Лекции Пс. Лекция Предмет и задачи ортопедической стоматологии. Исторические этапы развития. Связь с естественнонаучными, медикобиологическими и общеклиническими дисциплинами.
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Жевательное давление – это сила, развиваемая жевательными мышцами и регулируемая рецепторами пародонта, необходимая для раздавливания, откусывания, раздробления пищи (с31). Жевательное давление, развиваемое мышцей следует рассматривать не как всю ее силу, а как предел выносливости опорных тканей зубов. Интегративность функций зубочелюстной системы заключается в последовательности выполнения каждой из ее функций (с32). Например, последовательность осуществления функции жевания: откусывание, размельчение пищи, формирование пищевого комка, участие в осуществлении акта глотания. Рефлекторные дуги обеспечивают осуществление функций зубочелюстной системы по сформировавшимся рефлекторным последовательностям (с33). Рефлекторные дуги различают (с34): восходящие и нисходящие, афферентные и дифферентные. Лекция № 4 (терапевтический раздел) (Слайд №1) Препарирование кариозных полостей 2,3,4 классов, атипичных полостей. Ошибки, допускаемые при препарировании кариозных полостей. Организация работы «в четыре руки» на стоматологическом терапевтическом приеме. Препарирование кариозных полостей второго, третьего, четвертого классов, а также атипичных полостей имеет свои особенности, которые должен знать и которыми обязан уметь выполнить врач – стоматолог. Препарирование полостей второго класса (слайд №2). Существует несколько разновидностей препарирования этого класса полостей. Это зависит от наличия или отсутствия доступа к полости и характера распространения кариозного процесса. При свободном доступе к кариозному очагу (отсутствие рядом стоящего зуба) формируют полость овальной формы. В случае отсутствия доступа к кариозной полости, расположенной выше экватора зуба (при плотном контакте между зубами), формирование начинают с жевательной поверхности и формируют полость по типу пазовой. В случае, когда кариозный процесс распространяется на всю контактную поверхность зуба, препарирование начинают с жевательной поверхности, на которой формируют дополнительную площадку. Цель создания площадки – обеспечение дополнительной ретенции пломбы и перераспределение на нее жевательной нагрузки (слайд №3). Протяженность дополнительной площадки должна находиться в соответствии с шириной основной полости или быть несколько уже. Площадку формируют в пределах фиссур без нарушения целостности жевательных бугорков (иммунные к кариесу зоны). Глубина препарирования дополнительной площадки должна соответствовать 1 – 2 мм ниже эмалеводентинного соединения. К особенностям препарирования придесневой стенки следует отнести создание небольшого наклона в сторону дна полости с целью лучшей ретенции пломбы (слайд №4). Эта манипуляция может быть осложнена при наличии расположения полости ниже уровня десны или кровоточивостью зубо-десневого сосочка при воспалении слизистой оболочки. В случае кариозного процесса на обеих контактных поверхностях моляров и премоляров формируют медиоокклюзионно-дистальную полость с общей дополнительной площадкой. В целях предупреждения отлома язычной или щечной стенок при хорошо выраженных жевательных бугорках их слегка сошлифовывают. Препарирование полостей третьего класса. (слайд №5) При условии наличия доступа к кариозной полости (отсутствие рядом стоящего зуба) полость формируют соответственно треугольной формы. (слайд №6) Основание этого треугольника должно быть обращено к десне, а вершина – к режущему краю. При плотном контакте между зубами препарирование начинают с язычной поверхности. Если полость локализована близко к оральной поверхности, то формирование осуществляют по типу пазовой полости, то есть, без создания дополнительной площадки. Если процесс распространяется на всю контактную поверхность зуба, то необходимым является создание дополнительной площадки на оральной поверхности в средней трети коронковой части зуба или ближе к десневому краю. Причем, параметры дополнительной площадки соответствуют параметрам дополнительной площадки при формировании полостей второго класса. При распространении кариозного процесса с контактной поверхности зуба на губную и язычную формируют выпуклое валикообразное дно для предотвращения вскрытия полости зуба. Препарирование полостей четвертого класса. (Слайд №7) Тщательное формирование полости в области пораженного кариозным процессом угла в целях создания хороших условий для ретенции пломбы является отличительной особенностью полостей четвертого класса. В остальном, препарирование кариозных полостей четвертого класса сходно с препарированием полостей третьего класса. (слайд №8) В случаях, когда при патологическом горизонтальном стирании твердых тканей зубов, при превращении режущего края в режущую поверхность, целесообразным является формирование дополнительной площадки на режущей поверхности. Препарирование атипичных полостей. (слайд №9) Полости, которые выходят по своим характеристикам за рамки классификации Блэка, принято называть атипичными. (слайд № 10) К особенностям препарирования таких полостей следует отнести формирование комбинаций рассмотренных ранее вариантов формы полостей с выполнением дополнительных полостей, имеющих различные размеры и очертания, насечек и других элементов, создающих условия для лучшей ретенции пломб. Но общие принципы препарирования полостей сохраняются. (слайд № 11) Особенности формирования полостей при поддесневом препарировании мы рассматривали на прошлой лекции. Целесообразно отметить о необходимости своевременной диагностики воспалительной реакции слизистой оболочки маргинальной десны, возникающей, вследствие ее травмы, наносимой при препарировании, и адекватном ее купировании. Это позволяет повысить качество осуществляемых лечащим врачом манипуляций, ввиду предотвращения некоторых этиологических факторов снижающих ретенцию пломб. Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей. При осуществлении врачебных манипуляций, связанных с препарированием кариозных полостей могут быть допущены некоторые ошибки, которые необходимо распознавать для соответствующего преодоления. К основным ошибкам следует отнести следующие, требующие применения обязательных мер их исправления, моменты. (слайд № 12) 1. Несоответствие размера бора диаметру полости. Использование слишком большого или слишком маленького бора. В первом случае это приводит к возможному чрезмерному сошлифовыванию твердых тканей зуба, отколу части коронки. Во втором случае возможна неэффективность осуществляемого препарирования, повышается опасность вскрытия полости зуба, а также перфорации стенок кариозной полости. 2.Использование старых, тупых боров обусловливает болезненность, неэффективность осуществляемой манипуляции препарирования кариозных полостей, перегрев тканей зуба, создавая неблагоприятное воздействие на пульпу зуба. Такими, непригодными, инструментами невозможно адекватно выполнить все элементы полости. 3.При осуществлении одонтопрепарирования нецентрованным в наконечнике бором способствует чрезмерной вибрации инструмента, что способно вызвать травматизацию твердых тканей зубов, периодонта, болезненность при препарировании. 4.Отсутствие воздушно-водяного охлаждения, прерывистого препарирования, чрезмерное давление на зуб вызывают перегрев пульпы зубы, что может явиться этиологическим фактором пульпита. 5.В недостаточной мере осуществленное проведение удаления некротизированных тканей способствует дальнейшему развитию кариозного процесса, развитию пульпита, нарушению ретенции пломбы и ее выпадению. Как уже говорилось на прошлой лекции, пигментированный, но твердый дентин оставляется в полости, а размягченный удаляется полностью. Существуют специальные кариесдетекторы, например, метиленовый синий. 6.Наоборот, избыточное иссечение твердых тканей зуба с истончением стенок резко ослабляет структуру зуба, что может привести отлом стенок при воздействии жевательной нагрузки. 7.Неправильное формирование полости приводит к плохой ретенции пломбы. Даже пломба из хорошего дорогостоящего материала не будет иметь должной ретенции при неправильном формировании полости. 8.Нарушение последовательности препарирования, погрешности при его осуществлении, являются причиной выпадения пломбы, развития пульпита и других осложнений. Например, развитие вторичного кариеса при недостаточной обработке краев полости и образовании щели между пломбой и твердой тканью зуба. 9.Случайное вскрытие полости зуба нередко приводит к развитию воспалительного процесса в пульпе зуба, то есть, к пульпиту. Для недопущения этого необходимым является знание на достаточном уровне анатомии зубов. При допущении данной ошибки необходимо применение специальных лечебных прокладок, а в некоторых случаях и лечения пульпита. 10.При осуществлении препарирования полостей 2,3,4 классов по Блэку возможно повреждение эмали соседних зубов. При допущении данной ошибки необходимо проведение реминерализирующей терапии или пломбирования поврежденных участков. 11.Повреждения слизистой оболочки десны при препарировании. Для предотвращения необходимо надежно фиксировать руку с наконечником, желательно использовать коффердам, ретракционные нити и другие вспомогательные аксессуары. Иногда возникает необходимость в оказании хирургической помощи. 12.Необходимо помнить о правилах оказания неотложной помощи пациенту, в случае попадания бора в дыхательные пути или пищевод. При необходимости необходимо осуществить госпитализацию пациента. Организация работы «в четыре руки» на стоматологическом терапевтическом приеме. (слайд № 13) В процессе приема пациента необходимо разграничивать обязанности членов стоматологической бригады. Функции менеджера-регистратора, ассистента и врача должны быть строго регламентированы. На действиях администратора и менеджера мы остановимся подробнее в лекции по теме маркетинга и менеджмента в стоматологии. Кабинет должен быть соответствующим образом подготовлен для осуществления приема пациента. Выполнение этого условия является обязанностью ассистента врача. В кабинете должна быть идеальная чистота, аккуратно расположенные приборы, плевательница чистой, стакан одноразовым. Не должно находиться никаких личных вещей персонала. К действиям ассистента относятся: (слайд №14) 1. Подготовка рабочего места. - регулировка стула ассистента; - изоляция всех поверхностей, которых будет касаться ассистент или врач одноразовыми покрытиями; - приготовление инструментария заранее (смотровые упакованы, основные приготавливаются заранее, если известны предстоящие манипуляции; - проверка своего внешнего вида. 2. Приветствие пациента. Приветствие начинается с регистратуры, то есть, ассистент принимает пациента от администратора, и должно быть всеобъемлющим и дружелюбным. Пациента провожают в кабинет.
Сопровождается донесением до пациента различной информации об основах инфекционного контроля в клинике, о надежности предстоящего обезболивания, рассмотрением рентгенограмм (они должны быть свежими), и.т.д.
- дать пациенту защитные очки; - надеть пациенту защитную салфетку, закрепив ее вокруг шеи, не прикасаясь ей к инструментам, рабочему столику установки; - при наличии съемных протезов попросить снять их и положить в бумажный стакан или стоматологическую кюветку до окончания лечения; - налить бактерицидный раствор для полоскания рта в одноразовый стакан; - попросить пациента два раза прополоскать рот по 15 секунд, эвакуируя после этого жидкость изо рта пылесосом или слюноотсосом, это настроит пациента на доверие к эвакосистемам; - дайте салфетку, чтобы вытереть рот; - проконсультируйте пациента о предстоящем изменении положения кресла; -отрегулируйте высоту и угол наклона подголовника. 5. Процедуры после прихода врача. - уложить пациента в горизонтальном положении, причем, если процедура выполняется на верхней челюсти, то голова и ноги должны быть параллельны полу, а, если процедура выполняется на нижней челюсти, то спинка кресла должна быть откинута относительно пола под углом 25 градусов, ногодержатель же должен быть поднят так, чтобы ноги были параллельны полу; - направить стоматологический светильник перед включением не на лицо пациента, а на живот; - подготовиться к лечению. 6. Процедуры после лечения. - выключить свет и отвести светильник; - вернуть кресло в вертикальное положение; - снять с пациента защитные очки; - вернуть пациенту съемные протезы, и при необходимости предоставить бумажную салфетку; - снять свою маску; - дать послеоперационные рекомендации пациенту; - поднять подлокотник кресла, чтобы выпустить пациента; - проводить в приемную и помочь одеться, с администратором или менеджером уточнить при пациенте дату его следующего посещения; - пожелать пациенту всего доброго; - вернувшись в кабинет, проверить запись врача в истории болезни, вложите в нее рентгенограммы и данные лругих исследований; - приступить к уборке кабинета, обработке инструментария и подготовке к приему следующего пациента. Действия врача. (слайд № 15)
На практических занятиях мы обязательно разберем принципы эргономики движений врача и ассистента. Лекция № 5 (терапевтический раздел) Пломбировочные материалы. Классификация. Состав, свойства, технология применения. (Часть 2) Продолжая первую часть лекции, хотелось бы напомнить основные термины, относящиеся к данной тематике. Пломбирование – это заполнение дефекта зуба пломбировочным материалом. Пломбирование обеспечивает восстановление анатомической целостности, функции зуба, нарушенных в результате развития кариеса и его осложнений, травмы зуба, некариозной патологии. Внесенный в сформированную полость пломбировочный материал, после его отверждения называется пломбой. В настоящее время существует термин «реставрация». Под реставрацией подразумевают не только восстановление анатомической и функциональной целостности зуба при его значительном разрушении, но и достижение высокого эстетического эффекта. Существует термин «художественная реставрация зубов». Как отмечалось в первой части лекции, в настоящее время арсенал реставрационных материалов значительно шире. Материалы для постоянного пломбирования полостей зубов. Как уже отмечалось в прошлой лекции, и, помимо этого, на заседаниях студенческого научного кружка, все материалы для постоянного пломбирования подразделяются на следующие три группы:
Определенное значимое место среди используемых пломбировочных материалов занимают стеклоиономерные цементы. Два основных свойства, позволивших стать стеклоиономерным цементам одними из наиболее распространенных пломбировочных материалов, это способность связываться с твердыми тканями зуба и выделять фтор. Химическая адгезия к дентину, эмали и цементу без кислотного протравливания обеспечивается двумя механизмами. Первый основан на способности карбоксилатных групп макромолекулы полиакриловой кислоты образовывать хелатные соединения с кальцием гидроксиапатита дентина и эмали. Второй механизм связи основан на сродстве поликарбоновых кислот к азоту белковых молекул, в частности коллагена, что проявляется абсорбцией полиакриловой кислоты на коллагене дентина. Этот механизм связи является предположительным ввиду неполной его доказанности. Химическая адгезия к большинству материалов, используемых для реставрационных работ, объясняется способностью стеклоиономерных цементов образовывать хелатные и водородные связи с различными субстратами. Фторзависимый кариесстатический эффект основан на выделении материалом фтора и образовании слоя фторсодержащих апатитов на границе между материалом пломбы и тканями зуба. Типы стеклоиномерных цементов:
1 подтип – для эстетических реставраций; 2 подтип – для нагруженных реставраций; 3. Подкладочные (лайнинговые) цементы. Стеклоиономерный цемент состоит из двух компонентов – стеклянного порошка и кополимерной кислоты. По сравнению с другими цементами возможно большое количество вариаций композиций состава, что отражается на получаемых свойствах материала. Порошок. Порошок первых стеклоиномерных цементов состоял из диоксида кремния и алюминия в соотношении 2:1 и содержал около 23% фтора. В настоящее время порошок представляет собой тонко измельченное стекло фторсиликатов кальция и алюминия с размерами частиц 25-40 мкр. Основными компонентами являются диоксид кремния, оксид алюминия, фторид кальция. В состав стекла входят также в небольших количествах фториды натрия и алюминия, фосфаты кальция или алюминия. Непрозрачность для рентгеновских лучей многих цементов обеспечивается добавлением рентгеноконтрастного бариевого стекла или соединений металлов, в частности, оксида цинка. Соотношение оксида алюминия и диоксида кремния отвечает за реакцию схватывания цемента: реакция с кислотой с выходом ионов начинается при соотношении алюминия и кремния больше, чем 2:1. Это соотношение у стеклоиономерных цементов выше, чем у силикатных цементов, потому что полиакриловая кислота и ее аналоги слабее фосфорной. Одним из эффектов такого повышения является снижение рабочего времени. В целях достижения оптимального времени работы со стеклоиономерными цементами при неизменном времени их отвердевания были разработаны добавки определенной концентрации винной кислоты к порошку или к жидкости. Повышение содержания в порошке фторида кальция снижает прозрачность материала, но обеспечивает его кариесстатические свойства за счет увеличения количества фтора. Содержание фторидов (в том числе фторидов натрия и алюминия) имеет значение для температуры плавления стекла, финальной прочности материала и его растворимости. Существуют материалы, в состав порошка которых входит серебро или частички порошка серебряной амальгамы. Поликислоты. В качестве полимера применяются комбинации различных поликарбоновых кислот с разным молекулярным весом, формулами и конфигурациями. Для полимеризации обычно используются три ненасыщенные карбоновые кислоты: акриловая, итаконовая и малеиновая. Эти кислоты используются в стеклоиномерных цементах потому, что их полимерыимеют наибольшее количество карбоксильных групп, за счет которых и происходит сшивание цепочек полимера и адгезия к твердым тканям зуба. Введение модифицирующих добавок – кислот, близких по активности к полиакриловой кислоте, может улучшить характер структуирования системы. Оно способствует экстрагированию ионов металла из стекла и временному связыванию их в растворе, что исключает преждевременное взаимодействие катионов с поливалентыми анионами полиакриловой кислоты. Это повышает скорость затвердевания без уменьшения рабочего времени или даже с его увеличением. Только благодаря добавлению винной кислоты удалось получить стеклоиономерные цементы с оптимальными рабочими свойствами. |