Клинические лекции по ФТ ч2. Лекции по факультетской терапии часть ii москва Медицина 2007 2 Редакторы издания
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Клиника цирроза печени характеризуется множеством специфических симптомов, они разнообразны в зависимости от этиологии, стадии болезни, активности процесса. Яркая клиника наблюдается у 60% больных, у 20% он протекает латентно и у 20% цирроз обнаруживается лишь после смерти. В начальной стадии компенсированного цирроза печени больные жалуются на метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизацию, снижение работоспособности. Объективно отмечается увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности, край заострен (при мелкоузловой форме этого не отмечается). В развернутой стадии цирроз печени представляет собой сложное системное заболевание, при котором нарушается функция многих органов. Больные предъявляют жалобы на плохое самочувствие, быструю утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, похудание, боль в животе. В периоды обострений (повышенной активности) отмечаются явления гиперэстрогенизма, что характеризуется появлением «сосудистых звездочек», «печеночных» ладоней», гинекомастии и импотенции у мужчин, аменореи у женщин, выпадения волос. Кожа сухая на ощупь. Вследствие повышенного внутрибрюшинного давления при асците возникает рефлюкс- эзофагит, что проявляется отрыжкой воздухом, срыгиванием желудочным содержимым, иногда изжогой. Недостаточность кардии приводит к выпадению расширенных вен пищевода и при забрасывании желудочного сока содействует варикозным кровотечениям. Эзофагит может способствовать эрозирова-нию слизистой оболочки в области расширенных вен. Отмечается поражение поджелудочной железы, часто протекающее по типу панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью (стеаторея, слабость, похудание) и гипергликемией. Поражение кишечника проявляется вздутием, урчанием в животе, ноющей болью около пупка и в нижней части живота. У ряда больных диарея со стеатореей и нарушением всасывания жирорастворимых витаминов, похуданием. Увеличение печени и селезенки сопровождает цирроз печени всех видов и варьирует от небольшой до выраженной гепато - и спленомегалии. В периоды обострений печень и селезенка становятся 46 болезненными при пальпации. При далеко зашедшем циррозе с выраженной печеночно-клеточнои недостаточностью печень уменьшается. При выраженной активности и декомпенсации цирроза может наблюдаться повышение температуры от нескольких дней до нескольких недель. Лихорадку связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить. Следует отметить, что наряду с общими признаками для различных морфологических вариантов цирроза характерны свои клинические особенности. Микронодулярный (портальный) цирроз, как правило, встречается в возрасте от 40-60 лет. Мужчины болеют вдвое чаще женщин. Одним из факторов возникновения портального цирроза считается несбалансированное питание с недостаточным количеством в пище аминокислот и витаминов. Алкоголь занимает видное место как причина портального цирроза. Вирусный гепатит как этиологический фактор & развитии портального цирроза занимает скромное место. Клиническая картина является результатом повреждения печеночных клеток и портальной гипертензии. Протекает сравнительно доброкачественно. Характерна ранняя портальная гипертензия. Часто системность поражения - страдает не только печень, но и нервная система, мышечная система и др. Появляются периферические невриты, снижается интеллект. Может быть миопатия (особенно часто атрофия плечевых мышц). Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз, явления дистрофии миокарда. Часто страдает желудок, поджелудочная железа (гастрит, язва желудка, панкреатит). При макронодулярном (постнекротическом) циррозе под влиянием тех или иных причин образуются некротические поражения печеночных клеток. Наиболее частыми причинами этих поражений являются вирусные гепатиты, интоксикация гепатотоксическими ядами. Постннекротический цирроз может развиться в результате активных хронических гепатитов, в патогенезе которых наибольшее значение придают аутоиммунному процессу. Возраст больных колеблется от 4 до 77 лет. Однако средний возраст более молодой (36 лет), чем при портальном циррозе, и чаще болеют женщины. Одним из важных признаков болезни является желтуха. Сначала она непостоянна, а затем постоянная. Периоды обострения болезни характеризуются симптомами нарушения функций печени. Для периода обострения наиболее типично ухудшение самочувствия, слабость, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, лихорадка, желтуха, увеличение печени и селезенки. Резко выраженная желтуха в период обострения болезни служит показателем плохого прогноза. В ранней стадии заболевания расширение вен пищевода и желудка встречается редко, но на поздних сроках портальная гипертензия и асцит наблюдаются практически у всех больных. Такой цирроз печени может развиваться остро и заканчиваться печеночной комой. Иногда кома наступает после пищеводно-желудочных кровотечений. Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза. Более точным названием первичного билиарного цирроза печени является хронический негнойный деструктивный холангит. Наиболее часто он развивается у женщин среднего возраста (90% больных - женщины, из них 75% имеют возраст 40-59 лет). Распространенность небольшая и составляет 3,7-14,4 случаев на 100000. В патогенезе заболевания основную роль имеют антимитохондриальные антитела, которые обнаруживаются у 95% больных. Эти антитела реагируют не только с митохондриями человека, но и с таковыми некоторых микроорганизмов, например, Enterobacteriaceae, поэтому появилась гипотеза об этиологической роли и/или участии этих бактерий в патогенезе заболевания. Заболевание развивается по следующим стадиям: - аутоиммунная деструкция эпителия желчных протоков, особенно небольших протоков, вокруг которых обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты и гранулемы. В поврежденных протоках наблюдается набухание выстилающего эпителия и . разрывы базальной мембраны; - холестаз, особенно в перипортальной зоне, наблюдается пролиферация небольших протоков, которые необходимы для замены разрушенных; - нарушения архитектоники печени в результате перипортального и мостовидного некроза клеток печени, на месте которых развивается фиброз; - развитие цирроза печени. На поздних стадиях в печени также накапливается медь в результате нарушения выведения ее с желчью. Болезнь развивается скрыто. Часто оно проявляется кожным зудом, который, может быть единственным проявлением в течение месяцев и даже лет. Желтуха обычно обтурационного типа с бледным, но не ахоличным стулом и темной мочой, является устойчивой в течение болезни. Во время желтухи больные чувствуют себя хорошо, имеют хороший аппетит, повышения температуры и болей в животе нет. При обследовании питание больных 47 достаточное, кожа желтушна и пигментирована - напоминает цвет темного загара, более резко выражена на лице и открытых частях тела. Слизистая не пигментирована. Желтуха обусловлена внутрипеченочным холестазом и нарушением экскреции билирубина. Часто на веках появляются ксантомы. Их образование связывают с высоким уровнем липидов сыворотки крови. У больных наблюдаются следы значительных расчесов на коже, утолщения ее, особенно в области ладоней, пальцев ног и рук. «Барабанные пальцы» появляются в поздний период болезни. Печень увеличенная, плотная, с гладкой поверхностью, селезенка пальпируется. Как осложнение билиарной закупорки развиваются костные поражения, возможны компрессионные переломы позвоночника, ребер, деформация скелета вследствие тяжелой деминерализации. Вследствие остеомаляции и кариеса отмечается выпадение зубов. В более позднюю стадию появляется портальная гипертензия, сосудистые «звездочки», возможны язвы двенадцатиперстной кишки. Вторичный (внепеченочный) бшиарный цирроз развивается на почве желчнокаменной болезни, сужения общего желчного протока после операции или при врожденном его дефекте. Существенную роль играют кисты поджелудочной железы и общего желчного протока. Причиной могут быть также злокачественные опухоли фатерова соска, общего желчного протока, желчного пузыря, а также метастазы опухоли в печень или ворота печени. В результате закупорки внепеченочных желчных протоков расширяются желчные ходы. Холангит в той или иной степени всегда обнаруживается у этих больных. Вторичные воспалительные изменения вокруг расширенных канальцев внутри долек печени приводят к очаговым ее поражениям и при прогрессировании патологического процесса к развитию цирроза печени. Вторичным билиарным циррозом чаще болеют женщины. У детей он является следствием врожденной атрезии желчных протоков, у взрослых следствием травматических или патологических процессов в желчных протоках. Длительность внепеченочной механической желтухи, приводящей к развитию цирроза печени, бывает от нескольких месяцев до нескольких лет. Больные долго себя чувствуют хорошо, мало теряют в весе, функциональные пробы печени остаются нормальными. Интенсивность желтухи зависит от степени закупорки внепеченочного протока. В поздних стадиях болезни кожа приобретает зеленоватый оттенок, который зависит от присутствия в крови бкливердина и др. пигментов. Отмечается пигментация кожи, связанная с присутствием меланина. На коже появляется ксантоматозные бляшки и узелки под глазами, на груди и спине. Кожный зуд является постоянным симптомом болезни, его исчезновение указывает на появление печеночно-клеточной недостаточности. Печень увеличена, край ее плотный, пальпируется селезенка. В отличие от других циррозов печени не наблюдается выраженной спленомегалии, портальной гипертензии, сосудистых «звездочек». На первый план выступает хроническая желтуха при удовлетворительном общем состоянии, с кожным зудом, иногда лихорадкой, сопровождающейся ознобами. В связи с хроническим холестазом в кишечник не поступают желчные соли и нарушается всасывание пищевого жира. Чем интенсивнее желтуха, тем больше выражена стеаторея. Стул обычно плохо оформлен, в повышенном количестве, светлый вследствие отсутствия желчных кислот и большого количества жира, со зловонным запахом. Хроническая желтуха может осложняться язвой двенадцатиперстной кишки. Часто развивается остеомаляция в области позвоночника и ребер. Эти изменения могут сочетаться с остепорозом. Наблюдается наклонность к геморрагиям в связи с недостатком витамина К и фактора VII. В поздней стадии билиарного цирроза через 3—5 лет, когда происходит поражение внутрипеченочной сосудистой системы, постепенно развивается портальная гипертензия со спленомегалиеи и расширением вен пищевода. Диагностика цирроза печени осуществляется путем комплексной оценки достаточно большого числа лабораторных и инструментальных методик. Данные лабораторных методов зависят от степени активности патологического процесса в печени и нарушений функций гепато-цитов. При активном циррозе печени выражен, прежде всего, цитолитический синдром. Отмечается увеличение в 2-5 раз активности аминотрансфераз. Отмечается также синдром мезенхималъно- воспалителъный (иммунного воспаления) - увеличивается содержание α 2 - и γ-глобулинов, ЦИК, иммуноглобулинов классов G и М. У больных циррозом печени частично или полностью нарушены функциональные печеночные тесты. Ранее всех нарушается бром-сульфалеиновый тест - задержка красителя превышает 5-10% и снижается содержание альбуминов (менее 50%). В развернутой и терминальной стадиях функциональные нарушения более выражены - снижается уровень протромбина, холестерина, становится патологическим тест с галактозой. 48 Синдром холестаза проявляется повышением уровня щелочной фосфатазы и билирубина. В моче выявляются уробилин и желчные пигменты. Для установления этиологии цирроза обязательно проведение серологических исследований с целью обнаружения маркеров вирусных поражений. Чаще всего выявляются маркеры интегратив-ной фазы жизнедеятельности вирусов В и С: HBsAg, HBcAg и HBeAg, а также HCVAg - антитела к вирусу гепатита С. Маркеры репликативной фазы встречаются значительно реже. У больных с тяжелым течением нередко обнаруживается маркер вируса гепатита D - HDVAg - антитела к вирусу гепатита D. Определяют также антимитохондриальные антитела, антинукле-арные антитела, волчаночные клетки, печеночные мембранные антитела, антитела против гладкой мускулатуры Визуализирующие методы (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, сцинтиграфия) регистрируют увеличение печени, наличие в ней диффузных изменений. Признаками цирроза считаются расширение диаметра воротной и селезеночной вен вследствие портальной гипертензии по данным ультразвуковой визуализации. При сцинтиграфии отмечается накопление изотопа в селезенке за счет сочетанного поражения макрофагальной системы печени и селезенки. Таким образом, начальные стадии цирроза печени с помощью указанных методов не выявляются. Решающими методами исследования должны считаться биопсия печени и лапароскопия с прицельной биопсией. Биопсия особенно показана в начальной стадии цирроза, когда она помогает его дифференциации с активным гепатитом. В развернутой стадии показаний для проведения биопсии уже меньше, в терминальной она противопоказана. Лапароскопия проводится в основном для дифференциального диагноза цирроза и цирроза-рака. К осложнениям цирроза печени относят: - печеночно-клеточная недостаточность; - кровотечения из варикозных вен; - присоединение инфекции; - гепаторенальный синдром; - развитие рака печени. В основе печеночно-клеточной недостаточности (печеночной энцефалопатии) лежит поступление в кровоток больших количеств токсических продуктов белкового обмена, которые в недостаточной мере обезвреживаются печенью. К ним относят аммиак, циклические аминокислоты (триптофан, тирозин), фенол, метионин и пр. Спровоцировать развитие и быстрое ухудшение печеночно-клеточной недостаточности может кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, что приводит к всасыванию из кишечника продуктов распада крови и нарастанию интоксикации; прием гепатотоксических препаратов; интеркурентная инфекция; нарушение диеты (избыток белков); тяжелые оперативные вмешательства; употребление алкоголя. В результате в крови нарушается кислотно-щелочное равновесие, нарушается соотношение молочной и пировиноградной кислот. Развивается внутриклеточный ацидоз, что проявляется в отеке мозга и печени. Ацидоз также способствует входу калия и внутриклеточной гипокалиемии. Возникает вторичный гиперальдостеронизм, который еще больше усугубляет гипокалиемию. Нарушается микроциркуляция. Нарастает желтуха, увеличивается температура. Присоединяется геморрагический синдром, печень нередко уменьшается в размерах (желтая атрофия печени), исчезает кожный зуд (прекращение синтеза желчных кислот). С поражением центральной нервной системы развивается печеночная энцефалопатия: нарушение психического статуса, немотивированные поступки, нарастание адинамии, галлюцинации и бред, психотическое состояние, тремор конечностей, слабость, недомогание. Для выраженной печеночной недостаточности характерен астериксис, обусловленный периодическим падением тонуса мышц. Внешне он напоминает тремор. Если больной вытягивает руку и максимально разгибает кисть, то наблюдается ее подергивание. Далее возникают клинические судороги, переходящие на отдельные группы мышц, в тяжелых случаях - непроизвольное мочеиспускание, дефекация. В тяжелых случаях развивается кома и смерть. Выделяют несколько стадий печеночной энцефалопатии, что позволяет оценить ее тяжесть и эффективность лечения (табл. 5). 49 Источником кровотечения могут быть любые портокавальные анастомозы, но чаще всего они происходят из варикозно расширенных вен пищевода. В зависимости от кровопотери клиника может быть различной от коллапса до геморрагического шока. На фоне асцита и портальной гипертензии возможно развитие такого осложнения как первичный (спонтанный бактериальный) перитонит. Его развитие происходит в отсутствие явного источника инфекции и патогенетически связано с проникновением бактерий через кишечную стенку в брыжеечные лимфоузлы, а затем в асцитическую жидкость. Клиника характеризуется появлением внезапной лихорадки, озноба, болей по всему животу, симптомов раздражения брюшины. В асцитической жидкости обнаруживаются бактерии и нейтрофилы. Гепатореналъный синдром характеризуется прогрессирующей азотемией с задержкой натрия и воды. При этом почечная паренхима не поражается. Патогенез этого осложнения до конца не выяснен, но возможно определенную роль в его развитии играют нарушения почечного кровотока, связанные с нарушением равновесия в системе тромбоксан-простагландины. Примеры формулировки диагноза 1.Микронодулярный цирроз печени. Умеренная активность. Компесированный. 2.Макронодулярный постгепатитный цирроз печени. Выраженная активность. Декомпенсированный. Портальная гипертензия. Печеночная энцефалопатия. Дифференциальная диагностика проводится с хроническими вирусными гепатитами на стадии их перехода в цирроз. В поздних стадиях с развитием портальной гипертензии и печеночно- клеточной недостаточности диагноз не представляет трудностей. Вместе с тем в дебюте цирроза его бывает трудно распознать. Клиническая картина, активность и изменения лабораторных показателей мало что дают. Иногда единственным методом диагностики является биопсия печени. Нецирротический фиброз печени (первичный гепатопорталъпый склероз) известен также под названием идиопатическая портальная гипертензия или нецирротический портальный фиброз. Заболевание встречается в клинической практике значительно чаще, чем диагностируется. Отчасти это объясняется малой информированностью врачей с вытекающим отсюда недостаточно целенаправленным поиском клинических симптомов. К сожалению, больные с данной патологией довольно часто длительное время лечатся в стационарах различного профиля, где при проведении дифференциального диагноза фиброз печени даже не обсуждается, несмотря на довольно яркую клиническую картину. Однако наиболее часто подобные пациенты пожизненно наблюдаются как больные с циррозом печени. Фиброз печени - это локальное или общее увеличение коллагеновой волокнистой ткани печени без перестройки ее структуры. В этом случае при патоморфологическом исследовании видно, что неизмененные печеночные дольки окружены широкими полями фиброзной соединительной ткани. Она распространяется из портальных пространств, образуя картину портального и септального фиброза печени. В основе фиброза лежит повышение выработки коллагена, что приводит к увеличению количества соединительной ткани. Наиболее выражен фиброгенез при некрозе гепатоцитов и наличии воспалительной реакции в мезенхимальной ткани, что в первую очередь связано с развитием вирусных поражений печени. К менее интенсивным стимулам развития фиброза относится воздействие алкоголя и развитие стеатоза. В этих случаях происходит накопление избыточного количества коллагена, что и формирует фиброз печени. При этом медиаторами индуцированной фиброплазии в первую очередь являются фибронектин и фактор, активирующий фибробласты. Считается, что в основном развитие фиброза печени связано с бактериальным и вирусным воздействием, которое приводит к повреждению сосудистых стенок внутрипеченочных ветвей воротной вены с последующим развитием иммуновоспалительного процесса в перипортальном пространстве. 50 Возможно, что выявляемые иммунологические нарушения связаны с продолжительной стимуляцией каким-то определенным антигеном или, что наиболее вероятно, с суперантигеном. Все это приводит к повышенной выработке коллагена в перисинусоидальных пространствах Диссе. Это провоцирует возникновение пресинусоидального блока со снижением интенсивности кровотока и развитием диффузного флебосклероза внутрипеченочных ветвей воротной вены, вызывающих облитерирующие изменения в них и проводящих к портальной гипертензии. В дальнейшем процессы склерозирования внутрипеченочных ветвей портальной вены могут переходить на ее основной ствол. В более редких случаях возможно развитие склероза практически одновременно в воротной и селезеночной венах. Описаны и появления фиброза печени при тромбозе этих вен. В ряде клинических работ указывается и на возможную связь между фиброзом печени и хроническим токсическим воздействием на печень таких веществ как диоксин, нитраты, различные виды наркотиков, некоторые лекарственные препараты и химические вещества, мышьяк, медь и др. При этом первичное поражение наступает из-за их прямого действия на структуры синусоидов печени. У ряда больных фиброз печени развивается после ее ортотопической трансплантации. Фиброз внутрипеченочных ветвей портальной вены наблюдается и при СПИДе из-за токсического действия наркотических веществ и влияния оппортунистической инфекции. Считается, что на развитие заболевания оказывают влияние и генетически обусловленные факторы Y, которые приводят к деградации матричных белков соединительной ткани печени. Заболевание прогрессирует медленно. Считается, что клинические симптомы возникают через 6-8 лет после начала формирования фиброза печени. Хотя патологический процесс начинается в печени и в системе воротной вены, клинические симптомы обычно развиваются в следующей последовательности: 1) значительное увеличение селезенки (спленомегалия); 2) проявления портальной гипертензии (варикоз вен пищевода и кровотечения из них); 3) возникновение гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). При этом симптомы цирроза печени отсутствуют, а функциональные пробы печени не изменены или изменены незначительно. Несмотря на отсутствие морфологических изменений, отмечается значительно повышенное портальное и селезеночное давление. Возможно периодическое появление небольшого асцита, который затем спонтанно исчезает. Морфологическая диагностика фиброза печени по материалам пункционных биопсий бывает часто затруднена, поэтому более желательно использовать инцизионную краевую биопсию печени. Определенное значение в диагностике и прогнозе заболевания принадлежит биохимическим исследованиям. Установлено, что при фиброзе печени значительно возрастают в сыворотке крови показатели моноаминоксидазы, коллагенпептидазы, проколлаген-III - пептида, N-ацетил-β- глюкозаминидазы, причем их уровень увеличивается в зависимости от степени выраженности фиброза. Диагностика нецирротического фиброза печени представляет большие трудности. Так в клинической картине часто преобладают симптомы поражения не печени, а селезенки, что способствует диагностическим ошибкам. Когда же появляются симптомы портальной гипертензии, в частности, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, то подобное состояние часто рассматривают как проявление цирроза печени. Диагностические трудности обусловлены и тем, что в первые 5-8 лет болезнь может протекать приотсутствии жалоб больного и без клинических симптомов заболевания. Когда же появляются клинические симптомы, болезнь долго проходит на фоне относительного благополучия даже при периодически наступающих кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и развития гиперспленизма. После наложения портока-вального анастомоза кровотечения из варикозно расширенных вен надолго прекращаются, и наступает длительное клиническое улучшение. Иногда возникает необходимость дифференциальной диагностики цирроза со злокачественными поражениями печени. Первичный рак можно дифференцировать определением уровня а-фетопротеина в крови и проведением биопсии. К основным задачам, которые следует поставить при |