Клинические лекции по ФТ ч2. Лекции по факультетской терапии часть ii москва Медицина 2007 2 Редакторы издания
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Диагностика включает в себя обязательные лабораторные исследования. Однократно: • Холестерин крови • Амилаза крови • Группа крови • Резус-фактор • Копрограмма • Анализ кала на скрытую кровь • Гистологическое исследование биоптата • Цитологическое исследование биоптата • Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А) Двукратно: • Общий анализ крови • Ретикулоциты • Тромбоциты • Общий белок и белковые фракции • Определение в сыворотке аланин - и аспартатаминотрансфераз • Определение в сыворотке щелочной фосфатазы и γ-глюта-милтранспептидазы • Общий анализ мочи • Иммуноглобулины крови Из обязательных инструментальных исследований можно выделить проводимые ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки. Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания. Они включают следующие определения: • Мочевая кислота • Медь крови, калий и натрий крови. • Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени) • Ферритам крови 41 • Церулоплазмин • Медь мочи (24-часовая экскреция меди при подозрении на болезнь Вильсона—Коновалова) • а-Фетопротеин крови (при подозрении на рак печени) • Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям • Коагулограмма • Эзофагогастродуоденоскопия • Чрескожная биопсия печени • Компьютерная томография • Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга. Примеры формулировки диагноза 1. Хронический гепатит В. Неактивный. 2. Хронический гепатит С. Минимальная степень активности. Дифференциальная диагностика проводится между гепатитами различной этиологии, а также с циррозом печени. Лечение гепатита должно быть комплексным и учитывать этиологию процесса. При обострении процесса постельный режим создает более благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в горизонтальном положении и устранения физических и психических напряжений. Рекомендуется диета № 5. Она энергетически полноценна, но с ограничением экстрактивных и богатых холестерином веществ (жирные сорта мяса, острые закуски, жареные блюда, соленые и копченые продукты). Количество растительной клетчатки несколько увеличено. Больные должны есть не менее 4-5 раз в сутки в небольших количествах. Лечение аутоиммунного гепатита проводят при выраженной клинической симптоматике и признаках активного воспаления в печени. 1. Монотерапия преднизолоном 40-60 мг/сутки на 2-А недели с последующим медленным (по 5 мг) снижением дозы до уровня поддерживающей (10 мг/сутки), которая остается на несколько лет. 2. Комбинация преднизолона (30 мг/сут) с азатиоприном - первоначально 50 мг/сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) - 25 мг/сутки. 3. Симптоматическое лечение - в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы (креон, мезим) по 1 капсуле перед едой 3 раза в сутки в течение 2 недель ежеквартально. Основным принципом терапии вирусных гепатитов является применение интерферонов. Это мощные цитокины, которые связываясь со специфическими клеточными рецепторами, активируют синтез белков, способных подавлять размножение вирусов. При этом в зависимости от вида вируса интерфероны могут воздействовать на разных этапах его репродукции. Лечение хронического вирусного гепатита В (вирус в фазе репликации). Интерферон сс-2Ь в/м или п/к 5 млн ME 3 раза в неделю в течение 6 мес или 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 3 мес. Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение.4 недель. Многообещающими представляются аналоги нуклеозидов (ламивудин), которые сейчас проходят клинические испытания. Механизм действия этих препаратов заключается в конкурентном включении в вирусную ДНК и подавлении репликации вируса. Лечение хронического вирусного гепатита С. В/м или п/к интерферон а-2Ь по 3 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес, далее в зависимости от эффективности терапии. При нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес, при отсутствии положительной динамики введение интерферона а-2Ь прекратить. Возможно сочетанное применение интерферонов с противовирусным препаратом рибавирином в дозе свыше 10,6 мг/кг. Лечение хронического вирусного гепатита D. В/м или п/к интерферон α-2Ь по 5 млн ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 млн ME 3 раза в неделю. Продолжительность лечения до 12 мес. Возможно комбинированное применение интерферона и комплексного препарата эссенциале (по 6 капсул в сутки) в течение 6 месяцев. Терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в сутки в течение последующих 6 месяцев. 42 В качестве дополнительного лечения при вирусных хронических гепатитах с успехом применяется силибинин.. Препарат представляет собой смесь флавоноидных соединений растения Silybum mariапит, обладающих антиоксидантным, мембраностабилизирующим и регенераторным эффектом. Применяют в дозе 280-420 мг/сутки. При лечении лекарственного и алкогольного гепатитов необходимо воздержание от приема алкоголя. Лекарственный и алкогольный гепатиты лечат длительными курсами гепатопротекторов с учетом характера поражения. При лекарственном хроническом гепатите, сопровождающемся явлениями желчного сладжа и нарушением пассажа желчи по внепеченочным протокам, средством выбора является Гепабене. Кроме гепатопротекторных свойства Гепабене обладает желчегонным и спазмолитическим эффектами, а также уменьшает лито-генные свойства желчи, увеличивает желчевыделение, активизирует продукцию холецистокинина и секретина, что повышает секрецию воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков, приводит к сокращению желчного пузыря и снижению тонуса сфинктера Одди. При алкогольном гепатите и других хронических заболеваниях печени с явлениями внутрипеченочного холестаза и энцефалопатии показано также применение Гептрала - препарата на основе S-аденозилметионина. Показано назначение и эссенциальных фосфо-липидов (эссенциале). Специфическая профилактика гепатита В осуществляется с помощью рекомбинантных вакцин. Вакцинация против гепатита В внесена в календарь профилактических прививок. Специфическая профилактика гепатита С невозможна из-за отсутствия вакцины, разработка которой затруднена из-за высокой изменчивости вируса гепатита С. Цирроз печени Цирроз печени — хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой долъковой структуры, образованием псевдо долек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии. Заболеваемость циррозом печени в настоящее время составляет около 20-40 на 100 тыс. населения и непрерывно возрастает. По своей сути цирроз является полиэтиологическим заболеванием и может вызываться разнообразными причинами. В этиологии циррозов печени наибольшее значение придается инфекционным заболеваниям (свыше 25% всех случаев цирроза). Чаще всего они связаны с вирусными гепатитами и цитомегаловирусной инфекцией. Реже цирроз развивается вследствие паразитарных заболеваний, к которым, в частности, относят бруцеллезом, описторхозом , эхинококкозом, токсоплазмоз и ряд других. К наследственным относят циррозы, возникающие в результате генетически обусловленных нарушений обмена веществ. Это болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, наследственный дефицит α 1 -антитрипсина, болезнь Гоше, галактоземия. Тяжелое повреждающее действие на печень оказывает алкоголь. При ежедневном приеме 80- 160 мл этилового спирта через 5-10 лет возникает алкогольный цирроз печени, которому, как правило, предшествует алкогольный гепатит. Токсический цирроз печени развивается в результате длительного воздействия на организм фосфорных соединений, четыреххлористого углерода, дихлорэтана, мышьяка, органических растворителей. Кроме того, токсическое воздействие может оказываться при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов. К ним относят противотуберкулезные препараты, сульфаниламиды, некоторые антибиотики, цитостатики и пероральные контрацептивны. Пищевые циррозы печени являются следствием несбалансированного питания (недостаточность белка, витаминов в пище и др.). Вторичный билиарный цирроз печени возникает на почве длительной закупорки крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Кроме того, в 12-40% всех случаев определить причину цирроза печени не представляется возможным. Патогенетический процесс при циррозе запускается с началом некроза гепатоцитов. Гибель паренхимы вызьгеает активацию соединительной ткани (мезенхимы). Активированная мезенхима в свою очередь оказывает вторичное повреждающее воздействие на интактные гепатоциты и приводит к формированию ступенчатых некрозов. Это является начальным признаком перехода хронического гепатита в цирроз печени. Кроме того, гибель гепатоцитов является основным стимулом регенерации клеток печени, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы, что ведет к образованию псевдодолек. Некроз гепатоцитов является также одной из основных причин воспалительной 43 реакции, вследствие высвобождения провоспалительных цитокинов. Патогенетическое значение воспаления определяется его локализацией. Значительную роль играют воспалительные инфильтраты, распространяющиеся из портальных полей до центральных отделов долек и приводящие к развитию постсинусоидального блока. Особенность воспалительного процесса при циррозе печени -высокая фибропластическая активность, которая способствует новообразованию коллагеновых волокон. Важным следствием этого процесса является нарушение кровоснабжения клеток печени, что выражается в перицеллюлярном фиброзе и нарушении микроциркуляции. Происходит фиброзное сдавление венозных сосудов с формированием соединительнотканных септ, соединяющих центральные вены с портальными полями и содержащих сосудистые анастомозы, по которым происходит сброс крови в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек (псевдодолек). Эти процессы, способствуя нарушению печеночной гемодинамики и развитию портальной гипертензии, приводят к повторным некрозам. Таким образом, замыкается порочный круг: Некроз — воспаление — неофибриллогенез — нарушение кровоснабжения гепатоцитов — некроз. В результате неспособности печеночных клеток осуществлять метаболизм билирубина, развивается желтуха. Ее выраженность отражает степень повреждения клеток печени. Важнейший клинический симптом цирроза – кожный зуд, обусловлен высоким уровнем в крови желчных кислот. Соли желчных кислот, особенно дигидроксилированных и неконъюгированных, накапливаются в коже и вызывают раздражение окончаний кожных нервов. Согласно другой гипотезе, мембраны гепатоцитов повреждаются накапливающимися в печени желчными кислотами, вследствие чего из гепатоцитов выходят неидентифицированные соединения, обуславливающие зуд. В развитии портальной гипертензии наибольшее значение имеет сдавление разветвлении воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью. В свою очередь портальная гипертензия является причиной развития портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии. Между бассейном воротной вены и системным венозным кровотоком развиваются коллатерали, представляющие - собой портокавальные анастомозы. Из них наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в области кардиальной части желудка и пищевода, поскольку кровотечение из варикозно расширенных вен этой области является одним из самых тяжелых осложнений портальной гипертензии, приводящих к летальному исходу. В развитии асцита, помимо собственной портальной гипертензии, играют роль и другие факторы: 1) падение коллоидно-осмотического давления плазмы в результате понижения синтеза альбумина в печени; 2) вторичный гиперальдостеронизм, развивающийся как за счет пониженной инактивации альдостерона в печени, так и за счет повышенной его выработки в ответ на гиповолемию; 3) нарушение функции почек вследствие сниженного почечного кровотока; 4) повышенная лимфопродукция в печени; 5) повышенная секреция вазопрессина, антидиуретического гормона в ответ на повышение внеклеточной осмолярности. Следствием портальной гипертензии также является увеличение селезенки (спленомегалия). Помимо застойных явлений этому способствуют разрастание соединительной ткани и гиперплазия ретикулогистиолимфоцитарных элементов. Повышенное разрушение и частичное депонирование форменных элементов крови в селезенке приводит к синдрому гиперспленизма, который проявляется анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. Наиболее часто при циррозе встречается анемия, при этом патогенез ее различен: - микроцитарная железодефицитная анемия - при желудочно-кишечных кровотечениях; - макроцитарная - при нарушении обмена витамина B 12 и фолиевой кислоты при поражении печени; - гемолитическая анемия наблюдается чаще, чем распознается; - токсическое влияние этанола на печень. Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизистой оболочки кишечника (нарушение всасывания и экссудативная энтеропатия). Шунтирование в обход паренхимы печени приводит к частичному функциональному отключению ее и развитию бактериемии, эндотоксинемии, гиперантигенемии, недостаточной инактивации в печени ряда биологически активных веществ (в частности, гормонов альдостерона, эстрогенов, гистамина), недостаточному поступлению в печень гепатотрофных веществ (глюкагон, инсулин и пр.). В конечном итоге это приводит к формированию печеночно-клеточной недостаточности. 44 Патоморфологическая картина при циррозе печени состоит в ее уплотнении, поверхность становится бугристой. В одних случаях печень значительно увеличена, в других не изменена, или даже уменьшена. Микроскопически характерны три основных признака: • Дистрофия и некроз гепатоцитов • Узловая регенерация • Развитие соединительной ткани. Все это приводит к нарушению нормальной дольковой структуры органа. По размерам узлов циррозы различают на микро - и макронодулярные. Активный цирроз характеризуется усилением дистрофических и регенераторных процессов, нарастанием воспалительно-инфильтрационных процессов в перипортальной и внутридольковой области. Выявляются внутрипеченочный холестаз и портальная гипертензия. При микронодулярном (мелкоузловом, портальном) циррозе отмечается однородность микроскопической картины - тонкопетлистая соединительнотканная сеть и малая величина ложных долек. При этом циррозе микроскопически чаще всего выявляются признаки хронического воспаления и жировая дистрофия гепатоцитов. Макроскопически печень маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая. Портальный цирроз развивается медленно (в течение многих лет) чаще всего при хроническом алкоголизме. Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз. Макронодулярный (крупноузловой, постнекротический) цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы. Участки некроза замещены плотной рубцовой тканью. Патог- номоничным морфологическим признаком для этого цирроза является сближение портальных триад и центральных вен. Ложные дольки состоят из новообразованной печеночной ткани и содержат множество многоядерных печеночных клеток. Для гепатоцитов характерны белковые дистрофии, липиды в них обычно не выявляются. Отмечается холестаз, пролиферация холангиол. Макроскопически печень уменьшена в размерах, плотная, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздами. Характерны ранняя печеночная недостаточность и поздняя портальная гипертензия. Согласно МКБ-10 при классификации цирроза печени его относят к рубрике К74. К74 — Фиброз и цирроз печени. Исключено: алкогольный фиброз печени (К70.2). кардиальный склероз печени (К76.1). цирроз (печени): - алкогольный (К70.3). - врожденный (Р78.8). - с токсическим поражением печени (К71.7). К74.0 — Фиброз печени К74.1 — Склероз печени К74.2 — Фиброз печени в сочетании со склерозом печени К74.3 — Первичный билиарный цирроз К74.4 — Вторичный билиарный цирроз К74.5 — Билиарный цирроз неуточненный К74.6 — Другой и неуточненный цирроз печени Современная классификация циррозов печени разработана в 1974 году в г. Акапулько (Мексика) и заменила собой широко использовавшуюся Гаванскую классификацию 1956 года. Мексиканская классификация включает два главных раздела - этиологию и морфологию циррозов печени. Этиологические варианты: • Вирусные гепатиты • Аутоиммунный гепатит • Воздействие алкоголя • Нарушения метаболизма (болезнь Вильсона—Коновалова, гемо-хроматоз, недостаточность а г антитрипсина и др.) • Токсины и лекарственные средства • Паразитарные инвазии. Морфологические варианты: • Микронодулярный • Макронодулярный • Смешанный. При микронодулярной форме цирроза печени почти все узелки имеют одинаковые размеры, диаметр их 1-3 мм. При макроноду-лярной форме диаметр большинства узелков более 3 мм. 45 Микронодулярные формы свойственны преимущественно алкогольным циррозам и гемохроматозу. Макронодулярные формы более характерны для вирусных поражений, болезни Вильсона — Коновалова, аутоиммунных гепатитов. Для определения тяжести цирроза печени было предложено множество классификаций, однако, наиболее приемлемая на сегодняшний день классификация Чайлда—Пью (табл. 4). В качестве критериев активности используют: морфологические: степень деструктивных процессов в гепатоцитах и воспалительной инфильтрации; клинические: усиление болей в правом подреберье и признаков астеновегетативного синдрома, наличие внепеченочных кожных знаков - сосудистых звездочек, пальмарной и плантарной эритемы; лабораторные: - цитолитический синдром - увеличение активности аланин и аспартатаминотрансфераз; - мезенхимально-воспалительный синдром - гипергаммаглобулинемия, измененные тимоловая и сулемовая пробы, увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов, R-белков. Резко выраженная активность проявляется повышением тимоловой пробы более чем в 2 раза, уровня γ-глобулинов более чем в 1,5 раза и IgG в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. Активность аминотрансфераз сыворотки повышается более чем в 3-5 раз. Умеренная активность приводит к повышению тимоловой пробы менее чем в 2 раза по сравнению с нормой, уровень γ-глобулинов и IgG повышен менее чем в 1,5 раза. Активность аминотрансфераз превышает норму в 1,5-2 раза. |