Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
МОРФОЛОГИЯ МОЗГА Прижизненные исследования головного мозга с помощью МРТ выявили атрофию коры и подкорковых структур, что отражает как прямое токсическое действие алкоголя, так и его опосредованное влияние на мозг, вызванное алиментарной недостаточностью, особенно витаминов группы В. Гистопатологические проявления алкоголизма характеризуются картиной энцефалопатии, в тяжёлых случаях - выявляется исчезновение нейронов. ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛИЗМА У ЖЕНЩИН Семейная отягощённость в 2 раза больше, чем у мужчин. Течение заболевания имеет особенности: 1) более поздний возраст начала – 26 лет, а у мужчин – 22 года 2) более быстрый прогресс 3) биологические предпосылки к более тяжёлому течению: 3.1) меньший % воды в организме - т.е. концентрация алкоголя в крови более высокая 3.2) меньшая активность или отсутствие желудочной АЛДГ 3.3) более высокая всасываемость алкоголя в предменструальном периоде 4) преобладание запоев и их раннее возникновение 5) импульсивный характер влечения к алкоголю по типу «короткого замыкания», т.е. употребление спиртного опережает сам процесс принятия решения. I. ОСТРАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ – это преходящее патологическое состояние, возникающее вслед за приёмом алкоголя. 1) ПРОСТОЕ АЛКОГОЛЬНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ– это синдром, структура которого зависит от дозы принятого алкоголя, времени от момента приёма, биологических и психологических особенностей человека. Степени алкогольного опьянения определяются концентрацией алкоголя в крови. Лёгкая степень (20-100 ммоль/л) – повышенное настроение, сниженная самокритика, неустойчивое внимание. Средняя степень (100-250) – замедленное мышление, речь смазанная, эмоции брутальные. Неврологически – атаксия, некоординированность движений, дизартрии, снижение болевой и температурной чувствительности. Бледность и цианоз кожных покровов, тошнота, рвота. Тяжёлая степень (250-400) – сознание угнетенное, вплоть до комы, иногда - эпилептиформные припадки. При концентрации алкоголя в крови до 700 ммоль/л может наступить смерть от паралича дыхания. 2) ИЗМЕНЁННЫЕ ФОРМЫ ПРОСТОГО АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ. 2.1) Дисфорический вариант. Вместо эйфории - мрачное настроение, конфликтность, агрессивность. Наблюдается у больных с органической патологией головного мозга. 2.2) Параноидный вариант. Больные подозрительны, ревнивы, склонны к толкованию поступков окружающих. Встречается у психопатических личностей. 2.3) Гебефренный вариант. Проявляется дурашливостью, кривлянием, дебоширством. Наблюдается у подростков. 2.4) Истерический вариант. Проявляется демонстративными суицидальными попытками, сценами отчаяния и «сумасшествия». Наблюдается у истерических личностей. 3) ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ Является результатом повышенной чувствительности к алкоголю из-за переутомления, психогений, церебральной недостаточности и т.д., внешне мало напоминает алкогольное опьянение. Это по существу – сумеречное расстройство сознания. II. ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ Основу клинической картины составляют3 синдрома: 1) патологическое влечение к алкоголю 2) алкогольный абстинентный синдром (ААС) 3) алкогольная деградация личности 1) ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ВЛЕЧЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ. Различают 2 разновидности – первичное и вторичное. Первичное влечение, или «психическая зависимость» - появляется на фоне продолжительного воздержания спиртного. Вторичное влечение, или «физическая зависимость» - возникает под влиянием выпитого алкоголя, во время опьянения или в периоде похмелья. 2) АЛКОГОЛЬНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ (ААС) ААС - это комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих вслед за прекращением употребления алкоголя. Клиника ААС – головная боль, головокружение, чувство разбитости, жажда, тошнота, вздутие живота, жидкий стул, повышение АД, боли в области сердца, пониженное настроение. Отличительным признаком ААС от постинтоксикационного состояния у лиц, не страдающих алкоголизмом, является «физическая зависимость», которая проявляется сильным желанием опохмелиться, внутренней напряжённостью, раздражительностью, дисфорией, подавленностью, двигательным беспокойством. Таким образом, структура ААС состоит из 2-х частей: 1) патологического влечения к алкоголю, 2) признаков токсического действия алкоголя. ААС возникает через 6-48 часов после последнего употребления спиртного и длится от 2-3 дней до 2-3 недель. 3) АЛКОГОЛЬНАЯ ДЕГРАДАЦИЯ ЛИЧНОСТИ Особенностью алкогольной деградации является нравственно-этическое снижение –лживость, потеря совести и чувства долга, эгоизм, паразитические тенденции, эмоциональное огрубление. Интеллектуальное снижение при алкогольной деградации определяется токсическим действием алкоголя на мозг. Выраженность снижения пропорциональна давности и тяжести алкогольной интоксикации. Выраженное интеллектуальное снижение, развивающееся на отдалённых этапах болезни, выявляется у 45-70% алкоголиков. На более ранних этапах психические расстройства определяются неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами. Ко времени формирования алкогольного слабоумия проявляется тяжёлая и многообразная соматическая и неврологическая патология – жировая инфильтрация печени (у 90% больных), алкогольный гепатит (40%), цирроз печени (20%), панкреатит (75%), мерцательная аритмия (63%), гипертоническая болезнь, мозговые инсульты, полиневропатия, ослабление иммунной системы и связанная с этим подверженность инфекциям и злокачественным опухолям. В клинической картине алкоголизма принято выделять 3 стадии 1) начальную, 2) среднюю, 3) конечную. 1) Начальная стадия представляет наибольшие трудности для диагностики, т.к. находится на грани болезни и здоровья. Эта стадия характеризуется патологическим влечением к алкоголю, неврозоподобными расстройствами, изменениями поведения и социального облика больного. Характерными признаками являются: исчезновение защитного рвотного рефлекса на передозировку, регулярное употребление спиртных напитков, рост в 2-3 раза толерантности к алкоголю. Расстройства памяти в виде «алкогольных палимпсестов». 2) Средняя стадия отличается появлением ААС. Регулярное опохмеление приводит к ежедневному пьянству, т.е. формированию запойного или постоянного типа злоупотребления алкоголем. Толерантность к алкоголю вырастает до максимума и достигает 5-6 кратных величин по сравнению с исходной. В клинической картине начинают преобладать психопатоподобные расстройства и «амнезии опьянения». 3) Конечная стадия характеризуется психическим дефектом – отсутствием критики, распущенностью низших влечений, бездеятельностью, ослаблением интеллектуально-мнестических функций. Соматическая и неврологическая патология завершает картину общего одряхления. Толерантность к алкоголю значительно снижается. ААС протекает крайне тяжело с выраженными психическими нарушениями – страхом, бессонницей, иллюзиями, галлюцинациями, бредовыми расстройствами, амнестической дезориентировкой, непроизвольным мочеиспусканием, эпилептическими припадками. У некоторых больных на третьей стадии вместе с падением толерантности к спиртному снижается и патологическое влечение к алкоголю, что может привести к спонтанным ремиссиям, во время которых больные проявляют заботу о пошатнувшемся здоровье. В это время алкогольная деменция имеет обратное развитие. III. АЛКОГОЛЬНЫЕ (МЕТАЛКОГОЛЬНЫЕ) ПСИХОЗЫ– возникают во II и III стадии алкоголизма. Термин «алкогольные психозы» отражает прежние взгляды, когда причиной считалось непосредственное воздействие алкоголя на мозг. Сейчас установлено, что психозы развиваются в результате токсического поражения внутренних органов и нарушения обмена, поэтому их называют «металкогольные». Они возникают у лиц с алкоголизмом в 10% случаев. Клинически выделяют острые металкогольные психозы – делирии, галлюцинозы, бредовые психозы и энцефалопатии. ОСТРЫЕ МЕТАЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ Алкогольный делирий. В 1813 году французский врач Сеттон описал симптомы «белой горячки», однако он не связывал её с алкоголизмом. Лишь через 5 лет другой учёный – Райе – установил эту связь. Сейчас это открытие кажется наивным, но тогда коллеги восторгались открытием Райе, потому что причины возникновения данного заболевания предполагались какие угодно, но только не алкогольного генеза. Например, итальянский врач Сальваторе, практиковавший в Москве, в 1817 году белую горячку называл ойноманией, усматривая её причину в раздражении кишечных нервных узлов. Алкогольный делирий (белая горячка, deliriumtremens) – самая частая форма, составляющая более 75% всех металкогольных психозов, обычно развивается в первые сутки или даже часы после прекращения употребления алкоголя в состоянии ААС. Вначале появляются суетливость, нарушается ориентировка. Возникают наплывы мыслей, затем появляются иллюзии и галлюцинации. Поведение больных зависит от содержания обманов восприятия. Больные выгоняют из комнаты крыс, кошек, змей. Появление видений сопровождается аффектом удивления, любопытства. К зрительным галлюцинациям присоединяются слуховые, возникает бред преследования, колдовства. Больные стряхивают с себя нити, что-то тянут изо рта, сбрасывают с тела мнимых насекомых и животных. Больных легко удается отвлечь от болезненных переживаний: например, услышав предложение читать, больной видит на чистом листе бумаги услышанные слова (симптом Рейхарда). При надавливании на закрытые глаза и провоцирующих вопросах видит насекомых, животных (симптом Липманна). Длительность делирия не превышает 3-4 суток. Обманы восприятия чаще исчезают после сна. Содержание делирия частично амнезируется. Для алкогольного делирия также характерны: абсолютная бессонница, потливость, тахикардия, колебание артериального давления, тремор рук, тела, горизонтальный нистагм. Тяжелопротекающий алкогольный делирийобычно начинается как классический, а затем в течение первых суток появляется оглушенность и клиника делирия сменяется на клинику мусситирующего делирия – больные совершают хаотические движения руками, что-то скручивают, не вступают в контакт. На 4-5 день может возникнуть гипертермическая кома со смертельным исходом. Развитию этого делирия предшествуют тяжелые запои с судорожными припадками. Фантастический делирий (алкогольный онейроид) - возникает на высоте классического делирия – появляются растерянность, иллюзорное восприятие окружающего, двойная ориентировка, заторможенность. На высоте онейроида – полная дезориентировка, сценические зрительные галлюцинации фантастического содержания с аффектом страха, тревоги, отчаяния. Алкогольный галлюциноз (галлюцинаторное помешательство пьяниц). 1) острый (3-4 недели), 2) затяжной (1 мес. - 1 год), 3) хронический (более 1 года). Острый галлюциноз начинается с вербальных галлюцинаций, которые носят комментирующий характер, в форме диалога, с угрозами и обвинениями, на фоне аффекта любопытства и удивления. Вторичный бред преследования и колдовства. Возможны суицидальные попытки. Затяжные алкогольные галлюцинозы от острых отличаются депрессивными расстройствами, идеаторными и моторными автоматизмами, парафренным синдромом. Хронический алкогольный галлюцинозвстречается редко и проявляется в виде галлюцинаторных, бредовых расстройств. Трудоспособность сохраняется. Алкогольные бредовые психозы Алкогольный бред преследования (алкогольный параноид). Образный бред преследования сочетается с иллюзиями, галлюцинациями и аффектом страха. Больные замечают преследователей, спасаются бегством. Психоз длится 10-14 дней. Алкогольный бред ревности. Вначале ревнивые опасения поддаются коррекции. Затем формируется систематизированный бред ревности. Больной высказывает идеи супружеской неверности, приводит факты и способы расправы. Бред представляет социальную опасность для конкретного лица. АЛКОГОЛЬНЫЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Алкогольные энцефалопатии - группа металкогольных психозов, характеризующихся сочетанием психических, соматических и неврологических расстройств, развивающихся в III стадии алкоголизма. Выделяют острые и хронические энцефалопатии. К острым относят энцефалопатию Гайе-Вернике, к хроническим - Корсаковский психоз. Алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике – заболевают чаще мужчины, 35-50 лет, после тяжелых алкогольных психозов. Начинается с поражения вегетативной нервной системы: больные истощены, кожа бледная, язык подёргивается, малинового цвета, сильная потливость, пониженное АД. Гиперкинезы, симптомы орального автоматизма, атаксия, горизонтальный нистагм, птоз, двоение в глазах. Отечность конечностей, обширные пролежни, некрозы. В психическом состоянии: днём – сомноленция, ночью – делирий. Прогноз – неблагоприятный. Смерть наступает к концу второй недели с присоединением соматического заболевания, чаще пневмонии. Психоз, не приводящий к смерти, обычно длится 3-6 недель и заканчивается грубым психоорганическим синдромом. Корсаковский психоз (алкогольный паралич). Чаще встречается в возрасте 40-50 лет. Психические расстройства представлены амнезией, дезориентировкой и конфабуляциями. Амнезия чаще фиксационная и ретроградная. Конфабуляции обычно имеют содержание фактов обыденной жизни. Соматическая патология представлена признаками поражения практически всех внутренних органов. Неврологические расстройства в форме невритов и ослабления сухожильных рефлексов. Болезнь течет регредиентно. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА Программа лечения включает 3 этапа. Первый этап - купирование алкогольной интоксикации. Второй этап - восстановительная терапия, направленная на нормализацию функций организма. Третий этап - стабилизирующая терапия, направленная на формирование устойчивости больного к негативным воздействиям внешней (социальной) среды, поддержание длительной ремиссии. ПЕРВЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ Средства дезинтоксикации - форсированный диурез, плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция, энтеросорбция. Одновременно назначают витамины группы В в больших дозировках и бензодиазепиновые транквилизаторы. Имеющийся дефицит ионов магния, который приводит к миоклоническим подёргиваниям и тремору, купируют сульфатом магния – в/м 1-2 раза в день (под контролем АД). С успехом используется гипербарическая оксигенация – с её помощью быстро купируется симптоматика ААС, а влечение к алкоголю сменяется отвращением. Особый интерес представляет возможность ГБО предотвращать ААС в состоянии алкогольного опьянения. ВТОРОЙ ЭТАП - становление ремиссии. Для этого применяются средства так называемой «аверсионной» терапии – дисульфирам (антабус, тетурам, эспераль), метронидазол (флагил, трихопол), фуразолидон. Все они создают физическую непереносимость алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и с появлением в крови токсичных продуктов неполного распада алкоголя. Однако терапевтический эффект аверсионных ("сенсибилизирующих" к алкоголю) средств является не столько фармакологическим, сколько психологическим, основанным на страхе перед тяжёлыми последствиями. Метронидазол, используемый также в качестве средства "сенсибилизации" к алкоголю, менее токсичен, чем тетурам, и поэтому при его применении не требуется особых предосторожностей. Его назначают по 0,75 г 3 раза в день в течение 2-3 недель. Также средством аверсионной терапии является фуразолидон, который назначают в суточной дозе 0,6-0,8 г (в 3 приема). Этот препарат вызывает у большинства больных через 7-10 дней непереносимость спиртного: при приеме 40-80 мл водки возникают гиперемия лица и шеи, сердцебиение, одышка, головная боль и другие расстройства, характерные для тетурам-алкогольных реакций; больные обнаруживают, что вкус спиртного становится отвратительным. Для поддерживающего лечения фуразолидон назначают в меньших дозах - 0,5 г в сутки. В последние годы появились разнообразные способы ''одномоментного'' лечения – так называемые «кодирование», «торпедо» и др. |