Клинические лекции по ФТ ч2. Лекции по факультетской терапии часть ii москва Медицина 2007 2 Редакторы издания
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Диагностическое обследование пациентов с язвенной болезнью должно обязательно включать следующие методы: общий анализ крови, ретикулоциты, группа крови, резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи, железо сыворотки крови, сахар крови, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием, гистологическое, цитологическое исследование биоптата, уреазный тест, ультразвуковое исследование печени, желчных путей и поджелудочной железы. Самым надежным методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, при которой выявляется специфический морфологический субстрат болезни - язва. В активную фазу она представляет собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. Чаще она имеет округлую или овальную форму, края ее с четкими границами, гиперемированы, отечны, вокруг отмечается воспалительный вал. Глубокие язвы часто имеют воронкообразный вид. Дно язвы часто покрыто фибринозными наложениями серовато-белого или желтоватого цвета, наличие темных вкраплений в дне язвы указывает на перенесенное кровотечение. В фазе заживления язва характеризуется уменьшением гиперемии слизистой и воспалительного вала. Она становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета, обнаруживается грануляционная ткань, язва приобретает своеобразный вид -«перец с солью». Однако такой же вид она может иметь и в начале формирования, В различных стадиях заживления язва изменяет свою форму на щелевидную, линейную, делится на несколько фрагментов. В стадию рубцевания сначала формируется красный рубец, который затем сменяется белым рубцом (это уже зрелый рубец). В этот период часто возникает деформация стенки желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки (рубцово-язвенная деформация). После широкого внедрения в практику ЭГДС на второй план отошла контрастная рентгеноскопия желудка. Однако это исследование может быть полезным, особенно в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно проведение ЭГДС. Прямым признаком язвы является «ниша» - избыток наполнения контраста, выходящий за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Также существуют косвенные признаки: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, конвергенция складок слизистой оболочки к язве, изменение эвакуации контраста из желудка (ускорение или задержка), дискинезия двенадцатиперстной кишки, локальные спазмы. Этот метод помогает выявить дуоденогастральный рефлюкс, который часто сопутствует язвенной болезни. Важнейшее место занимает выявление геликобактерной инфекции. В настоящее время имеется немало методов для этого. Они подробно освещены в лекции по хроническим гастритам и поэтому нет необходимости еще раз останавливаться на них. Для определения функциональной активности желудка ранее применялось исследование желудочного сока (желудочное зондирование) с определением свободной, связанной соляной кислоты, ее выработки натощак и после стимуляции с помощью пентагастрина. Этим же целям служит и рН-метрия. Однако в современных условиях эти методы во многом утратили свое значение. Из осложнений язвенной болезни можно выделить следующие: - кровотечение (легкое, средней тяжести, тяжелое); - перфорация; - пенетрация; - перивисцериты (перигастрит, перидуоденит); - стеноз привратника: a) компенсированный b) субкомпенсированный c) декомпенсированный) - малигнизация. Осложнения язвенной болезни довольно разнообразны. Они в значительной мере изменяют клиническую картину заболевания и требуют соответствующей коррекции лечения. Рамки данной лекции не позволяют их подробно осветить, однако кратко о них следует все же сказать. Кровотечение - одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни, причем дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда сопутствует обострению язвенной болезни, но, как правило, остается незамеченным и не считается осложнением. Обычно диагностируют лишь достаточно массивные кровотечения. Главные симптомы - 56 кровавая рвота и мелена, которые часто возникают одновременно и дают основание говорить о значительном кровотечении. При рвоте кровью - «кофейной гущей», источник кровотечения чаще располагается в желудке и значительно реже в двенадцатиперстной кишке, но выше дуоденального изгиба. Мелена также считается характерным признаком кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки и может отмечаться и без наличия рвоты. При этом кал будет кашицеобразным, липким, с угольным блеском, черным, как деготь. Приблизительно 90% кровотечений из язвы двенадцатиперстной кишки проявляется только меленой, тогда как при кровотечении из желудка обычно наблюдается сочетание ее с кровавой рвотой. Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери. При легкой степени, когда потеря крови не превышает 350-400 мл, субъективных ощущений может вовсе не быть или они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. Во многих случаях больной может даже не обратить на них внимания, если не появляется рвота «кофейной гущей». Наиболее постоянные признаки - позывы на дефекацию и дегтеобразный стул. Кровопотерю, не превышающую 10% объема циркулирующей крови, организм обычно переносит легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации. В периферической крови определяется анемия, однако показатели быстро выравниваются и повторное исследование, как правило, не выявляет существенных отклонений. С 3-4 дня увеличивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза. Мелена может сохраняться в течение 3-5 суток, а положительная реакция кала на скрытую кровь - в течение 2 недель. При большой или повторной кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, тахикардия, головокружение, обморочное состояние. Больной становится бледным, кожные покровы влажные (холодный липкий пот), пульс учащенным, малым, снижается артериальное давление. Появляются осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия. При этом необходимо иметь в виду, что эти симптомы могут выявляться раньше мелены и кровавой рвоты. Общее состояние зависит не только от величины кровопотери, но и от скорости кровотечения. В общем анализе крови вследствие разжижения крови развивается нормохромная гиперрегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Однако в первые часы даже после значительной кровопотери концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение начинается к концу первых суток и особенно быстро прогрессирует на фоне лечебного введения жидкостей. Также уменьшается количество тромбоцитов, падает гематокрит, растет ретикулоцитоз. В связи с резорбцией белка крови развивается азотемия с увеличением в крови концентрации мочевины и креатинина. Резорбционная азотемия имеет как диагностическое, так и прогностическое значение: она закономерно возникает при массивных кровотечениях и быстро проходит, если кровотечение прекращается. На 2-й день после кровотечения может появиться резорбционная лихорадка. Ведущий метод диагностики язвенного кровотечения - ЭГДС. Еще одно грозное осложнение язвенной болезни - перфорация язвы. Перфорациям язв в брюшную полость нередко предшествуют физические и нервно-психические нагрузки, прием алкоголя, переполнение желудка едой. Клиническая картина перфорации обычно развивается остро, но при тщательном сборе анамнеза можно выявить признаки надвигающейся опасности: возможно усиление болей, появление субфебрильной температуры, нередко озноба, тошноты, беспричинной рвоты. Наиболее характерными симптомами перфорации являются резкая, «кинжальная» боль в эпигастрии, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов; через 6-8 часов развивается перитонит. Общее состояние больного резко ухудшается - коллапс, частый нитевидный пульс, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы возможны стул и отхождение газов, затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже мочи. Возможна рвота. Диагноз перфорации язвы ставится в первую очередь при помощи ретгенографии брюшной полости, при этом патогномоничным признаком является наличие в брюшной полости газа. Эндоскопическая картина указывает на острый воспалительный процесс, видны отвесные белесоватые края отверстия без дна; язва, ограниченная ригидными каллезными краями, имеет форму цилиндра или конуса с широким основанием, обращенным в просвет органа. При атипичной клинике и неясности рентгенологической и эндоскопической симптоматики показана лапароскопия. Пенетрация язвы - распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Некоторые авторы считают ее разновидностью перфорации. Пенетрация чаще возникает у пациентов с длительным язвенным анамнезом и рецидивирующим течением. Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-желудочную или 57 дуоденальную связку, в толстую кишку и в ее брыжейку, язвы желудка - в малый сальник и тело поджелудочной железы. Течение болезни становится более тяжелым, клиническая картина - полиморфной, появляются симптомы поражения смежных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита, холецистита, перигастрита, перидуоденита). Боль становится почти постоянной, весьма интенсивной, утрачивается связь с приемом пищи, не уменьшается при использовании антацидов; усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления - субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышается СОЭ. В области патологического очага определяется выраженная пальпа-торная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат. Пенетрацию в поджелудочную железу можно заподозрить, если больной жалуется на постоянную упорную боль в спине, усиливающуюся после еды и ночью, которая не купируется антацидами, антисекреторными средствами и спазмолитиками. Из эпигастрия боль иррадиирует в спину к остистым отросткам позвонков, которые становятся чувствительными при пальпации, иногда распространяется также влево, реже вправо и даже ставится опоясывающей. При проникновении язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из эпигастрия распространяется под правую реберную дугу; при проникновении язвы в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, штечелопаточную область, имитируя стенокардию; при пенетрации в брыжейку толстой или тонкой кишки (при постбульбарных язвах) боль распространяется вниз к пупку и даже к гипогастрию. При ЭГДС пенетрирующая язва чаще круглая, реже полигональная, глубокая, кратер обрывистый, его края обычно высокие, в виде вала. Заживление пенетрирующей язвы сопровождается деформацией слизистой оболочки грубыми обезображивающими рубцами, втяжениями, сужениями. Часто возникают рецидивы с прогрессированием изменений стенки органа и окружающих тканей. Рентгенологическое исследование выявляет глубокую «нишу», малую подвижность язвенной зоны и отсутствие заметных изменений ее в процессе лечения. При обострении язвенной болезни воспаление нередко достигает серозной оболочки, и развиваются перивисцериты - перигастрит, перидуоденит. Клинические проявления перивисцерита определяются как его распространенностью, так и локализацией. Также имеют значение спаечные периульцерозные процессы, изменяющие картину болезни, нарушающие деятельность желудка, двенадцатиперстной кишки и других органов. С присоединением перивисцерита боль становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, особенно после обильной еды, при физических нагрузках, при сотрясении тела. Наряду с локальным мышечным напряжением, перкуторной и пальпаторной болезненностью при пальпации живота определяется иррадиация боли. В ряде случаев отмечается субфебрильная температура, повышение СОЭ и другие симптомы воспаления. При ЭГДС наряду с язвой, нередко глубокой и большой, выявляют выраженное и распространенное воспаление слизистой оболочки (отек, гиперемия, кровоизлияние), деформацию стенки и нарушение подвижности органа. Основными рентгенологическими симптомами перивисцерита являются деформация, ограничение подвижности, сужение просвета. Пилоростеноз может быть органическим, обусловленным Рубцовым изменением стенки органа, и функциональным, связанным с его отеком и спазмом. Отек, длительный спазм, деформация привратника выявляются практически у всех больных с обострением язвенной болезни. Выделяют 3 степени функционального стеноза. При 1-й степени отек привратника и луковицы умеренный, сокращения их стенок ритмичные, деформация ограничивается одной стенкой; эндоскоп свободно проходит в нижележащие отделы двенадцатиперстной кишки. Для 2-й степени характерны значительный отек и длительный спазм привратника, изменение его формы, эндоскоп с большим трудом проходит в луковицу, дистальные отделы двенадцатиперстной кишки осмотреть, как правило, не удается. При 3-й степени из-за отечности и спазма привратника пройти его эндоскопом и осмотреть луковицу невозможно. Функциональный характер стенозирования подтверждается расслаблением привратника под влиянием спазмолитиков, основным же признаком является купирование пилоростеноза под влиянием противоязвенной терапии. Наибольшее клиническое значение имеет органический рубцовый стеноз привратника. Развивается он постепенно, сужение канала привратника имеет циркулярный характер. Симптоматика зависит от степени стеноза и продолжительности опорожнения желудка. Выделяют 3 фазы пилоростеноза - компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. В фазе компенсации отмечаются жалобы на чувство полноты в эпигастрии после еды, периодическая рвота. В фазе субкомпенсации тяжесть в эпигастрии становится постоянной, наблюдается 58 отрыжка тухлым, обильная рвота, видимая на глаз перистальтика; натощак из желудка откачивается большое количество содержимого с примесью накануне съеденной пищи с признаками гнилостного брожения. Для фазы декомпенсации характерны тяжелые нарушения общего состояния, резкое похудание, обезвоживание, гипопро-теинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. В далеко зашедших случаях развивается судорожный синдром, рвота при этом может отсутствовать. Видны контуры переполненного желудка, определяется постоянный шум плеска. При зондировании удаляется большое количество гниющих пищевых масс. Диагноз устанавливается по клиническим данным, с помощью ЭГДС и рентгенологически. Малигнизация встречается почти исключительно при язвах желудка, малигнизация язв двенадцатиперстной кишки наблюдается очень редко. Клиническая картина при развитии озлокачествления меняется. Боли становятся постоянными, теряется их связь с приемом пищи, снижается аппетит, нарастает истощение, учащаются тошнота и рвота; отмечаются субфебрилитет, анемия, увеличение СОЭ. Характерно развитие гистаминоустойчивой ахилии. Диагноз основывается на данных ЭГДС, при которой проводится биопсия с морфологическим исследованием. Рентгенологически малигнизация язвы характеризуется появлением в язвенной нише новых признаков: неровности краев язвенного кратера, увеличиваются его размеры, вал становится асимметричным и бугристым, участки желудка, прилежащие к язве, становятся ригидными, обрываются складки слизистой. Примеры формулировки диагноза 1. Язвенная болезнь. Язва малой кривизны желудка 1 х 0,5 см. Обострение. 2. Язвенная болезнь, ремиссия. Стеноз привратника, субкомпенсированный (2-й степени). 3. Язвенная болезнь. Язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки 0,3 х 0,6 см. Затухающее обострение. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, прежде всего с холециститом и панкреатитом. Это обусловлено тем, что во всех этих случаях, также как и при язвенной болезни, на первом плане стоит болевой синдром в верхнем отделе живота, сопровождающийся диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой). Не следует забывать также о возможности абдоминальной формы инфаркта миокарда, особенно у пожилых больных и у пациентов с сопутствующей ИБС. Для правильного дифференциального диагноза необходим тщательный анализ клинических данных (жалоб, анамнеза, объективных симптомов), а также обязательное проведение ЭГДС (или рентгенологического обследования желудка) и ЭКГ. Лечение язвенной болезни основано на диете и эрадикационной антигеликобактерной терапии. Цель диеты - ускорить заживление язвы путем подавления секреции желудочного сока, связывания избытка соляной кислоты, торможения моторики, предохранения слизистой оболочки от действия повреждающих факторов. Основной принцип диетотерапии — механическое, химическое, термическое щажение. Механическое - пища дается в протертом, слизеобразном, кашицеобразном виде. Химическое - исключаются блюда, относящиеся к сильным возбудителям секреции (мясные и рыбные бульоны, грибные и капустные отвары, жареные блюда, растительная клетчатка, копчености, соленья, маринады, алкогольные, газированные напитки и т.д.). Рекомендуется частое дробное питание 5-6 раз в день небольшими порциями. В период обострения язвенной болезни последовательно назначаются столы 1а, 16, 1 по Певзнеру. Медикаментозное лечение в последние годы язвенной болезни претерпело значительные изменения, что связано с открытием Helicobacter pylori и признанием его ведущей роли в этиологии заболевания. На первое место вышла эрадикационная антигеликобак-терная терапия, на задний план ушли антацидные препараты и так называемые репаранты. В 1996 г. в Маастрихте (Голландия) прошла первая конференция Европейской группы экспертов по изучению Helicobacter pylori, на которой были разработаны рекомендации по диагностике и лечению геликобактерной инфекции. В дальнейшем эти рекомендации пересматривались в 2000 г. (Маастрихт-П) и в 2005 г. (Маастрихт-III). В России в 1998 г. были приняты «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения», формально действующие до сих пор. Существует также Федеральное Руководство по использованию лекарственных средств, последний выпуск которого вышел в 2006 г. Именно на основании всех этих документов строится в настоящее время эрадикационная антигеликобактер-ная терапия. Основными ее принципами является обязательное назначение антисекреторного препарата и как минимум двух антибактериальных противогеликобактерных препаратов. Антисекреторные препараты - это блокаторы НГ^-АТФазы (ингибиторы протонной помпы): омепразол (Ультоп, «KRKA»), эзомепразол, лансопразол, ра-бепразол; ингибиторы Н 2 -гистаминовых рецепторов: ранитидин, фамотидин. К 59 антигеликобактерным средствам относятся метрони-дазол, амоксициллин (Хиконцил, «KRKA»), кларитромицин (Фро-милид, «KRKA»), тетрациклин, висмута трикалия дицитрат (де-нол). Продолжительность эрадикационной терапии 7—14 дней, при этом 14-дневная терапия имеет небольшое преимущество перед 7-дневной. Можно привести следующий пример терапии первой линии. Она включает ингибитор протонной помпы омепразол (Ультоп, «KRKA») 20 мг два раза в сутки в сочетании с кларитромицином (Фромилид, «KRKA») по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллином (Хиконцил, «KRKA») по 1000 мг 2 раза в сутки. Возможно назначение ингибитора протонной помпы в сочетании с кларитромицином по 500 мг 2 раза в сутки и метронидазолом по 500 мг 2 раза в сутки. Другой комбинацией является сочетание ранитидина висмут,, цитрат (400 мг 2 раза в сутки) с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки; а также ранитидина висмут цитрат (400 мг 2 раза в сутки) с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки). При этом считается, что сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем комбинация кларитромицина с метронидазолом. При отсутствии эффекта по данным эндоскопического контроля или при сохранении Helicobacter pylori (контрольное исследование проводится через 4-6 недель после окончания лечения) назначают терапию второй линии. В ее состав входят ингибитор протонной помпы в той же дозе в сочетании с висмута трикалия дицитратом (висмута субцитратом) по 120 мг 4 раза в сутки, метронидазолом по 500 мг 3 раза в сутки и тетрациклином по 500 мг 4 раза в сутки. Следует оговориться, что кларитромицин и метронидазол могут быть назначены только с учетом данных о чувствительности Helicobacter pylori к этим препаратам, при этом резистентность его к метронидазолу в России очень высока. Поэтому можно рекомендовать сразу начинать лечение с терапии второй линии, а также использовать схему с ингибиторов протонной помпы в указанной дозе в сочетании с амоксицилином по 1000 мг 2 раза в сутки и фуразолидоном по 100 мг 4 раза в сутки. Если второй курс терапии оказывается неэффективным, то дальнейшее лечение должно строиться на основании изучения чувствительности Helicobacter pylori. После окончания эрадикации рекомендуется при язве двенадцатиперстной кишки продолжить прием в течение 4 недельингибитора протонной помпы, например омепразола (Ультоп, «KRKA») 20 мг/сутки, лансопразол 30 мг/сутки, рабепразол 20 мг/сутки. Возможно применение ингибиторов Н 2 -гистаминовьгх рецепторов ранитидином (300 мг 1 раз в сутки) или фамотидина (40 мг 1 раз в сутки). При язве желудка это же лечение продолжается до 6-8 недель. Лекарственное лечение язвенной болезни, неассоциированной с Helicobacter pylori (при отрицательных морфологическом и уреазном тестах из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка), рекомендуется проводить ранитидином (300 мг) или фамотидином (40 мг) вечером перед сном в сочетании с антацидным препаратом - (альмагель, маалокс) в качестве симптоматического средства. Возможно применение сукральфата 4 г/сутки в течение 4 недель, далее 2 г/сутки в течение 8 недель (сукральфат - препарат, создающий защитную пленку на поверхности язвы, тем самым предохраняющий ее от агрессии желудочного сока и создающий благоприятные условия для репаративных процессов). В качестве симптоматаиееких средств для купирования болевого синдрома наиболее часто применяются спазмолитические препараты (но-шпа, платифиллин) и их аналоги. При наличии нарушений гастродуоденальной моторики показано назначение средств, нормализующих ее - метоклопрамида, мотилиума, цизаприда. Из физиотерапевтических методов может применяться микроволновая терапия, электрофорез с различными препаратами, воздействие лазером на язву через эндоскоп. Могут быть рекомендованы минеральные воды внутрь, в основном гидрокарбонатно-натриевые. Язвенное кровотечение подлежит хирургическому лечению, но роль терапевта в его диагностике и лечении также весьма значительна. Лечебная тактика строится с учетом таких важных критериев, как объем кровопотери, локализация язвы, тяжесть состояния больного. В первую очередь следует использовать следующие мероприятия: промывание желудка ледяной водой, введение антисекреторных препаратов (ингибиторы Н 2 -гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы), введение гемостатических средств, эндоскопическая остановка кровотечения (диатермо - и лазерная коагуляция, орошение аминокапроновой кислотой, жидким тромбином и другими гемостатическими средствами). С целью быстрого восполнения кровопотери показана инфузионная терапия посредством применения полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, желатиноля. При тяжелой анемии производят переливание эритроцитарной массы. При неэффективности консервативного лечения следует, как можно ранее осуществить оперативное вмешательство. Лечение язвенной болезни, осложненной перивисцеритом, существенно не отличается от общепринятых установок. Лечение при перфорации, пенетрации и малигнизации язвы - оперативное. |