Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В клинике МДП отмечается общее преобладание депрессивных состояний (до 80%). Возраст начала заболевания - чаще после 30-ти лет. Проявление болезни однократной фазой встречается в 12-70%, заболевание с повторными фазами - 9-27% случаев. Средняя продолжительность фаз 3-18 месяцев. Маниакальная фазаможет быть короче депрессивной в два-три раза. Чаще МДП начинается с депрессивной фазы (в 60-80% случаев). Нередко задолго до первой выраженной фазы появляются субдепрессивные расстройства или гипомании. Продолжительность этих состояний различна - от нескольких часов до нескольких месяцев. Они возникают либо спонтанно, либо связаны с какими-то факторами (психическая травма, инфекции). Первая выраженная фаза может развиться через ряд лет после начальных неглубоких проявлений МДП. Она нередко начинается с предвестников: при депрессии - в виде расстройств сомато-вегетативного характера (неприятные ощущения в теле, повышенная утомляемость, общая вялость, недомогание, головные боли, расстройства сна, аппетита, неопределенный страх). В начале мании - в виде расстройства сна, общего беспокойства, возбужденности, раздражительности. Депрессивная фаза при типичном проявлении слагается из следующих основных симптомов, так называемая классическая триада Протопопова: 1) Подавленного настроения с витальным (телесным) чувством тоски. 2) Моторной и речевой заторможенности. 3) Интеллектуальной заторможенности. В легких случаях больные нередко испытывают чувства физической усталости, вялости, утомляемости. Отмечается снижение творческой активности, тягостные чувства неудовлетворенности собой, общее снижение психического и физического тонуса. Сами больные часто жалуются на “лень”, безволие, на то, что не могут “взять себя в руки”. Сниженное настроение может иметь самые различные оттенки - от чувства скуки, грусти, легкой утомляемости, подавленности до чувства угнетенности с тревожностью или мрачной угрюмости. Появляется пессимизм в оценке себя, своих способностей, социальной ценности. Радостные события не находят отклика. Больные стремятся к уединению, чувствуют себя не такими, как раньше. Уже в начале развития депрессии отмечаются стойкие нарушения сна, аппетита, желудочно-кишечные расстройства, головные боли, неприятные тягостные ощущения в теле. При углублении тяжести депрессии нарастает психомоторная и интеллектуальная заторможенность: тоска становиться ведущим фоном настроения. В тяжелом состоянии больные выглядят подавленными, мимика скорбная, заторможенная или полностью застывшая. Глаза печальные, верхние веки полуопущены с характерной складкой Верагута (веко изогнуто углом вверх по внутренней его трети). Голос тихий, глухой, маломодулированный, ответы односложны. Мышление заторможено, ассоциации бедные, с пессимистической направленностью на прошлое, настоящее, будущее. Характерны мысли о своей неполноценности, никчемности, идеи вины или греха. При преобладании психомоторной заторможенности движения больных замедленны, взгляд потухший, безжизненный, устремлен в пространство, слезы отсутствуют. При дальнейшем нарастании клиники отмечается полная обездвиженность, оцепенение (депрессивный ступор). Эти состояния глубокой заторможенности могут иногда внезапно прерываться состояниями неистовства - взрывом чувства отчаяния, безысходностью, стремлением к самоувечью. Нередко в такие периоды больные кончают жизнь самоубийством. Особенностью тоски является физическое ее ощущение в груди, в сердце, в голове, то в виде “душевной боли”, жжения, то в виде “тяжелого камня” (так называемое витальное чувство тоски). Одна из больных так описывает свое состояние: “Когда я снова заболела, я стала ощущать чувство вины. Я могла соображать совершенно ясно и что-то кому-то говорить, но вдруг словно “столбенею”, мысли идут крайне мало, я просто подбираю слова и говорю правильно, связно, но в середине предложения силы как будто оставляли меня, я пытаюсь сконцентрироваться, но ничего не получается, голова пустая. На сердце словно “камень давит”, нет никаких желаний, стремлений. Я словно “окаменела”. Смотрю в пространство и чувствую себя опустошенной, безмолвной, охваченной смятением”. Как и в начальной стадии, во время полного развития депрессии остаются выраженные соматовегетативные расстройства в виде нарушения сна, аппетита, наличия запоров. Больные теряют в весе, снижается тургор кожи, конечности холодные, цианотичные, артериальное давление снижается, расстраиваются эндокринные функции. Характерно наличие суточного ритма в колебании состояния: тоска с чувством безразличия усиливается с утра, и состояние улучшается к вечеру. При очень тяжелых формах суточные колебания состояния могут отсутствовать. Выделяют, так называемую, улыбающуюся депрессию, для которой характерна улыбка при наличии горькой иронии над собой в сочетании с крайне угнетенным состоянием духа, с чувством полной безнадежности бессмысленности своего существования. При адинамической депрессии на первый план выступают снижения побуждений с наличием элементов апатии, чувства физического бессилия. У некоторых больных может преобладать чувство психической несостоятельности с невозможностью какого-либо интеллектуального напряжения при отсутствии заторможенности и тоски. В других случаях развивается мрачная депрессия с чувством неприязни, злобного отношения к окружающим или с тягостным ощущением внутреннего недовольства собой. Учитывая степень тяжести депрессии для МДП характерно развитие депрессии с дереализационно-деперсонализационными расстройствами, что свиде-тельствует о переходе на более глубокий регистр поражения (психотический). Утрачивается аффективный резонанс, развивается “чувство бесчувствия”, заключающееся в снижении возможности реагировать на ситуацию и внешние раздражители. Больные становятся как бы эмоционально “каменными, деревянными”, неспособными на сопереживания. Ничто их не радует, не волнует (ни родные, ни дети). Подобное состояние обычно сопровождается жалобами больных на утрату эмоций, чувств. В ряде случаев деперсонализационные расстройства могут быть более глубокими - с ощущениями значительной измененности своего духовного “я”, всего склада личности. Некоторые больные жалуются на измененные восприятия внешнего мира: мир как бы теряет краски, все окружающие предметы становятся серыми, блеклыми, все воспринимается как сквозь “мутный колпак” или через “перегородку”, порой окружающие предметы становятся как бы нереальными, неживыми. Это ощущение одна из пациенток описывает так: “Все окружающее кажется мне расплывчатым, нереальным, словно все погружено “в дымку”. Деревья и растущие листочки застыли, как на “нарисованной картинке”. Это ощущение становится все сильнее, я не чувствую своего тела, мыслей, словно “заледенелый камень”. Смотрю в пространство и ощущаю, что потеряла связь с внешним миром”. Большое место занимают в клинике МДП тревожно-ажитированная депрессия в сочетании с тревогой и страхом. Степень выраженности ажитации различна - от нерезкого двигательного беспокойства до резкого двигательного возбуждения, в виде заламывания рук, стремлением биться головой о стену, рыданиями, причитаниями. При тяжелых депрессиях может развиться синдром Котара с идеями вечных мук и бессмертия или ипохондрического бреда нигилистического содержания (нет органов, внутренностей). Маниакальная фаза По своим проявлениям она противоположна депрессивной и слагается из следующих симптомов: 1. Повышенного настроения (маниакальный аффект). 2. Моторного и речевого возбуждения. 3. Интеллектуального возбуждения. При маниакальном состоянии преобладают переоценка личности, идеи величия вплоть до бредовых идей фантастического содержания с нарастанием маниакального возбуждения. Мышление теряет свою направленность вплоть до “скачки идей” и бессвязности, сочетающихся с двигательным неистовством. Маниакальные больные выглядят помолодевшими, у них живая и выразительная мимика, повышенный аппетит, учащение пульса, учащенное мочеиспускание. В зависимости от психопатологических особенностей выделяют простые и сложные мании. К простым вариантам относятся: непродуктивная мания, спутанная мания и гневливая мания. Непродуктивная мания (бездеятельная) - это маниакальное состояние с преобладанием повышенного настроения и отсутствием стремления к деятельности. Ускорение ассоциативных процессов выражено нерезко. Спутанная мания - это состояние, при котором, на первый план, выступает резкое ускорение ассоциативных процессов, что приводит к бессвязности мышления, спутанности мыслей. Гневливая мания - это состояние, при котором преобладает раздражительность, придирчивость, гневливость, в ряде случаев - агрессивность. К сложным вариантам синдрома относят маниакальные состояния, при которых в структуре мании развиваются бред инсценировки, острый фантастический бред, отдельные кататонические расстройства. Непсихотические аффективные расстройства (стертые формы) 2. ЦИКЛОТИМИЯ- описана К.Кальбаумом (1889г.), Ю.В.Каннабихом (1914г.). Циклотимию рассматривают как смягченный вариант МДП. Распространенность циклотимии значительно больше (примерно в 2,5 раза) выраженных форм МДП. Аффективные фазы при циклотимии не достигают психотических состояний, а протекают на субклиническом уровне нередко с сохранением работоспособности на всем протяжении заболевания. Преобладают монополярные формы в виде периодических депрессий. 3. СКРЫТАЯ (ларвированная, маскированная, соматизированная) депрессия. Эти депрессии широко распространены, однако диагностика их затруднена. Больные с подобными нарушениями постоянно обращаются к врачам. Опасность таких состояний велика из-за возможности суицидальных тенденций (у 2/3 больных отмечается попытка к самоубийству). Процент маскированных депрессий составляет от 10 до 75%. Клиническая картина характеризуется обилием соматических жалоб и бедностью аффективных расстройств, вследствие чего болезнь может принять форму любого соматического заболевания. Соматические жалобы могут имитировать сердечно-сосудистые заболевания, почечнокаменную болезнь, желудочно-кишечные заболевания. Больные жалуются на головные боли, целый ряд вегетативных расстройств. Могут возникать неврологические расстройства в виде радикулита, невралгии. ЛЕЧЕНИЕ Широкий арсенал психофармакологических средств с различным спектром действия дает возможность лечить аффективные расстройства различной структуры. При депрессиях с преобладанием психомоторной заторможенности без выраженного аффекта тоски, а также при адинамических депрессиях показаны препараты со стимулирующим действием, активирующие побуждения, уменьшающие заторможенность (нуредал 25мг х 2 раза/ сутки). При депрессиях с преобладанием чувства тоски, витальными компонентами, с моторной и интеллектуальной заторможенностью наиболее эффективны препараты с широким спектром действия, тимолептические средства (мелипрамин 75-250мг/сутки). При тревожных депрессиях с раздражительностью, слезливостью и ворчливостью без выраженной психомоторной заторможенности показаны препараты с седативно-тимолептическим или седативным действием (амитриптилин 75-250мг/сутки, меллерил, хлорпротиксен, тизерцин). При некоторых видах тревожных депрессий эффективно капельное внутривенное введение таких препаратов как седуксен, терален. При сложных депрессивных синдромах, например с бредом Котара, необходимо назначать антидепрессанты с нейролептиками. Эффективна ЭСТ, особенно при длительных затяжных формах депрессий, резистентных к фармакотерапии. При лечении маниакальных состояний широкое применение находят нейролептики (аминазин, галопередол, мажептил), а также большие дозы солей лития (до 1 грамма и выше). Под контролем соматического состояния больного и уровня солей лития в крови. ПРОГНОЗ В отношении жизни благоприятный. Однако, учитывая наличие суицидальных тенденций, нужно очень внимательно следить за состоянием больных, особенно при глубоких депрессивных приступах. Каждый приступ практически заканчивается выздоровлением, работоспособность по окончании приступа не страдает. Больные легко социально адаптируются. В случаях континуального течения, при непрерывной смене маниакальных и депрессивных состояний больные вынуждены оставить работу. ЛЕКЦИЯ 11 Экзогенно-органические и симптоматические психозы ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧМТ. Распространенность ЧМТ составляет 40% всех травматических повреждений человека.  Этиология и патогенез. Основная причина болезни – сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга. Клиника. 1. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ отмечаются в остром и последующих периодах. Различают 2 группы синдромов: количественные нарушения – оглушение и синдромы качественных нарушений, т.н. синдромы «дезинтеграции» сознания – онейроид, делирий, сумеречное помрачение сознания. 2. АФФЕКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ.Эмоциональные, как и личностные особенности становятся обедненными. Наиболее грубые изменения эмоциональной сферы наблюдаются при ушибах и гематомах лобных отделов мозга, биполярные аффекты – при поражении правого полушария. Эмоциональный паралич – при тяжелой ЧМТ с кровоизлияниями в левую лобную область. Синдром эйфории – при ушибах лобно-базальных отделов мозга. Синдром гневливой мании – при двухстороннем ушибе лобно-височных отделов. Дисфорический синдром характеризует отдаленный период ЧМТ. Гипоманиакальный синдром – в остром или отдаленном периодах ЧМТ при ушибах заднего отдела правого полушария. Депрессивный синдром типичен для промежуточных и отдалённых периодов. 3.СИНДРОМЫ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ. Астенический, обсессивно-фобический и псевдодементный синдромы. Паранойяльный и ипохондрический синдромы развиваются в отдалённом периоде ЧМТ. 4.СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Травматическая деменция. Расстройства памяти чаще проявляются конградной, ретроградной и антероградной амнезиями. Снижение инициативы и произвольности поведения – больные невыразительны в поведении, небрежны в одежде, пассивны и малообщительны. Эпилептический синдром – самое частое последствие ЧМТ, приводящее к инвалидизации. У детей встречается в 12%. Чаще генерализованные судорожные припадки в период от 6 мес до 1 года после ЧМТ. Эпилептоидные изменения личности отмечаются редко и слабо выражены, и выражаются в обстоятельности мышления, подчеркнутой аккуратности и обязательности. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА Психические расстройства при опухолях мозга иногда оказываются первым и единственным симптомом. Опухоли головного мозга составляют 6-8,5% всех новообразований человека. Среди пациентов психиатрических стационаров подобные больные составляют от 0,1 до 5%. Опухоли мозга у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Составляют 25-100%. Психика грубо нарушается при одних и относительно сохранна при других опухолях. Причина возникновения психических нарушений очевидна – опухолевое поражение мозга. При определении их патогенеза большое значение имеют локализация, гистологическая природа, темп роста и размер опухоли. Психические нарушения при опухолях подразделяют на: 1) транзиторные, 2) стойкие психические нарушения, 3) острые послеоперационные психозы. 1. ТРАНЗИТОРНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ. Эпилептические припадки – при опухолях в лобно-височной области – в 90% случаев. Галлюцинации. Обонятельные – при опухолях височных отделов, больные затрудняются в их описании, используя фразы «кажется, что такого запаха в природе нет вообще». Вкусовые появляются реже и позже обонятельных и сочетаются с ними. Чаще всего это ощущение неприятного привкуса во рту. Слуховые – при правополушарных опухолях, обычно невербальные – музыкальные, ритмические (шум морского прибоя, дверного звонка). При левосторонних – вербальные. Зрительные – при опухолях правого полушария – элементарные, при поражении левого полушария – больные видят предметы и людей (чаще подвижных). Тактильные – редки, наблюдаются при опухолях правого полушария, обычно это ощущение прикосновения. Аффективные нарушения. При поражениях правого полушария – приступы тоски, страха и ужаса; при поражении слева – аффект тревоги в сочетании с нарушениями речи, мышления и памяти. Нарушения восприятия мира и собственного Я. Характерны для опухолей правой височно-теменно-затылочной области. Дереализация выражается в разных феноменах – сноподобных, «уже виденных», «уже испытанных», «уже пережитых» и «никогда не виденных», макро-, микропсиях. Нередки нарушения восприятия времени – остановка, замедление, ускорение, растягивание, движение времени в обратном направлении и утрата чувства времени. Деперсонализациявыражается в ощущении увеличения или уменьшения, искажения частей тела, ощущение самого себя «футляром, оболочкой» или «отделившимся» от своего тела с образованием двойника. Речевые феномены. Чаще наблюдаются при опухолях левого полушария мозга – моторная и сенсорная афазия. При опухоли височно-теменно-затылочной области – амнестическая афазия. Расстройства мышления и памяти. При опухолях височно-теменно-затылочной области в виде провалов и наплывов мыслей, провалов памяти и насильственных воспоминаний. Расстройства сознания. Онейроидные состояния при опухолях правого полушария, III желудочка. Сумеречные состояния при опухолях левой лобно-височной области. |