Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
ТРЕТИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ- стабилизация ремиссии, поддерживающая терапия. В центре лечебных мероприятий на третьем этапе - психотерапия, направленная на реабилитацию больного, на формирование и закрепление навыков трезвого образа жизни. ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ Массивная дезинтоксикационная терапия с назначением форсированного диуреза, гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза, ГБО, гормонотерапии (преднизолон 60-120 мг в сутки), борьба с отёком мозга (мочевина 60-90 г в/в), мегадозы витаминов группы В. Для купирования бессонницы используются седативные средства - седуксен 2-4 мг в сутки, в тяжёлых случаях - оксибутират натрия. При галлюцинозах и параноидах - аминазин и тизерцин 150 мг в сутки, трифтазин, триседил, галоперидол. При бреде ревности - эффективна инсулинотерапия, трифтазин 60 мг в сутки, галоперидол 25 мг в сутки. Лечение алкогольных энцефалопатий - комплексное: высокие дозы витаминов, сердечно-сосудистые средства, гормонотерапия, седативная терапия. ЛЕКЦИЯ 7 Неврозы Неврозы - это группа преходящих психогенных психических заболеваний с тенденцией к затяжному течению, клиника которых определяется астеническими, навязчивыми, истерическими расстройствами, а также временным снижением умственной и физической работоспособности. Психогенным фактором во всех случаях являются внешние или внутренние конфликты, действия психотравмирующих обстоятельств, длительные или массивные перенапряжения эмоциональной и интеллектуальной сфер психики. Понятие “неврозы” введено шотландским врачом W.Cullen в 1776 году. Ведущим регулятором всех жизненных процессов он видел напряжение или расслабление нервной системы, с которыми связаны все отклонения душевной деятельности, вызванные неврозами. По W.Cullen, невроз - это нервное расстройство, не сопровождающееся лихорадкой, не связанное с местным поражением одного из органов, обусловленное общим страданием, от которого специально зависят движение и мысли. Термин “невроз” связывали с представлением о функциональной природе страдания, а благодаря работам L.Strumpel(1878), G.Westphal(1880), J.Charcot(1888), P.Janet(1903), P.Dubois(1909) и других исследователей утвердилось мнение о психогенной обусловленности этого заболевания. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ. Проблема неврозов возникла в связи с их большой распространенностью. По данным G.Garey, I.Gottesman, E.Robins(1977) показатели распространённости неврозов составляют от 2 до 76 для мужчин и от 4 до 167 для женщин на 1000 населения. По данным Александровского Ю.А. (1993) в структуре пограничной психической патологии неврозы составляют 70%. В структуре общей психической заболеваемости неврозы составляют от 20 до 30% (Винкшна Н.А. 1974). В последние десятилетия заметна тенденция роста заболеваемости неврозами. Так, в 1952 году в США, число страдавших неврозами равнялось 2,5 млн. человек, а через 13 лет, в 1965 году, этот показатель составлял 25 млн. человек. Приводимые разными исследователями статистические данные не дают представления об истинном числе людей, страдающих неврозами, так как многие больные уклоняются от общения с психиатром, предпочитая обращаться к невропатологам или терапевтам. Определенная часть больных неврозами лечится в терапевтических стационарах, что также не находит отражения в статистике. Все это позволяет предположить, что неврозы встречаются среди населения значительно чаще, чем регистрируются. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Этиологическим фактором неврозов является психогенное воздействие, психотравма, так как, по мнению А.М.Вейна (1995 г.): “нет неврозов без психотравмы”. Интенсивность отрицательного психического воздействия играет не главную роль: можно привести огромное количество примеров, когда тяжелейшие психотравмы не вызывали неврозов. Ключ к пониманию этиологии неврозов в каждом конкретном случае сводится к вопросу индивидуальной значимости психотравмы для данного пациента. При одинаковом психогенном воздействии у одного возникает лишь кратковременная эмоциональная вспышка, у другого - невротическая преходящая реакция, у третьего - развернутая форма невроза. На фоне взаимодействия психотравмы и особенностей личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов - невротический конфликт. Формирование, а в дальнейшем и разрешение конфликта тесно связано с состоянием защитных механизмов личности. Достаточная защита приводит к психической адаптации личности к психотравмирующим воздействиям, недостаточная - к развитию заболевания. Сложившееся представление о неврозах как функциональных психогенных заболеваниях, при которых в мозговых структурах отсутствуют какие-либо морфологические изменения, в последние годы подверглись существенному пересмотру. На субмикроскопическом уровне выделены церебральные изменения, сопутствующие изменениям В.Н.Д. при неврозах: дезинтеграция и деструкция мембранного аппарата нервных клеток, уменьшение числа рибосом, нарушения структуры субсинаптических мембран, повышенное содержание ферментов и нуклеиновых кислот в нейронах. На сегодняшний день все исследователи, занимающиеся проблемой неврозов, подтвердили значение гипоксии, чрезмерной активации ПОЛ и нарушение функционирования всех видов и звеньев иммунитета, как основных составляющих патогенеза неврозов. Постоянным спутником всех видов стресса является гипоксия. Это, прежде всего, обусловлено повышением тонуса симпатоадреналовой системы, что приводит к спазму сосудов и уменьшению объемного кровотока различных органов и тканей. Вследствие стимуляции катехоламинами (выброс которых при стрессе увеличивается), В-адренорецепторов сосудов сердца, головного мозга и скелетной мускулатуры, происходит перераспределение кровотока в пользу основных жизненно важных органов. Процесс усугубляется повышенной концентрацией гормонов щитовидной железы, которые повышают чувствительность тканей к катехоламинам. Длительная стресс-реакция, возникшая в результате психотравмы, способна изменять морфологию легочных альвеол с повреждением сурфактантной системы, пневмоцитов, стрессорной недостаточностью легочных капилляров и, тем самым, затруднять газообмен в легких, нарушать внешнее дыхание, транспорт и утилизацию кислорода. В клинической практике фактор стрессорной гипоксии часто усугубляется наличием сопутствующей патологии сердца и сосудов, заболеваний легких, системы крови и эндокринной системы. Воздействие длительного стресса особенно неблагоприятно сказывается на здоровье детей, лиц пожилого и старческого возраста, у которых системы адаптации несовершенны. В связи с вышеизложенным, устранение фактора гипоксии, может оказать патогенетически - лечебное воздействие. Одним из таких, патогенетически обоснованных методов лечения, является метод гипербарической оксигенации (ГБО). В его основе лежит насыщение крови и тканей организма кислородом под некоторым избыточным давлением. КЛИНИКА. В отечественной литературе выделяют три классические формы неврозов: П.Б.Ганнушкин подчеркивал, что вероятность возникновения той или иной формы неврозов определяется особенностями акцентуации характера в преморбиде (1964 г.). Так, личности, акцентуированные по астеническому типу предрасположены к неврастении, акцентуированные по тревожно-мнительному типу - к неврозу навязчивых состояний, по истерическому типу - к истерическому неврозу. ИСТЕРИЧЕСКИЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) НЕВРОЗЫ Термин “истерия” употреблялся ещё в Древней Греции. Природу истерических проявлений в то время связывали с сексуальными нарушениями. Собственно сам термин “истерия”, от греческого “hystera” - матка, отражал представления того времени о причине болезни как о “бешенстве матки”. В последующем значение эротических конфликтов для возникновения истерии подчёркивал Z.Freud. Развитие учения об истерии, разработка её клинических проблем тесно связано с именами Th.Sydenham(1688), J.M.Charcot(1888), P.Janet(1892), E.Kretschmer(1924). Термин “конверсия” (лат. сonversio – превращение) в клиническом понимании обозначает особый патологический механизм, обуславливающий превращение психологических конфликтов в соматоневрологические проявления. Распространённость. Те или иные истерические проявления наблюдаются у 1/3 лиц в общем населении. До 15% всех психиатрических консультаций проводится по поводу истерических расстройств. Истерические неврозы наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Истерический неврозвозникает в связи с психотравмирующей ситуацией у лиц с особым складом характера (истерический радикал) и у здоровых ранее людей в тяжелых психотравмирующих условиях. Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, лёгкой возбудимостью, впечатлительностью, неустойчивостью вегетативной системы. Клинические проявления истерического невроза выражаются в многочисленных функциональных расстройствах с полиморфной симптоматикой, внешне напоминающей самые различные болезни, за что получил название “хамелеон”, который беспрестанно меняет свои цвета. J.M.Charcot назвал истерию “великой симулянткой”. Особенность страдающих истерией - это стремление любым путем привлечь к себе внимание окружающих и очень большая внушаемость и самовнушаемость. Клиника истерии имеет разнообразную симптоматику. Выделяют двигательные, сенсорные, вегетативные и психические расстройства. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА выражаются в виде истерических припадков, разнообразных парезов, параличей, мышечных контрактур, гиперкинезов, нарушений походки, заикания. Истерический припадок возникает, как правило, в чьем-либо присутствии, проявляется падением, обычно не опасным, чаще всего в виде медленного опускания, вслед за которым возникает целый ряд выразительных и рефлекторных реакций. Больные дрожат, катаются по полу, бьют руками и ногами, сгибаются дугой, опираясь о пол затылком и пятками (истерическая дуга) кричат, стонут, выкрикивают отдельные слова, рвут одежду, принимают страстные позы с соответствующей мимикой и покраснением лица. Истерический припадок длится от нескольких минут до нескольких часов и может быть прерван внешним воздействием (громкий звук, обливание холодной водой), нередко переходит в плач, состояние разбитости, усталости. О периоде истерического припадка сохраняются отрывочные воспоминания. Истерические параличи (как и парезы) возникают в виде моноплегий. При этом зона паралича может ограничиваться размером пальца, кисти, стопы. СЕНСОРНЫЕ РАССТРОСТВА могут выделяться снижением чувствительности или полной анестезией на тактильные, температурные или болевые раздражители. Нередки явления истерической слепоты, глухоты, потери обоняния, вкуса, отсутствия глоточного рефлекса. ВЕГЕТАТИВНО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ являются наиболее частыми и разнообразными. Возникают ощущения нехватки воздуха, ощущение непроходимости пищевода (дисфагия, задержка мочеиспускания). Возможна истерическая анорексия, нарушение слюноотделения, вздутие кишечника, тошнота. Нередки нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебание артериального давления, болевые ощущения в области сердца. Возможны нарушения терморегуляции в виде невысоких подъемов температуры, кожные нарушения в виде гиперемии, геморрагий. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИСТЕРИИ Более типичны психогенные амнезии, тотальные или частичные, касающиеся психотравмирующего события. Фиксированные страхи и истерические депрессии, как правило, неглубоки и сопровождаются ярким внешним оформлением в виде театральных поз, стонов. Истерические галлюцинации - яркие, образные, красочные, чаще всего отражающие психогенную ситуацию, имеют эпизодический характер, изредка сценоподобный. Истерические сумеречные помрачения сознания. Сумеречные состояния, как правило, представлены аффективным сужением сознания. Их длительность различна, но редко превышает две недели. Течение болезни может быть прогредиентным или наступает выздоровление. В неблагоприятных условиях, при длительном сохранении конфликтной ситуации, обуславливающей истерический невроз, возможен переход его в истерическое развитие личности. Наиболее частыми его проявлениями являются затяжные невротические состояния с истерической ипохондрией, включающей в себя фобии и тревожные опасения ипохондрического содержания. НЕВРАСТЕНИЯ Неврастения - это бессилие, слабость, нервное истощение, нервное переутомление - психогенное заболевание из группы неврозов, основным проявлением которого является состояние раздражительной слабости, повышенной истощаемости и медленного восстановления психических процессов. Термин “неврастения” и первое клиническое описание этого заболевания принадлежит американскому врачу G.Beard(1868). Вскоре неврастения была описана в Германии (R.Neisser) и во Франции (J.Charcot). В 1899 году в России появилось сообщение А.Анфимова о возникающих состояниях “периодической усталости”. К этой группе расстройств стали относить состояния, в развитии которых ведущая роль отводится производственному стрессу. Соответственно этому стали выделять реакции типа “информационного невроза”, “синдрома менеджера”, “синдрома белых воротничков”, возникающих у лиц, занимающих административные должности, работающих в ситуации повышенной ответственности. При этом подчёркивалась роль психического и физического переутомления, хронического недосыпания, эмоциональных перегрузок, недоедания, авитаминоза, перенесенных инфекций и интоксикаций. Распространённость неврастении составляет около 5%. К врачам общей практики по этому поводу обращаются 65% пациентов. По данным Б.Карвасарского число лиц с неврастенией среди госпитализированных больных неврозами составляет 70%. Клиника неврастениипротекает в 3 стадии: 1) гиперстеническая 2) промежуточная 3) гипостеническая В начальной стадии (ГИПЕРСТЕНИЧЕСКОЙ) периодически возникают колебания настроения, наблюдается общая гиперестезия и повышенная раздражительность. Незначительные внешние раздражители такие как громкий разговор, яркий свет, скрип двери выводит больного из равновесия, он не может сдержать себя. Больные жалуются на затрудненное засыпание и проявления вегетодистонии (повышенную потливость, сердцебиение, головные боли). Вторая стадия - ПРОМЕЖУТОЧНАЯ или развернутых проявлений отличается более стойким состоянием раздражительной слабости, которая выражается эмоциональностью, возбудимостью, повышенной чувствительностью, несдержанностью, психической истощаемостью, утомляемостью, ослаблением активного внимания, быстрым переходом от раздражения к чувству усталости, нередко со слезами. Иногда отмечается повышенная мышечная утомляемость, нарушение зрения в виде нечеткости зрительных образов. Часто наблюдаются снижение мышечного тонуса, тремор пальцев рук, языка. Важное место в этой стадии занимает нарушение сна: затрудненное засыпание может сопровождаться гипнагогическими галлюцинациями, тревожным ожиданием бессонницы. Характерен поверхностный сон с тревожными кошмарными сновидениями, после которого больные чувствуют себя разбитыми. Выражены сомато-вегетативные расстройства: головные боли, сопровождающиеся ощущением стягивания головы - так называемая “каска неврастеника”, общий гипергидроз, снижение аппетита, тошнота. Данные расстройства отмечаются на фоне субдепрессивного настроения. Третья стадия - ГИПОСТЕНИЧЕСКАЯ, которой свойственна резкая истощаемость, вялость, адинамия. НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ Невроз навязчивых состояний - представляет собой сочетание психастении с обсессивными и фобическими проявлениями. Невроз навязчивых состояний встречается относительно реже, чем неврастения и истерия. Заболевание характеризуется тем, что клиническая картина представлена выраженными фобиями и навязчивыми симптомами. Распространённость фобических расстройств встречается в 5% случаев, при этом большинство пациентов наблюдается в общемедицинской сети. Навязчивые расстройства также широко распространены в населении и составляют около 3%. Навязчивые расстройства: 1) Навязчивые страхи; 2) Навязчивые сомнения; 3) Навязчивые влечения; 4) Навязчивые мысли; 5) Навязчивые действия. 1) НАВЯЗЧИВЫЕ СТРАХИ ИЛИ ФОБИИ встречаются особенно часто и в разнообразной форме. Иногда они становятся настолько сильными, что на короткое время больными утрачивается критическое отношение к ним. К наиболее распространенным фобиям относятся: Агорафобия (кенофобия) - навязчивый страх открытого пространства. Оксифобия(белонофобия, айхмофобия) - навязчивый страх острых предметов. Гипсофобия(батеофобия) - навязчивый страх высоты, переживаемый больным, находящимся на высоте. Клаустрофобия - навязчивый страх замкнутых закрытых помещений, а любовь к замкнутым пространствам - “филокляйзия”. Мизофобия - навязчивый страх загрязнения, при прикосновении к чему-либо, страдал В.Маяковский. Нозофобия - навязчивый страх заболеть какой-нибудь тяжелой болезнью. Танатофобия - навязчивый страх смерти. Пантофобия - общий страх - как бы высшая степень страха. Больной боится всего окружающего. |