластическая анемия. D61.1 — Медикаментозная апластическая анемия. D61.2 — Апластическая анемия, вызванная другими внешними агентами. D61.3 — Идиопатическая апластическая анемия. D61.S — Другие уточненные апластические анемии. D61.9 — Апластическая анемия неуточненная. D63* — Анемия при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках. D63.0* — Анемия при новообразованиях (С00 — D48+). D63.8* — Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках. D64 — Другие анемии. D64.0 — Наследственная сидеробластная анемия. D64.1 — Вторичная сидеробластная анемия в связи с другими заболеваниями. D64.2 — Вторичная сидеробластная анемия, вызванная лекарственными препаратами или токсинами. D64.3 — Другие сидеробластные анемии. D64.4 — Врожденная дизэритропоэтическая анемия. D64.8 — Другие уточненные анемии. D64.9 — Анемия неуточненная. Как видно из приведенной номенклатуры, насчитывается несколько десятков причин анемического синдрома. В клинической практике чаще используется классификация Л.И. Идельсона (1979), построенная по патогенетическому принципу с учетом этиологических и важнейших клинико- морфологических форм. Согласно этой классификации выделяют следующие формы анемии: I Анемии вследствие кровопотерь: • Острые постгеморрагические анемии 98 • Хронические постгеморрагические анемии Н Анемии вследствие нарушенного кровообразования: Анемии, связанные с нарушением образования гемоглобина: • Железодефицитные анемии • Сидероахрестические анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалоб-ластные анемии): • Bi2- дефицитная анемия (Аддисона—Бирмера) • Фолиеводефицитная анемия Анемии, связанные с нарушением процессов деления эритроцитов (дизэритропоэтические анемии): • Наследственные • Приобретенные Анемии, связанные с угнетением процессов пролиферации клеток костного мозга (гипо- и апластические анемии): • Наследственные • Приобретенные (воздействие токсических факторов: бензол, ци-тостатики, хроническая почечная недостаточность, угнетение костного мозга при лейкозах) III Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические) Наследственные гемолитические анемии: • Связанные с нарушение мембраны эритроцитов: эритроцитопа-тии (микросфероцитоз, болезнь Минковского—Шоффара) • Связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов: энзимопатии • Связанные с нарушением структуры и синтеза НЬ (талласемия, серповидноклеточная анемия) Приобретенные гемолитические анемии: • Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител: изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные • Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны, в результате соматической мутации (болезнь Мар-киафавы—Микели) • Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов: маршевая (в сосудах стопы), при наличии искусственного клапана сердца • Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов • Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (плазмодии малярии) Анемии при ДВС-синдроме. В зависимости от диаметра эритроцита анемии могут быть: • Микроцитарными • Нормоцитарными • Макроцитарными По содержанию гемоглобина крови определяют степень тяжести анемии: • Легкие 90-119 г/л • Средней степени 70-89 г/л • Тяжелые 40-74 г/л • Крайне тяжелые < 40 г/л По степени регенерации (способность костного мозга к продукции новых эритроцитов) различают: • Гиперрегенераторные - ретикулоцитов > 10% • Гипорегенераторные - ретикулоцитов < 5% По типу кроветворения выделяют: • Анемии с эритробластическим типом кроветворения • Анемии с мегалобластичесим типом кроветворения По величине цветового показателя различают: • Нормохромные 0,8-1,0 • Гипохромные < 0,8 • Гиперхромные > 1,0 Удельный вес различных видов анемий неодинаков. Самым распространенным анемическим синдромом, составляющим приблизительно до 80% всех анемий, является железодефицитная анемия. Чаще она встречается у женщин. По сводным статистическим данным разных стран железодефицитные анемии отмечаются примерно у 11% женщин детородного возраста. У 20-25% женщин диагностируется скрытый дефицит железа в тканях, что является пред-стадией железодефицитной анемии (латентная анемия, «анемия без анемии»), характеризующейся уменьшением содержания железа в запасах и сыворотке крови 99 при нормальных показателях гемоглобина, повышением железосвязывающей способности сыворотки, наличием тканевых проявлений. Среди взрослых мужчин больные железодефицитной анемией составляют около 2%. Железодефицитная анемия — клинико-гематологический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа, развивающийся на фоне различных патологических процессов и проявляющийся признаками анемии и сидеропении. Среди этиологических факторов железодефицитной анемии основную роль играет хроническая кровопотеря. Причины ее многообразны, поэтому следует выделить основные и наиболее часто встречающиеся. Гиперполименорея. У женщин при железодефицитной анемии необходим тщательный расспрос о менструальных кровотечениях (длительность, количество теряемой крови). О гиперполименорее говорят при длительности месячных более 5 дней, цикле меньше 26 дней и выделении крови со сгустками более суток. В среднем при нормальных месячных теряется 30 мл крови, т.е. 15 мг железа. Критической зоной считается уровень 40-60 мл, при потере более 60 мл «медленно, но верно» развивается дефицит железа. Хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта - самая частая причина железодефицитной анемии у мужчин. Необходимо исключить такие заболевания, как стоматит, гингивит, эрозивный эзофагит, язвенная болезнь, опухоль желудка, варикозное расширение вен пищевода, неспецифический язвенный колит, опухоль кишечника, болезнь Крона, геморрой. Другие кровопотери - легочные (бронхоэктазы, рак), с мочой (чашечно-лоханочные кровотечения, полипоз, рак мочевого пузыря), хронический гемодиализ, невидимые или незначительные кровопотери (кровотечение из слизистых, на которые часто не обращают внимания, например, при болезни Рандю—Ослера). К развитию железодефицитной анемии могут приводить ятро-генные кровопотери в виде частых повторных заборов крови для исследования, кровопускание у больных с эритремией или эритроцитозом, использование пиявок с лечебной целью. Донорство у 12% мужчин и у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда - главным образом у женщин-доноров с многолетним стажем (более 10 лет) - провоцирует развитие железодефицитной анемии. При сдаче 500 мл крови теряется 250 мл железа (5-6% всего железа организма). Потребность в железе у доноров составляет 3-4 мг/сутки у мужчин и 4-5 мг у женщин. Бесплатный обед, получаемый донорами, не может компенсировать потерю. После каждой сдачи необходимо несколько дней принимать препараты железа. Женщины не должны сдавать кровь чаще, чем 2 раза в год. При обнаружении дефицита железа у донора сдачу крови следует прекратить и в течение 2-3 месяцев, провести терапию препаратами железа в дозе 100-120 мг/сутки. Кроме кровопотерь, причиной железодефицитной анемии может быть повышенная потребность в железе, что наблюдается в ряде случаев. Прежде всего, это беременность и период лактации. Требуется примерно 400 мг железа на построение плода, 150 мг - на плаценту, 100 мг (200 мл крови) теряется во время родов и около 0,5 мг железа в день поступает в молоко. Анемия подростков в период полового созревания (ювенильный хлороз) связана с усиленным ростом тела и повышением потребности организма в железе. При хронической инфекции (туберкулез, ХОБЛ и др.) отмечается повышенный расход железа в очаге воспаления. При глистной инвазии паразиты активно потребляют железо, снижая его поступление в организм хозяина. Так, например, взрослые особи анкилостомы, обитающие в проксимальном отделе тонкой кишки, живут до 5-6 лет и питаются кровью (каждый экземпляр потребляет около 0,3 мл крови в сутки). В некоторых случаях дефициту железа могут способствовать занятия спортом. Имеют значение повышенная потребность в железе при больших физических нагрузках, особенно в сочетании с недостаточным питанием, рост мышечной массы, увеличение потери железа с потом. Исследования показали, что у лыжников неделя интенсивных тренировок (по 50-60 км пробега в сутки) приводит к снижению гемоглобина и к полной мобилизации железа из депо. В связи с этим, спортсменам в период интенсивных тренировок рекомендуется двухнедельный прием препаратов железа. Железодефицитная анемия может также развиваться при нарушении его поступления в организм. Прежде всего, это может быть связано с недостаточным поступлением железа с пищевыми продуктами. Подобные нарушения могут иметь значение у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни, вегетарианцев, больных с психической анорексией. Железодефицитная анемия может развиваться вследствие нарушения всасывания поступающего с пищей железа. Железо, поступающее с пищей преимущественно в форме трехвалентного 100 железа, всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки только после перехода его в двухвалентное состояние. Факторы, оказывающие существенное влияние на всасывание железа: 1) содержание соляной кислоты в желудочном соке; 2) сок двенадцатиперстной кишки; 3) наличие витамина С как стабилизирующего фактора двухвалентного железа; 4) скорость прохождения пищевого химуса по тонкой кишке, где происходит всасывание; 5) потребность в железе, так как оказывается, что в организме, бедном железом, его всасывание больше, чем в организме, насыщенном железом. Учитывая вышесказанное, можно выделить основные группы заболеваний и синдромов, приводящих к железодефицитной анемии вследствие нарушения всасывания железа: • Энтериты; • Резекция тонкого кишечника; • Синдром нарушенного всасывания; • Синдром «слепой кишки». К железодефицитной анемии может также приводить нарушение транспорта железа (врожденная антрансферринемия, появление антител к трансферрину, потеря трансферрина при нефротическом синдроме). Врожденный дефицит железа возможен при наличии железодефицитной анемии у матери во время беременности. Снижение содержания жизненно необходимых металлов, например, меди, приводит к нарушению транспорта и депонирования железа. Патогенетической сутью при всех вышеуказанных состояниях является нарушение нормального обмена железа. Железо - жизненно важный для человека микроэлемент, входит в состав гемоглобина, миоглобина, играет первостепенную роль во многих биохимических реакциях. Для понимания сущности желе-зодефицитных анемий необходимо иметь представление об обмене железа в организме. Обмен железа в организме включает следующие процессы: обработка желудочным соком, всасывание в тонком кишечнике, связь с трансферрином и транспорт к тканям, утилизация и депонирование, экскреция и потеря. В организме взрослого человека содержится 4,5-5 грамм железа. Большая его часть - 70% находится в эритроцитах в форме порфи-ринового комплекса гемоглобина, меньшие количества - 4% утилизируются различными тканями в виде миоглобина, а также гема и негемовьгх ферментов - 2%. Избыток железа депонируется в организме в виде ферритина и гемосидерина - 23%. Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, печень, почки), которые содержат железо в наиболее легко усвояемой форме. Количество железа в пище при полноценном и разнообразном питании составляет 10-15 мг/сутки, из которых только 10-15% всасывается. Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте - сложный и до конца не расшифрованный процесс. Железо захватывается клетками кишечного эпителия (главным образом клетками двенадцатиперстной кишки) не только в ионизированной форме, но и в виде гема с дальнейшим расщеплением и освобождением железа внут-риклеточно под влиянием ксантиоксидазы. Далее происходит перенос железа в плазму, где оно соединяется с трансферрином с помощью специального белка носителя, количество которого в клетке ограничено, остаток железа включается в ферритин и выводится с калом при слущивании эпителия. Скорость захвата железа эпителиальной клеткой превышает скорость его переноса в кровь, причем скорость переноса в значительной степени зависит от потребностей организма в железе: объема железа, запасов железа и активности эритропоэза. При железодефицитных состояниях клиренс плазменного железа увеличивается, что ведет к увеличению всасывания железа в 2,1-3,5 раза. Всосавшееся в кишечнике железо (необходимо отметить, что всасывается двухвалентное железо, а в организм человека железо поступает в виде двух- и трехвалентного; переход валентностей происходит при пристеночном пищеварении, соляная кислота способствует растворимости и комплексонообразованию соединений железа) связывается с гликопротеидом плазмы крови - трансфер- рином. В норме концентрация трансферрина в плазме составляет около 250 мг/дл, что позволяет плазме связать 250-400 мкг железа на 100 мл плазмы. Это так называемая общая железосвязывающая способность сыворотки. Она может существенно возрастать при повышении потребности организма в железе, например, у женщин во время беременности. В норме трансферрин насыщен железом на 20-45%. Каждая молекула трансферрина может присоединить 2 молекулы железа. При этом молекула трансферрина с двумя атомами железа легче отдает его, чем содержащая один атом. Чем выше насыщение трансферрина железом, тем 101 выше утилизация железа тканями. Комплексы железа с трансферрином связываются со специфическими рецепторами на поверхности эритробластов и поглощаются пиноцитозом, внутри клетки железо освобождается, рецептор с апотрансферрином возвращается к поверхности эритробласта и апотрансферрин отщепляется. Железо поступает в митохондрии, где включается в протопорфирин с образованием гема, который в цитоплазме соединяется с глобином в молекулу гемоглобина. Уровень свободного гема служит регулятором усвоения железа нормобластами и ретикулоцитами. Затраты железа на эритропоэз составляют 25 мг/сутки, что значительно превышает возможности всасывания железа в кишечнике, поэтому для построения новых эритроцитов реутилизируется железо, освобождающееся при разрушении нежизнеспособных эритроцитов. Значительно меньшее количество трансферринового железа доставляется к другим потребителям железа, в основном к клеткам печеночной паренхимы. Железо хранится в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин представлен субъединицами белка апоферрритина, кольцом окружающих центральное ядро из соединений трехвалентного железа с остатком фосфорной кислоты. Одна молекула ферритина может содержать до 4000 молекул железа. Количество сывороточного ферритина четко отражает величину запасов железа в организме (0,5-1,5г). Наличие запасного фонда железа в организме обеспечивает временную компенсацию в тех случаях, когда потери железа превышают его поступление с пищей. Выявление низкого уровня ферритина в сыворотке свидетельствует о железодефицитном состоянии. Гемосидерин - нерастворимое, частично дегидратированное производное ферритина; железо, содержащееся в гемосидерине, менее доступно для использования в эритропоэзе, чем железо ферритина. Железо содержится в паренхиматозных клетках и фиксированных тканевых макрофагах печени, селезенки, костного мозга. Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, волосами и ногтями, независящие от пола, составляют 1-2 мг/сутки; у менструирующих женщин - 2-3 мг/сутки. Количество теряемого железа компенсируется всасыванием такого же количества железа, поступившего с пищей. При наличии менноррагий потери железа с менструальной кровью не восполняются, что с течением времени может приводить к истощению запасов железа и развитию железодефицитной анемии. Железодефицитная анемия возникает, прежде всего, в результате нарушения синтеза гемоглобина, так как железо входит в состав гема. Недостаточное образование гемоглобина служит причиной гипоксии тканей и развития циркуляторно гипоксического синдрома. Дефицит железа приводит к снижению синтеза миоглобина, что сопровождается мышечной слабостью. Дефицит железа способствует нарушению синтеза тканевых ферментов, что приводит к изменению тканевого метаболизма. При этом, прежде всего, поражаются быстро обновляющиеся эпителиальные ткани - слизистая оболочка желудочно- кишечного тракта, кожа и ее дериваты. |