Ответы на экз. вопросы по педиатрии. Лекции по педиатрии ипредставленный на слайде Учебник детских болезней

• Название: Лекции по педиатрии ипредставленный на слайде Учебник детских болезней
• Дата: 09.02.2022
• Размер: 2.17 Mb.
• Имя файла: Ответы на экз. вопросы по педиатрии.docx
• Тип: Лекции; #356732
• страница: 47 из 54

97. Менингококцемия (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, неотложная помощь на госпитальном этапе и интенсивная терапия в стационаре).
Менингококцемия (МК) – наиболее тяжелая клиническая форма генерализованной менингококковой инфекции, летальность в 15 – 20% случаев. Менингококцемия у детей начинается остро, часто внезапно, с выраженной гипертермии и появления на коже геморрагической сыпи. Температурная реакция резко выражена, достигает 39 – 40 °С. Она всегда должна настораживать родителей и врача!
Для больных с молниеносным развитием болезни характерна двугорбая кривая. Первоначальное повышение температуры тела легко поддается действию антипиретиков, затем, спустя несколько часов, отмечается повторный, резкий подъем температуры, при котором антипиретики уже неэффективны. В подобных случаях требуются тщательный осмотр пациента и динамическое наблюдение за ним.
Целесообразна госпитализация, смысл которой заключается в отслеживании клинической картины и своевременном назначении адекватного лечения. Необходим внимательный осмотр кожных покровов, кожа приобретает серый оттенок и через несколько часов или минут после начала заболевания появляется его главный симптом – быстро распространяющаяся геморрагическая сыпь.
Сыпь обладает полиморфизмом. В некоторых случаях это пятнисто-папулезные, реже – розеолезные элементы, внутри которых появляются точечные геморрагии. По мере прогрессирования заболевания геморрагический компонент начинает преобладать. Более типичными считаются геморрагические элементы, звездчатые, склонные к распространению и слиянию.
Элементы сыпи могут располагаться на любых участках тела, наиболее характерная локализация сыпи – туловище и (чаще) нижние конечности (стопы, ягодицы, мошонка, области крупных суставов). Описан так называемый светлый промежуток при МК, когда на 6 – 8-м часу заболевания наступает стабилизация (до известной степени) состояния больного. Однако период кратковременный (1 – 2 часа) и не должен вводить в заблуждение ни родителей или близких, ни врачей.
Симптомы менингококцемии у детей. Менингококцемия у детей сопровождается сыпью, сыпь возникает одномоментно, как бы проявляется, захватывая обширные участки туловища и конечностей. На ранних этапах болезни ее характеризуют как «облаковидную», так как контуры ее недостаточно четки. Обычно вначале эту сыпь воспринимают как аллергическую, вследствие повсеместной распространенности и отсутствия границ. Однако очень быстро геморрагический и некротический компоненты позволяют признать аллергическую, быстро осложняющуюся инфекционно-токсическим шоком гипотезу несостоятельной.
Характерны симптомы «ипподрома» (гипотония, тахипноэ, олигурия, расстройства сознания, изменение свойств пульса, ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови) и т.д.), которые буквально «срываются с места» и бурно прогрессируют при менингококцемии.
Одновременно с появлением сыпи, которая может увеличиваться и распространяться с очень большой скоростью (поминутно), усиливается лихорадка (повышение температуры тела свыше 40 "С отмечается у 60% больных), отмечаются мышечные боли, одышка, могут появиться менингеальные знаки, судороги.
При тяжелом и молниеносном течении менингококковой инфекции возникают признаки шока: артериальная гипотензия, тахикардия, снижение перфузии ногтевых лож, холодная кожа при наличии гипертермии, кисти и стопы приобретают пепельный оттенок. Беспокойство, возбуждение, характерные для первых часов болезни, сменяются прострацией и комой, менингеальные знаки при менингококцемии могут быть и отрицательными.
Лечение.
Общее лечение менингококцемии такое же, как при менингококковом менингите (сульфаниламиды, пенициллин в той же дозировке).

Местного лечения кожных поражений обычно не требуется, за исключением случаев обширных геморрагии с последующим некрозом и образованием дефектов кожи; такого рода поражение лечат, как всякую раневую поверхность кожи, при помощи стерильных повязок с применением мази Вишневского.

При поражении суставов обычно назначают тепло на пораженный сустав и иммобилизацию конечности, а при наличии гнойного поражения сустава делают пункцию его. К вскрытию полости сустава не прибегают, так как при упомянутых общих методах лечения процесс в суставах обычно быстро ликвидируется без образования анкилоза.

98. Сальмонеллезы у детей. Клинические особенности, диагностика, лечение и профилактика.
Сальмоиеллёз — острое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое многочисленными сероварами сальмонелл и протекающее у детей чаще всего в гастроинтестинальных (А02), реже тифоподобных и септических формах (А01).

Заболевания, вызываемые сальмонеллами у человека, разделяют на брюшной тиф и паратифы А, В, С — антропонозные инфекции с чётко очерченными клинико-эпидемиологическими особенностями и «собственно» сальмонеллезы, возбудители которых патогенны как для человека, так и животных. Термин «сальмонеллёз» употребляют только для обозначения второй группы

Сальмонеллёз имеет широкое распространение во всем мире и на всей территории нашей страны. По заболеваемости среди кишечных инфекций установленной этиологии сальмонеллёз занимает второе место после шигеллёзов. В основном болеют дети дошкольного возраста (65%), ведущий возбудитель — Salmonella enteritidis.

Основной истогник инфекции — домашние животные: коровы, овцы, свиньи, собаки, кошки, птицы и др. Заболевание у животных может протекать в выраженной форме или стёрто, но чаще бывает бессимптомное носительство сальмонелл. Заражение человека может произойти как при непосредственном контакте с больным животным, так и при употреблении в пищу продуктов животного происхождения (молоко, мясо, творог, сметана, яйца и др.).

Дети старшего возраста заражаются преимущественно алиментарным путём через мясные, молочные и другие продукты животного происхождения, а также через овощи и фрукты (салаты из капусты, огурцов, помидоров, морковные соки, фрукты и др.), инфицирование которых возможно во время хранения, транспортировки и реализации. Вспышки сальмонеллёза, связанные с пищевым путём инфицирования, возникают в основном в детских учреждениях, где нарушаются правила приготовления пищи и хранения продуктов.

Контактно-бытовой путь заражения отмечают главным образом у детей раннего возраста, особенно у новорождённых, недоношенных и ослабленных другими заболеваниями. Инфицирование нередко происходит в стационарах через предметы ухода, руки персонала, полотенца, пыль, пеленальные столики, горшки.

Наиболее восприимчивы к сальмонеллёзу дети первых двух лет жизни. В этом возрасте заболеваемость в 5-10 раз выше, чем в других возрастных группах. Сальмонеллёз регистрируют в течение всего года с максимальным подъёмом заболеваемости летом и осенью. Заболеваемость неодинакова на разных территориях и изменяется по годам.
ЭТИОЛОГИЯ
По структуре О-антигена сальмонеллы подразделяют на группы А, В, С, D, Е и т.д., а по жгутиковому Н-антигену — на серовары. Различают около 2000 серова-ров. От человека выделено более 700 сероваров. В нашей стране зарегистрировано более 500. среди них доминируют сальмонеллы групп В, С, D, Е - Salmonella etiter-itidis, S. typhimurium, S. derby, S. panama S. anatum, S. chokraesuis.
ПАТОГЕНЕЗ
Развитие инфекционного процесса во многом зависит от механизма заражения (пищевой, контактный и др.), величины инфицирующей дозы и степени патоген-ности возбудителя, иммунной защиты макроорганизма, возраста и др. В одних случаях кишечная инфекция протекает бурно, с развитием зндотоксинового шока, выраженного токсикоза с эксикозом или генерализованного инфекционного процесса (септические формы) и со значительной бактериемией (тифоподобные формы), а в других - возникают стёртые, субклинические формы или бактерионосительство. Независимо от формы болезни основной патологический процесс развивается в ЖКТ и главным образом в тонкой кишке.

• Живые бактерии разрушаются в верхних отделах ЖКТ (в желудке, тонкой кишке), в результате чего высвобождается большое количество эндотоксинов, которые, всасываясь в кровь, обусловливают токсический синдром («фаза токсемии»), определяющий клиническую картину начального периода болезни.

• Если бактериолиз недостаточен, а факторы неспецифической защиты ЖКТ несовершенны (дети раннего вшраста, новорождённые, ослабленные и др.), сальмонеллы беспрепятственно поступают в тонкую кишку, а затем в толстую, где и происходит первичная локализация патологического процесса («энте-ралъная фаза*).

Обладая выраженной инвазивностью и цитотоксичиостью для эпителия кишечника и в большей степени к подлежащей ткани, сальмонеллы не только способны к начальной колонизации поверхности эпителия, но и могут проникать (в составе фагосомоподобных вакуолей) внутрь эпителноцитов, в собственную пластинку слизистой оболочки, в макрофаги и размножаться в них. Колонизация эпителия как тонкой, так и толстой кишки, размножение сальмонелл в эпителиоцитах (и в макрофагах) приводят к истончению, фрагментации и отторжению микроворсинок, разрушению энтероцитов и развитию выраженного катарального и гранулематозного воспаления, служащего основным патогенетическим механизмом развития диарейного синдрома (энтерита или энтероколита).

• В зависимости от состояния иммунной системы организма и в первую очередь клеточного заена иммунитета, других факторов неспецифической защиты либо возникает только местный воспалительный процесс, либо происходит прорыв кишечного и лимфатического барьеров и наступает следующий этап инфекционного процесса («фаза бактериемии»). С током крови сальмонеллы попадают в различные органы и ткани, где также могут размножаться {«вторичнаялокализация») с развитием лимфогистиоцитарных и эпители-оидных гранулём в клетках и формированием септических очагов (менингит, эндокардит, остеомиелит, перитонит и др.) (септическая форма).

Вследствие выраженного диарейного синдрома, повторной рвоты и других факторов развивается синдром токсикоза с эксикозом. а также нарушения гемодинамики, функций сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной системы, обмена веществ, с угнетением функции почек, печени и нередко коры надпочечников. Развитие токсикоза с эксикозом утяжеляет основной инфекционный процесс и нередко может быть причиной неблагоприятного исхода.

Внутриклетогное паразитирование сальмонелл в эпителиоцитах кишечника (в том числе и макрофагах) определяет возможность их длительного персистирова-ния в организме, возникновения обострений и рецидивов, а также формирования длительного бактериовыделения и низкой эффективности антибиотиков.

При лёгких и среднетяжёлых формах сальмонеллёза с эксикозом показаны: <> оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами: регидрон*, глюкосо-

лан* и др.; <- энтеросорбенты: фильтру м-СТИ*;

* ферментные препараты с учётом топики поражения ЖКТ: абомин*. фестал*, панкреатин (микразим*, креон*), панзинорм* и др.

Детям раннего возраста целесообразно с первых дней болезни назначать:

♦ бактерийные препараты (аципол*, бифистим*, бифидумбактерин* по 10-20 доз/сут, лактобактерин*, линекс*, энтерол* и др.);

♦ пребиотики (лактофильтрум*);

♦ или включать в питание бифидокефир (бифидок) по 200-400 мл/сут дробно.

Кроме того, назначают витамины и по показаниям антигистаминные препараты [хлоропирамин (супрастин*), прометазин и др.].

При «водянистой диарее» с частотой стула более 3-5 раз показано назначение антидиарейного препарата лоперамида (имодиум*). Показано также парентеральное введение циклоферона* в дозе 10-15 мг/кг массы тела.

При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитики (но-шпа*, папаверин и др.), при частой рвоте и срыгиваниях — дробное питание, промывание желудка, из медикаментозных средств показаны метоклопрамид (церукал*, реглан*), ККБ и др.

При тяжёлых формах, особенно при выраженном токсикозе (П-Ш степени), проводят инфузионную терапию с целью дезинтоксикации (1,5% раствор реам-берина*) и регидратации, посиндромную терапию (противосудорожная, гипотер-мическую и др.). При этом важно выделить ведущий синдром, обусловливающий тяжесть состояния больного (нейротоксикоз. токсикоз с эксикозом, эндотоксино-вый или инфекционно-токсический шок).

Назначение антибиотиков показано при тяжёлых и генерализованных формах сальмонеллёза независимо от возраста ребёнка, а также всем детям первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном и при микст-инфекции. В этих случаях антибиотики вводят парентерально (или парентеральное введение сочетают с энтеральным). Препаратами выбора при сальмонеллёзе считают амикацин, рифампицин. невиграмон*. Важно учитывать чувствительность к антибиотикам циркулирующих в данной местности штаммов сальмонелл. Одновременно с антибиотиками необходимо назначать пробиотические препараты (аципол* и др.).

Антибиотикотерапия не рекомендована детям с лёгкими, стёртыми формами сальмонеллёза, а также больным, поступающим в стационар в период реконвалес-цекции (только с патологическим стулом или повторным бактериовыделением). В этих случаях можно ограничиваться назначением рационального питания, ферментных препаратов (микразим*), бифидумбактерина*. стимулирующей терапии (пентоксил*, метилурацил* и др.), бактериофага сальмонеллёзного, симптоматической терапии, а также иммуноглобулинового комплексного препарата (КИП) * 5-7-дневным курсом.

Средством специфической этиотропной терапии сальмонеллёза служит бактериофаг сальмонеллёзный и КИП* (содержащий повышенные титры антител и к сальмонеллам).

С целью предотвращения затяжного течения инфекционного процесса целесообразно включать в комплексную терапию кишечных инфекций препарат цикло-ферон*. Препарат активирует клеточный иммунный ответ, усиливая продукцию специфических иммуноглобулинов класса А, неспецифических иммуноглобулинов класса М. Клинический эффект циклоферона* заключается в гладком течении заболевания, отсутствии повторного выделения возбудителя.

У 12,8% больных, получавших антибактериальную терапию, продолжалось повторное выделение возбудителя. Среди больных с иерсиниозной инфекцией, получивших в остром периоде заболевания циклоферон*, отмечена тенденция к редкому развитию рецидивов заболевания (9% против 16%). У больных с дизентерией и сальмонеллёзом, получавших циклоферон* в комплексной терапии, микробиологическая санация наступает у 90,3% больных, у 89% пациентов нормализуется стул. Показана целесообразность применения циклоферона* в комплексной коррекции дисбиоза кишечника у детей раннего возраста (уровень микрофлоры кишечника восстановился до нормы у 95% пациентов, а число условно-патогенной микрофлоры сократилось в 12 раз).
Легкие и среднетяжелые формы. Клиника, лечение, профилактика.
Инкубационный период колеблется от нескольких часов (при массивном инфицировании пищевым путём) до 5-6 дней (при контактном пути инфицирования или малой дозе возбудителя). Клинические симптомы, их выраженность, последовательность появления и длительность течения заболевания зависят от клинической формы. Различают типичные (желудочно-кишечная, тифоподобная и септическая) и атипичные (стёртая, субклиническая) формы сальмонеллёза, а также бактерионосительство.

Желудочно-кишечная форма сальмонеллёза у детей наиболее распространена. В зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела ЖКТ ведущими могут быть гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероколит и т.д.

• Гастрит и гастроэнтерит как клинический синдром сальмонеллёза наблюдают преимущественно у детей старшего возраста н. как правило, при пищевом пути инфицирования (массивная инвазия). Инкубационный период короткий, до 1 сут. Заболевание начинается остро, с болей в эпигастральной области, повторной рвоты, повышения температуры тела до 38-40 °С, общей слабости. Язык густо обложен, суховат, живот умеренно вздут. Заболевание может закончиться в течение 2-3 сут без появлений жидкого стула (гастри-тическая форма). В некоторых случаях зта форма сальмонеллёза начинается остро, с болей в животе, повторной рвоты, но отмечают резкую слабость, гипотермию, похолодание конечностей и падение АД по типу коллапса. Чаще всего вслед за симптомами гастрита появляется диареЙНЫЙ синдром — гасгроэнтеритичеекий вариант течения. Стул при этом обычно нечастый (до 3-5 раз в сутки), кашицеобразный или жидкий, обильный, непереваренный, иногда водянистый или пенистый с примесью небольшого количества прозрачной слизи и зелени. В различной степени выражены симптомы интоксикации или токсикоза с эксикозом.

• Энтеритная форма чаще развивается при контактном пути инфицирования у детей раннего возраста, имеющих сопутствующие заболевания (рахит, анемия, гипотрофия и др.). Заболевание начинается с болей в животе. Возможны тошнота, однократная рвота, стул учащается до 5-10 раз в сутки и более, бывает кашицеобразным или жидким, водянистым, обильным, (к1 пере на репным, с белыми комочками, небольшой примесью прозрачной слизи, зелени и резким кислым запахом. Живот умеренно вздут, при пальпации характерно урчание по всему животу. Температура тела повышается до субфебрильных значений. Возможно развитие токсикоза с эксикозом. Течение болезни более длительное, диарейный синдром может сохраняться до 2-3 нед, сопровождаясь повторным, иногда длительным бактериовыде-лением.

• Колитная форма сальмонеллёза бывает изолированно, редко и по клиническим проявлениям напоминает шигеллёз. Как и при шигеллёзе. начало заболевания острое, с повышения температуры, появления симптомов интоксикации и политического синдрома: боли по ходу толстой кишки, жидкого, необильного, калового стула с большим количеством мутной слизи, нередко зелени и прожилок крови. В отличие от шмгеллёза проявления токсического синдрома более продолжительные, симптомы дистального колита (тенезмы. спазм сигмовидной кишки, податливость ануса и лр.) отсутствуют или появляются не с первых дней болезни, а на 3-5-е сут, стул, как правило, остаётся каловым.

• Гастроэнтероколит и энтероколит - наиболее частые проявления сальмонеллёзной инфекции у детей любого возраста, составляющие более половины (53,2-67%) всех клинических вариантов болезни. Заболевание начинается остро, выраженность основных симптомов постепенно нарастает в течение 3-5 дней. С первых дней болезни появляется учащённый, обильный жидкий стул, содержащий каловые массы, перемешанные с водой, нередко стул зловонный, с большим количеством мутной слизи и зелени. Цвет и консистенция испражнений нередко напоминают «болотную тину* или <■ лягушачью икру» (темно-зеленая пенистая масса, состоящая из сгустков слизи).

пищи, воды и лекарств («немотивированная*), сохраняется на протяжении всего острого периода заболевания.

При осмотре детей обращают на себя внимание густо обложенный, иногда утолщённый язык со следами зубов, умеренно вздутый живот («полный живот»), у детей раннего возраста — гепатоспленомегалия. Дети при сальмо-неллёзной инфекции, как правило, вялые, сонливые, заторможенные, адина-мичные, аппетит значительно снижен.

Температура тела повышается с первого дня болезни, достигает максимума к 3-4-м сут и держится в среднем 5-7 сут. Иногда лихорадочный период затягивается до 2-3 нед и более. Несмотря на проводимую, казалось бы. адекватную терапию, явления интоксикации сохраняются, стул нормализуется медленно (к 7-10-му дню и позднее), часто отмечают длительное бактериовыделение. Тифоподобная форма составляет в последние годы не более 1-2% всех форм сальмонеллеза и бывает преимущественно у детей старшего возраста. При этой форме отмечают выраженную бактериемию и токсический синдром. По клиническим проявлениям заболевание напоминает паратиф. Болезнь начинается остро, с повышения температуры тела до высоких значений (39-40 °С), головной боли, рвоты, потери аппетита, адинамии, оглушённости. Ранние и довольно постоянные симптомы: бред, помрачение сознания, явления менингизма. Язык густо обложен налётом, утолщён (нередко со следами зубов), суховат («тифозный язык»). Живот умеренно вздут, пальпаторно определяют урчание и разлитую болезненность в правой подвздошной области. С 4-6-го дня болезни у большинства больных увеличиваются печень и селезёнка. На высоте заболевания возможно появление необильной розеолёзно-папулёзной сыпи. Кишечных расстройств может не быть. но у большинства детей с первых дней болезни наблюдают энтеритный стул. У детей раннего возраста часто присоединяются пневмония, отит, что затрудняет дифференциальную диагностику с брюшным тифом.

Продолжительность лихорадочного периода обычно до 2 нед, нормализация температуры тела происходит чаще всего по типу укороченного лизиса. В отдельных случаях возникают рецидивы болезни.

Септическая форма сальмонеллеза бывает у новорождённых, недоношенных и грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании, ослабленных предшествующими заболеваниями. Эта форма сальмонеллёзной инфекции может развиваться вследствие генерализации процесса при желудочно-кишечных формах или без предшествующего поражения ЖКТ, как первичный сальмонеллёзный сепсис. Нередко она бывает микст-инфекцией. Заболевание начинается остро, с подъёма температуры тела, которая держится на высоких цифрах до 3-4 нед с большими размахами в течение суток. Появляются гнойные очаги в различных органах с формированием клинической картины гнойного менингита, пневмонии, отита, пиелонефрита и др. Иногда возникают артриты, остеомиелиты. Известны случаи сальмонеллёзного перитонита, эндокардита, абсцесса лёгкого.

Специфических симптомов, свойственных сальмонеллёзному сепсису, нет. но всё же заболевание чаще сопровождается учащённым стулом с патологическими примесями. Специфичность множественных очагов воспаления подтверждается обнаружением сальмонелл бактериологическим методом в спинномозговой жидкости (при гнойном менингите), мокроте (при пневмонии), моче (при инфекции мочевых путей), синовиальной жидкости (при артритах) и т.д.
ПРОФИЛАКТИКА
Меры профилактики сальмонеллёза у детей направляют в первую очередь на источник инфекции и осуществляются медицинской и ветеринарной службами.Мероприятия включают оздоровление домашних животных, предупреждение распространения среди них сальмонеллёза, соблюдение санитарного режима на мясокомбинатах, птицефабриках и молочных предприятиях с целью исключить инфицирование сырья в процессе забоя животных и птиц, разделки туш, хранения, транспортировки и реализации. Прпдажа и употребление в пищу сырых утиных и гусиных яиц запрещена в связи с их высокой обсемененностью сальмонеллами.

Мероприятия по предупреждению распространения сальмонеллёза в детских коллективах практически не отличаются от таковых при других ОКИ. Решающее значение имеют раннее выявление и изоляция источника инфекции (больных сальмонеллёзом или бактериовыделителей). Проводят однократное бактериологическое исследование испражнений всех больных с дисфункцией кишечника, детей при поступлении в организованные детские коллективы, а также рожениц, поступающих в родовспомогательные учреждения. При бактериовыделенни поваров, санитарок, медицинских сестёр, врачей отстраняют от основной работы до санации организма от сальмонелл.

Изоляцию больного прекращают после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования испражнений, проведённого не ранее, чем через 3 дня после окончания этиотропной терапии. Дети, посещающие младшую группу детского сада, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес с обязательным ежемесячным бактериологическим обследованием на бактерионосительство. Бактериовыделителей сальмонелл в детские ясли, дома ребёнка не допускают, им разрешено посещать эти учреждения только после получения троекратных отрицательных результатов исследования кала, проведённых в течение 15 дней после последнего высева сальмонелл.

При возникновении групповых вспышек сальмонеллёза бактериологическому обследованию подлежат все дети и обслуживающий персонал, а также исследуют остатки продуктов, употреблённых в пищу в последние 1-2 дня: проверяют места их хранения, технологию приготовления пищи и её реализацию.

Карантин при сальмонеллёзе не накладывают, устанавливают лишь медицинское наблюдение за контактами в течение 7 дней с момента изоляции больного. Проводят заключительную и текущую дезинфекцию. Специфической профилактики сальмонеллёза не проводят. В очагах сальмонеллёзной инфекции с профилактической целью можно использовать комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) * (по 1 дозе в течение 3-5 дней).