Клинические лекции по ФТ ч2. Лекции по факультетской терапии часть ii москва Медицина 2007 2 Редакторы издания
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Диагностика ХПН. Главное значение в диагностике хронической почечной недостаточности имеют лабораторные методы. Наиболее информативны и просты по выполнению относительная плотность мочи и уровень креатинина крови. Относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому колеблется от 1,010 до 1,025 г/л при приеме жидкости 1,5-2,0 л в сутки. Значение относительной плотности мочи 1,020 г/л и выше свидетельствует о сохранении ранее всего нарушающейся концентрационной функции почек. При выраженной ХПН относительная плотность мочи снижается до 1,004—1,011 г/л, даже если суточное количество мочи составляет 400-500 мл. При далеко зашедшем процессе относительная плотность мочи остается постоянно в пределах 1,003-1,005 г/л. Снижение относительной плотности мочи связано с уменьшением выведения мочевины до 1-2 г/сутки (в норме 15-40 г/сутки) и креатинина до 0,12-0,24 г (при норме 1-2 г/сутки). Необходимо учитывать, что присутствие сахара и белка может увеличить ее плотность: каждый 1 г сахара - на 0,004 г/л, а 3 г белка на 1 л-на 0,001 г/л. Высоко информативными показателями функциональной способности почек являются уровень сывороточного креатинина и скорость клубочковой фильтрации. Поскольку уровень креатинина в сыворотке мало зависит от характера питания, белкового катаболизма и физической нагрузки, содержание его достоверно отражает азотовыделительную функцию почек. В норме концентрация креатинина сыворотки составляет 45-120 мкмоль/л для мужчин и 45-100 мкмоль/л для женщин. Так как креатинин выделяется путем фильтрации в клубочках и почти не реабсорбируется в канальцах, исследование его в крови и моче используется для определения величины скорости клубочковой фильтрации (клиренс эндогенного креатинина). Определение выполняется при использовании 24-х часового сбора мочи или за двухчасовой период после водной нагрузки (500-700 мл) на фоне диуреза 1,5-2,5 мл/мин. В этих условиях клиренс креатинина наиболее достоверно отражает величину клубочковой фильтрации. В норме скорость клубочковой фильтрации составляет 80-120 мл/мин. Клиренс креатинина рассчитывается по формуле: C = Cr u /Cr p xK где: С - клиренс креатинина; Сг„- концентрация креатинина в моче; Сг р - концентрация креатинина в плазме; К - минутный диурез (мл/мин). В настоящее время согласно Европейским рекомендациям (2004 г.) в клинической практике расчет скорости клубочковой фильтрации производится по формуле Кокрофта и Голта (1976) в связи с возрастанием секреции креатинина проксимальными канальцами в условиях хронической почечной недостаточности и возможностью ошибки при расчете клиренса креатинина: Для мужчин: КФ = (140 - возраст) х m / 814 х Сг р Для женщин: КФ = (140-возраст) xm x 0,85 /814 хСг р где КФ - скорость клубочковой фильтрации; Сг р - концентрация креатинина в плазме (моль/л); m - вес тела (кг). У женщин величина скорости КФ на 10-15 мл/мин меньше, чем у мужчин. После 40 лет с увеличением возраста скорость клубочковой фильтрации уменьшается приблизительно на 1% в год. При высоком потреблении белка с пищей содержание мочевины в крови может повышаться и у здоровых лиц, но на непродолжительное время и не бывает значительным. Повышение уровня мочевины наблюдается при распаде белков, вызванном инфекционным заболеванием, при тяжелых операциях, ожогах, при ограничении потребления жидкости, при обезвоживании организма в результате поноса или рвоты. При нарушении функции почек стабильное повышение концентрации креатинина и мочевины в крови наблюдается при снижении скорости клубочковой фильтрации до 30-40 мл/мин. Существует определенное соответствие между уровнем креатинина и мочевины сыворотки крови. Ориентировочно можно считать, что при уровне мочевины до 16,7 ммоль/л показатели креатинина составят 250-350 мкмоль/л, при концентрации 25,0-30,0 ммоль/л содержание креатинина повысится до 440-620 мкмоль/л, при мочевине более 33,0 ммоль/л уровень креатинина превысит 700 мкмоль/л. 92 В диагностике хронической почечной недостаточности большое значение придается установлению размеров почек. Для этого используются методы рентгенологического и ультразвукового исследования больных. На обзорной рентгенограмме, компьютерной томограмме или ультразвуковой сканограмме при ХГШ выявляется уменьшенная плотная ткань почек. Если причиной почечной недостаточности явились поликистоз или амилоидоз почек, выраженного уменьшения размеров почек не обнаруживается. Нормальные размеры почек при нарастающей ХПН заставляют думать об активном процессе в почках, лечение которого позволит улучшить почечные функции. При почечной недостаточности неясного генеза инструментальные методы исследования помогут выявить очаговый патологический процесс в почке (конкременты, опухоль, абсцесс, туберкулезный очаг и т. д.). Существенную помощь для выявления нарушенных функций почек на ранних стадиях имеют радионуклидные методы исследования почек: радиоизотопная ренография и динамическая сцинти-графия. Методики основаны на способности почки извлекать из кровотока гиппуран, меченный 31 I, и выделять его в мочевые пути. Накопление и выделение препарата регистрируется ренографом или γ-камерой отдельно для левой и правой почки. Примеры формулировки диагноза 1. Хронический гломерулонефрит. Мембранозный вариант. Нефротически-гипертоническая форма. Хроническая почечная недостаточность 3 стадии. 2. Гипертоническая болезнь III стадии. АГ 3 степени. Хроническая почечная недостаточность 4 стадии. Дифференциальный диагноз проводится, прежде всего, с острой почечной недостаточностью; в случае наличия ХПН по возможности определяют генез недостаточности, после чего решается вопрос о возможности и степени ее обратимости. Лечение хронической почечной недостаточности. Лечение больных с хронической почечной недостаточностью направлено на выполнение двух задач: • Снижение скорости прогрессирования заболевания • Уменьшение его клинических проявлений. Важным компонентом терапии больных является малобелковая диета (стол № 7 по Певзнеру). По современным представлениям рекомендуется раннее ограничение белка до 0,6 г/кг/сутки при уровне креатинина в крови до 173 мкмоль/л, а при повышении содержания креатинина до 444 мкмоль/л и более белковую нагрузку уменьшают еще в два раза. Одновременно контролируется поступление с пищей калия до 2,7 г/сутки, фосфора до 700 мг/сутки. Диетические ограничения уменьшают клубочковую гипертензию и величину клубочковой фильтрации, замедляют прогрессирование почечной недостаточности и в части случаев улучшают функцию почек. Однако длительное применение малобелковой диеты сопровождается нарастанием катаболизма собственных белков, повышением уровня азотистых метаболитов, развитием мышечной дистрофии. Дистрофия снижает качество жизни и с определенного момента становится фактором прогрессирования ХПН. Растительная пища, являющаяся основой малобелковой диеты, не может удовлетворить потребности организма в достаточном количестве незаменимых аминокислот и обеспечить необходимую калорийность рациона (35-40 ккал/кг). Для того чтобы избежать указанных осложнений, рекомендуется применять малобелковую диету в комбинации с кё-тоаналогами эссенциальных аминокислот. Ранее аминокислоты относили к пищевым добавкам, но в настоящее время доказано, что кетоаналоги являются лекарственными средствами, вмешивающимися в метаболизм и улучшающими функцию почек. Кетоаналоги аминокислот в процессе переаминирования в аминокислоты связывают азотистые шлаки, уменьшают уровень мочевины, благоприятно воздействуют на гипертензию и гиперфильтрацию в оставшихся нефронах. Кетоаналоги снижают фосфатурию и фосфатемию, предотвращают вторичный гиперпаратиреоз, кальцификацию почечной ткани и развитие почечной остеодистрофии. Наиболее известен оригинальный препарат кетостерил. При длительном применении кетостерила в дозе 12-24 таблетки в сутки снижается образование мочевины и креатинина, замедляется прогрессирование анемии, длительно сохраняется масса тела, заметно уменьшается скорость прогрессирования почечной недостаточности. Нефропротективный эффект малобелковой диеты усиливается при использовании антиатерогенных пищевых добавок: полиненасыщенных жирных кислот, соевых продуктов, L-аргинина, высоких доз фолиевой кислоты. Больным хронической почечной недостаточностью с выраженной гиперлипидемией показаны статины, низкие дозы фибратов. Малобелковую диету необходимо сочетать с адекватным водно-солевым режимом. Значительное ограничение соли необходимо лишь при наличии гипертензионного или отечного синдрома. При их отсутствии должен поддерживаться нормальный уровень натрия в плазме для обеспечения клубочковой фильтрации. Жидкость потребляется в достаточном количестве 1,5-2,0 л/сутки при контроле за суточным диурезом. 93 Лечение артериальной гипертензии должно быть направлено на поддержание оптимального уровня артериального давления, при котором поддерживается почечный кровоток, не усиливаются гиперфильтрация и гипертрофия левого желудочка. Целевой уровень артериального давления у пациентов при почечной недостаточности должен быть в пределах 130/85 мм рт. ст., а при наличии протеинурии более 1 г/сутки - 125/75 мм рт. ст. При лечении объем-натрийзависимой гипертонии, не снижающейся ночью, необходим строгий контроль за водным балансом и потреблением натрия. Больным назначаются петлевые диуретики (фуросемид, буметанид) или индапамид (Равел СР, «KRKA»). Тиазидные диуретики при снижении скорости клубочковой фильтрации до 25-30 мл/мин не эффективны и могут способствовать повышению уровня гиперка-лиемии. Калийсберегающие диуретики противопоказаны. Наибольшие надежды при выборе гипотензивной терапии связывают с ингибиторами АПФ. Эти препараты оказывают гипотензивное действие, улучшают течение сердечной недостаточности. Они снижают клубочковую гипертензию, влияя на констрикцию эфферентной артериолы, увеличивают натрийурез, обладают анти-протеинурическим эффектом. Являясь антиагрегантами, ингибиторы АПФ способствуют синтезу простагландинов, обладают инги-бирующим воздействием на рост мезангиальных клеток и продукцию ими коллагена, замедляя этим склерозирование почек. Перечисленные эффекты позволили применять ингибиторы АПФ длительно, даже при отсутствии артериальной гипертензии, малыми дозами, не вызывающими существенных гемодинамических сдвигов, а при гипертонии подбирать дозировки, способные контролировать артериальное давление. Из ингибиторов АПФ более эффективны и безопасны препараты, метаболизируемые в печени, и поэтому назначаемые при ХПН в обычных дозах (фозиноприл, рами-прил (Хартил, «Egis»). Дозы эналаприла и лизиноприла снижают адекватно степени почечной недостаточности. Начальная доза эналаприла (Энап, «KRKA») определяется в зависимости от значения клиренса креатинина. При незначительном нарушении функции почек (клиренс креатинина > 30 мл/мин) она составляет 5 мг/сутки, при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин -2,5 мг/сутки. На гемодиализе рекомендованная доза эналаприла составляет 2,5 мг через сутки. Относительно новыми средствами, применяемыми для лечения артериальной гипертензии являются блокаторы АТррецепторов к ангиотензину П (лозартан, ирбесартан, вальсартан). Эти препараты блокируют отрицательные эффекты, связанные с активацией АТУ рецепторов, в частности, вазоконстрикцию, клеточную пролиферацию, выброс альдостерона, стимуляцию симпато-адреналовой системы. Одновременно стимулируются положительные эффекты, обусловленные АТ 2 -рецепторами (торможение клеточной пролиферации, торможение апоптоза). Полученные данные, свидетельствующие о снижении протеинурии и уровня креатинина при их применении, позволяют говорить о наличии нефропротективного действия у этой группы препаратов. По гипотензивной активности антагонисты кальция представляют собой группу высокоэффективных препаратов. Они увеличивают почечный кровоток и вызывают натрийурез. Верапамил и дил-тиазем снижают внутриклубочковую гипертензию, однако антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, фелодипин, исрадипин) либо не влияют на нее, либо способствуют увеличению внутриклубочкового давления. В этой связи, для монотерапии артериальной гипертензии больше подходят верапамил, дилтиазем, а препараты дигидропиридинового ряда лучше применять в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами АТУрецепторов к ан-тиотензину П. Всем антагонистам кальция свойственен нефропро-тективный эффект, который определяется уменьшением гипертрофии почек, угнетением пролиферации мезангга и замедлением темпа прогрессированйя почечной недостаточности. К достоинствам препаратов следует отнести возможность их применения при ХПН в обычных дозах. Они более пригодны при ночной гипертонии, при гипертонии, обусловленной эритропозтинами. Антагонисты кальция не влияют на липопротеидный спектр крови и обладают карди- опротективным действием. При гипертонии с далеко зашедшей почечной недостаточностью и противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ (гиперка-лиемия, высокая азотемия, билатеральный стеноз почечных артерий, выраженный нефроангиосклероз) назначают Р-адреноблокаторы. (З-Адреноблокаторы тормозят секрецию ренина почками, уменьшают величину сердечного выброса, венозный приток к сердцу и объем циркулирующей крови. р-Адреноблокаторы не вызывают угнетения почечного кровотока и снижения почечных функций. Но при лечении высокими дозами препаратов возможно развитие гиперкалиемии. Пропранолол, ме-топролол и пиндолол назначают при ХПН в обычных дозах. Дозу атенолола, бетаксолола необходимо снижать в соответствии со степенью тяжести почечной недостаточности. При почечной недостаточности целесообразно назначение ос-адреноблокаторов (празозина, доксазозина), благоприятно влияющих на функцию почек. Они увеличивают почечный кровоток, величину клубочковой фильтрации. Гипотензивный эффект препаратов связан с прямым уменьшением периферического сопротивления. Коррекция дозы при почечной недостаточности не требуется. Начальная 94 доза празозина 0,5-1,0 мг/сутки в течение недели увеличивается до 3-20 мг/сутки в 2-3 приема, поддерживающая доза препарата составляет 5,0-7,0 мг/сутки. Лечебная доза доксазо-зина 1-16 мг однократно в сутки. Лечение анемии у больных ХГШ складывается из трех основных направлений: 1) снижение кровопотерь путем уменьшения малообоснованных анализов; 2) назначение рекомбинантного эритропоэтина, активирующего эритропоэз; 3) назначение препаратов железа. Показаниями к лечению эритропоэтинами являются: 1) симптомы анемии с непереносимостью физических нагрузок и снижением умственной деятельности; 2) лабораторные признаки анемии: Нв < 110 г/л, Ht < 35%; 3) зависимость от гемотрансфузий; 4) отставание в росте у детей. Эритропоэтины обладают кардиопротективным эффектом, задерживая развитие гипертрофии левого желудочка, и уменьшают ишемию миокарда при ишемической болезни сердца. При их применении уменьшается гипоальбуминемия, почечная ишемия. В консервативную стадию хронической почечной недостаточности эри-тропоэтин вводят подкожно от 20 до 100 ед/кг 1 раз в неделю. Эффективность лечения анемии оценивается через 3-4 недели по увеличению ретикулоцитов в 2-10 раз, а уровень эритроцитов и гемоглобина увеличивается не ранее чем через два месяца от начала терапии. К недостаткам лечения относятся высокая стоимость препаратов, частое развитие (в 20% случаев) артериальной гипертонии, тромбозов, быстрое прогрессирование атеросклероза. Быстрое нарастание массы эритроцитарных клеток может вызвать дефицит железа, что требует подключения фумарата или сульфата железа. Лечение остеопороза проводится активными метаболитами витамина Дз, увеличивающими всасывание кальция (кальцитриол), и препаратами, интенсифицирующими усвоение кальция костной тканью (миакальцик). Достаточно широко при лечении ХНП используются энтеросор-бенты. К ним относятся активированный уголь, энтеродез, ионообменные смолы, оксицеллюлоза. Активированный уголь, измельченный до порошкообразного состояния, принимают натощак по 1 столовой ложке 3—4 раза в сутки. Энтеродез назначается по 5 г 3-4 раза в сутки за 1,5-2 ч до еды. Механизм их действия связан с удалением азотистых шлаков из пищеварительного тракта, изменением содержания аминокислот и липидов в кишечном содержимом. При проведении энтеросорбции могут возникнуть различные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: запоры, вздутие живота, боли в животе. Как правило, эти побочные эффекты исчезают со снижением дозы препаратов. Лечение энтеросорбентами целесообразно сочетать с использованием послабляющих средств. Предпочтение отдают ксилиту и сорбиту, удаляющим из организма большое количество жидкости и азотистых шлаков. Процедуры проводят 2-3 раза в неделю. Лечение сердечной недостаточности осуществляется ингибиторами АПФ, мочегонными препаратами. Сердечным гликозидам придается меньшее значение, дигоксин назначается с большой осторожностью из-за возможности быстрой передозировки. В плане коррекции кардиомиопатии определенное значение могут играть анаболические стероиды - ретаболил и неробол, витамины группы В и др. При лечении эпизодов инфекции предпочтение должно отдаваться антибактериальным препаратам с наименьшей нефротоксичностью. При локальных бактериальных инфекциях целесообразно назначение пенициллинов и цефалоспоринов, наиболее отвечающих этим требованиям. Аминогликозиды обладают ототок-сичными и нефротоксичными эффектами. Применение их оправдано при тяжелых септических инфекциях или когда доказана чувствительность возбудителя исключительно к аминогликозидам. Антибиотики тетрациклинового ряда следует избегать у больных ХПН как на консервативной терапии, так и на гемодиализе, в связи с тем, что они способны увеличивать уровень азотемии. Несмотря на то, что пеющиллины и цефалоспорины являются на сегодняшний день наиболее часто и успешно применяемыми антибиотиками для лечения инфекционных осложнений при почечной недостаточности, в некоторых клинических ситуациях они оказываются малоэффективны из-за недостаточной широты спектра действия и развития устойчивости микроорганизмов. В связи с этим при лечении инфекций мочевыводящих путей, согласно большинству практических рекомендаций, препаратами выбора в настоящее время являются антибиотики группы фторхино-лонов. Фторхинолоны заслужили это право благодаря высокой концентрации в ткани почек и моче, активности в отношении большинства возбудителей, бактерицидному эффекту, относительно медленному 95 развитию резистентности, удобству применения. Фторхинолоны не проявляют нефро-, гепато- и ототоксического действия. Наиболее оптимальным препаратом из группы фторхинолонов при лечении амбулаторных форм инфекций мочевыводящих путей является норфлоксацин, способный создавать высокие концентрации в мочевыводящих путях при низкой системной активности, вследствие чего он рассматривается как уросептик нового поколения. Средняя разовая доза препарата составляет 400 мг, кратность приема 2 раза в сутки. Ципрофлоксацин, являясь достаточно безопасным препаратом для амбулаторного лечения, имеет большое значение для терапии тяжелых форм госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательной флорой у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Ципрофлоксацин эффективен при инфекциях дыхательных путей, мочевыделительной системы, пищеварительного тракта, гениталий, бактериемии и септицемии. Фторхинолоны могут назначаться больным с почечной недостаточностью. В случаях тяжелого нарушения функции почек (клиренс креатинина ниже 20 мл/мин или сывороточной концентрации креа- тинина выше 400 мкмоль/л) суточную дозу препаратов необходимо снизить в 2 раза. Плазмаферез используется для лечения уремического зуда, по-линейропатии, прогрессирующей анемии. Процедуры проводят через 2-3 дня, удаляя 700-900 мл плазмы с замещением кристаллоидами. Консервативное лечение ХПН может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от исходной функции почек и скорости прогрессирования почечной недостаточности. Показаниями к началу лечения программным гемодиализом считаются: снижение скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (повышение креатинина крови до 1000-1200 мкмоль/л), уремический перикардит, уремическая прекома. Гемодиализ проводят и при более низком уровне креатинина, если возникает критическая гипергидратация с признаками застойной сердечной недостаточности, тяжелая гиперкалиемия (более 6 ммоль/л), уремическая полинейропатия, декомпенсированный метаболический ацидоз. При хронической почечной недостаточности для проведения гемодиализа необходимо предварительно сформировать артериовенозную фистулу (при уровне креатинина 750-900 мкмоль/л) или, в связи с экстренной необходимостью, наложить артериовенозный шунт. В настоящее время гемодиализ остается основным методом лечения больных с терминальной почечной недостаточностью. Перитонеальный диализ применим практически у всех больных ХПН. Процедура начинается с установки специального катетера, который проводится через переднюю брюшную стенку в полость малого таза. Обученный пациент может самостоятельно ежедневно проводить замену диализирующего раствора в брюшной полости. Показания для перевода больного на лечение перитонеальным диализом практически те же, что и на гемодиализ. По сравнению с гемодиализом перитонеальный диализ допускает более свободный водный режим и диету, обеспечивает поддержание постоянства биохимических показателей, лучший контроль артериального давления и отсутствие зависимости от машинного лечения. Однако высокая частота развития перитонита не позволяет широко применять эту процедуру. Наиболее эффективным и перспективным методом лечения терминальной ХПН, способным продлить жизнь больного и улучшить ее качество, на сегодняшний день является пересадка почек. Эффективность трансплантации почек при применении современных цитостатиков составляет 80%, но возможности пересадки почек ограничиваются недостаточным количеством донорских органов. Чаще всего эта операция проводится у больных, страдающих гло-мерулонефритом, хроническим пиелонефритом, поликистозом почек, аномалиями развития почек и мочевыводящих путей, очень редко - при системных заболеваниях, амилоидозе, диабетической нефропатии. Таким образом, несмотря на значительные успехи в отдельных видах лечения, проблема хронической почечной недостаточности до настоящего времени далека от разрешения. Задача врача, наблюдающего больного с заболеванием почек, - своевременно выявить признаки хронической почечной недостаточности, на начальных стадиях провести адекватную консервативную терапию, способную затормозить прогрессирование процесса и уменьшить страдания больного, осуществлять тщательный клинический и лабораторный контроль для своевременного направления больного на лечение программным гемодиализом и пересадку почки. |