Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
II. ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНЫЙ (ШУБООБРАЗНЫЙ) ТИП Приступообразно-прогредиентная шизофрения представляет собой комбинацию непрерывного и приступообразного течения. Этот тип течения шизофрении нередко называют «шубообразным» (от нем. «schub» - сдвиг). Имеется в виду, что после каждого приступа наступает личностный сдвиг. Выделяют 3 варианта: 2.1. МАЛОПРОГРЕДИЕНТНЫЙ ТИП Манифестному периоду предшествуют колебания настроения, являющиеся прообразом развёрнутых аффективных приступов. Приступы, как правило, аффективные – чаще депрессии, реже мании с навязчивостями, явлениями деперсонализации, ипохондрическими, сенестопатическими и истерическими расстройствами. 2.2. ПРОГРЕДИЕНТНЫЙ ТИП Отличается выраженным полиморфизмом приступов. Первому приступу болезни предшествуют личностные сдвиги в виде сглаживания особенностей характера или наоборот – появление несвойственных характерологических черт. Отмечается падение психической активности, сужение круга интересов, эмоциональное снижение. Приступы характеризуются остро развивающимся интерпретативным (паранойяльным) бредом, галлюцинозом, синдромом Кандинского-Клерамбо, парафренией. Возникновение различных приступов происходит в соответствии с общими закономерностями смены синдромов, т.е. вслед за приступом с интерпретативным бредом развивается приступ с галлюцинозом или синдромом Кандинского-Клерамбо и далее приступ острой парафрении. Качество ремиссий после указанных приступов различно. Характер изменения личности варьирует от нерезко выраженных до значительных. 2.3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ТИП Заболевание начинается исподволь – с падения энергетического потенциала, утратой прежних интересов, нарастающей эмоциональной дефицитарностью и развитием рудиментарных деперсонализационных и кататонических нарушений. Манифестация заболевания возникает обычно в возрасте 12-14 лет. Манифестные психозы характеризуются крайним полиморфизмом и неразвёрнутостью симптоматики – аффективные расстройства сочетаются с бредовыми идеями отношения, преследования, галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, признаками психического автоматизма, кататоническими проявлениями в виде субступорозных эпизодов, сменяющихся возбуждением с импульсивностью или дурашливостью. Уже после первого приступа заболевания обнаруживаются выраженные признаки шизофренического изменения личности, после 2-3 приступов появляется социальная дезадаптация и грубый шизофренический дефект. Ремиссии отличаются непродолжительностью, нестойкостью и наличием остаточной симптоматики бредового и кататонического регистров. В отличие от злокачественной непрерывной шизофрении больные при этой форме адаптированы к несложным видам трудовой деятельности, у них сохраняется критика к своему заболеванию. ДЕФЕКТНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ Дефект – представляет собой стойкую дефицитарную симптоматику с отдельными симптомами позитивного характера. Различают: 1) Апато-абулический дефект – характеризуется редукцией энергетического потенциала, вялостью, апатией, пассивностью, социально-трудовой дезадаптацией. 2) Параноидный дефект – на фоне эмоционального снижения преобладают отрывочные бредовые расстройства, неактуальные для больного. 3) Кататонический дефект – на фоне эмоционально-волевого снижения отмечаются отдельные кататонические симптомы – эхолалия, ступорозные состояния, миморечь, активный негативизм, различные двигательные стереотипии. 4) Гебефренический дефект – на фоне эмоционально-волевого снижения наблюдается дурашливость, гримасничанье, бессвязная речь. Продуктивные расстройства в виде бреда и галлюцинаций нестойкие, отрывочные, неактуальные для больного. 5) Психоорганический дефект – на фоне эмоционально-волевого снижения отмечаются отдельные признаки психоорганического синдрома. РЕМИССИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ Спонтанные и Лечебные. 1) Стенические ремиссии – больные активны, целеустремленны, расстройства мышления. Критика к заболеванию неполная. Эти ремиссии составляют 50% всех ремиссий. Наблюдаются при среднепрогредиентной шизофрении. 2) Гипертимические ремиссии – характеризуются заострением черт характера на повышенном аффективном фоне и сохранением интереса к работе. Наблюдаются при шубообразной - малопрогредиентной шизофрении. 3) Астенические ремиссии (ремиссии с дефектом) – характеризуются выраженным эмоциональным обеднением или даже полным отсутствием эмоционального резонанса (т.н. шизофренический фасад личности). Наблюдаются при шубообразной - прогредиентной шизофрении. 4) Резидуальные ремиссии – наблюдаются при рекуррентной шизофрении. ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ Самым оптимальным подходом к лечению шизофрении является комплексный и интенсивный – т.е. использование психофармакологических препаратов в сочетании с другими методами биологической терапии, в т.ч. гемосорбцией, плазмосорбцией, плазмоферезом, ксеносорбцией, гипербарической оксигенацией, иммунокоррекцией, ИКТ и ЭСТ. Различают: 1) активную терапию, купирующую приступ; 2) поддерживающую терапию – направленную на сохранение достигнутого состояния; 3) профилактическую терапию – направленную на предупреждение рецидивов болезни. Купирование острых бредовых и галлюцинаторных состояний осуществляется с помощью нейролептических средств широкого спектра действия - аминазина, тизерцина, стеллазина, галопередола, лепонекса. При появлении признаков лекарственной резистентности эффективно использование комбинации нейролептических средств – сочетание лепонекса с стелазином или галоперидолом. Наиболее резистентны к терапии больные злокачественной шизофренией. В связи с этим показаны нейролептические средства с высокой психотропной активностью – триседил, лепонекс, мажептил, стелазин, галоперидол. Также для преодоления резистентности используются различные методы интенсивной терапии – применение больших доз нейролептиков – в 10 и более раз превышающих средние суточные дозы, сочетание нейролептиков с иммуномодуляторами, ЭСТ, повышение реактивности организма с помощью пиротерапии, атропиновых ком, плазмафереза, гемосорбции, лимфосорбции, ГБО, а также резкое прекращение лечения и затем его возобновление (метод терапевтических «зубцов» или метод «зигзаг»). При лечении шубообразной шизофрении эффективны психофармаколо-гические средства, ЭСТ и инсулинокоматозная терапия. Терапия приступов, протекающих с депрессивной симптоматикой проводится с помощью антидепрессантов – амитриптилин, мелипрамин, людиамил и пиразидол. Маниакальные состояния купируются нейролептиками седативного спектра действия и препаратами солей лития. При лечении фебрильной шизофрении наиболее эффективен аминазин в больших дозах, до 1500 мг/сутки и ЭСТ с обязательным проведением мощной и комплексной детоксикации. Метод ИКТ является эффективным методом лечения. Наибольший лечебный эффект ИКТ достигается у больных с давностью болезни до 1 года с острым параноидным психозом. Многолетние ремиссии у больных после ИКТ наблюдаются в 65% случаев. Метод ИКТ при лечении вялотекущей шизофрении малоэффективен, а при злокачественной форме вообще приводит к ухудшению состояния – т.е. применение ИКТ при вялотекущей и злокачественной шизофрении нецелесообразно. СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ Летальность непосредственно при шизофрении мала. Она возможна лишь в случаях фебрильной шизофрении. Чаще больные погибают в результате самоубийства и несчастных случаев. Злокачественная шизофрения предрасполагает к заболеванию туберкулезом, от которого больные погибают. При вялотекущей шизофрении больные успевают получить образование и освоить профессию. При шубообразной шизофрении, при обострениях, наблюдается длительная временная нетрудоспособность. В период восстановления трудоспособности больные успевают приобрести производственные навыки и стаж, что способствует их реабилитации. Наиболее сложна реабилитация непрерывно-прогредиентной шизофрении. В связи с большими сроками пребывания в стационаре, у больных развивается госпитализм, они утрачивают прежние социальные связи и трудовые навыки. Для восстановления трудоспособности используются все звенья реабилитации, начиная с выработки навыков самообслуживания и терапии занятостью внутри отделения. Социально-трудовая дезадаптация является острой проблемой, т.к. 50% больных инвалидизируются. ПРОГНОЗ Улучшение психического состояния отмечается у 55% пациентов и отсутствие такового – в 45%. У 25% больных – практическое выздоровление. По данным ВОЗ шизофрения с наиболее острым началом затем становится относительно стабильной. Эти данные доказывают, что прогноз при шизофрении считать неблагоприятным нет оснований. При непрерывной шизофрении наиболее благоприятен прогноз при вялотекущих формах. Вся непрерывная шизофрения имеет тенденцию к регредиентному развитию на поздних этапах, особенно при параноидной форме, когда более 50% больных достигают пожилого возраста, адаптируясь к повседневной жизни, что объясняется мобилизацией компенсаторных возможностей. При злокачественной непрерывнотекущей шизофрении прогноз неблагоприятен. При шубообразной шизофрении прогноз наиболее сложен. Длительные ремиссии встречаются в 20% случаев. При периодической шизофрении прогноз самый благоприятный. В настоящее время общепризнанным является положение о том, что прогноз шизофрении определяется своевременностью начала и интенсивностью терапии в сочетании с социально-реабилитационными воздействиями. |