Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
2) НАВЯЗЧИВЫЕ СОМНЕНИЯ – впервые были описаны Леграном (1935 г.) и близки к навязчивым страхам. Больные постоянно испытывают сомнения в правильности своих поступков. Уходя из дома, сомневается, закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы. 3) НАВЯЗЧИВЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ – это сильное стремление совершить какой-нибудь поступок. Сюда относятся: Гидромания – стремление броситься в воду. Гомицидомания– влечение к убийству. Дакномания – навязчивые стремления кусать окружающих. Доромания – навязчивые стремления делать подарки. Кентомания – патологическое пристрастие к инъекциям. Кластомания – патологическое пристрастие ломать предметы окружающей обстановки. Клиномания – патологическое пристрастие к лежанию в постели, кресле, шезлонге, без объективной на то причины. Круомания – патологическое пристрастие биться головой о стену. Кубомания – патологическое пристрастие к азартным играм, наблюдается у психопатов. Ониомания – патологическое пристрастие делать покупки, часто ненужные. Хейлофагия – патологическое пристрастие к прикусыванию губ. Хореомания - (тарантизм, от танца “тарантелла” - возможность избежать укуса тарантула) – танцевальное помешательство. 4) НАВЯЗЧИВЫЕ МЫСЛИ – проявляются, прежде всего, в бесплодном или болезненном мудрствовании, что впервые описано было Гризингером (1886 г.). Бесплодное мудрствование проявляется в навязчивом стремлении вновь и вновь разрешать ненужные бессмысленные вопросы. 5) НАВЯЗЧИВЫЕ ДЕЙСТВИЯ – сравнительно редко проявляются в изолированном виде. Особое место занимают навязчивые действия в виде моносимптомных двигательных расстройств. Среди них преобладают тики, особенно в детском возрасте. Как писал J.Charcot “тики производят впечатление утрированных физиологических движений”. Это своего рода карикатура на определенные движения, естественные жесты. Больные, страдающие тиками, могут трясти головой, словно проверяя - хорошо ли сидит шляпа, производить движения рукой, как бы отбрасывая мешающие волосы, моргать глазами, как будто избавляясь от соринки. Наряду с навязчивыми тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (покусывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т.д.), отличающиеся от навязчивых действий отсутствием чувства переживания их как чуждых и болезненных. К категории навязчивых действий относится также болезнь генерализованных тиков, так называемая болезнь Жиля де ля Туретта. Тики в данном случае локализуются в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей, сопровождаются гримасами, открыванием рта, сопровождающимся криками или лаем, высовыванием языка, интенсивной жестикуляцией, прыжками на месте. В клинической картине невроза навязчивых состояний всегда присутствуют и общие невротические симптомы, к числу которых относятся: повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна. Эти симптомы могут достигать значительной степени интенсивности и выступать при неврозе навязчивых состояний как сопутствующий астенический синдром. Как правило, также отмечается снижение настроения. У многих больных особенно с выраженными фобиями отмечаются вегетативные и вегетососудистые нарушения, характер которых определяется содержанием фобического синдрома: разнообразные сердечно-сосудистые нарушения у больных с кардиофобией, желудочно-кишечного тракта - у больных с канцерофобией. Н.К.Либгарт (1970 г.) указывает на две возможные формы борьбы с навязчивостями больных данным неврозом - активную и пассивную (отсутствие борьбы с навязчивостями вынуждает заподозрить у больного шизофрению, неврозоподобную). При активной форме больной направляет все внимание и все свои силы на устранение навязчивого симптомокомплекса. При пассивной форме борьбы больной переключает внимание и вырабатывает меры защиты - ритуалы. При затяжном неблагоприятном течении невроза навязчивых состояний имеет место постепенное усложнение клинической картины болезни, которое сменяется невротическим развитием личности. В этих случаях отмечается усиление тревожности, мнительности, нерешительности. НЕВРОТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ. По данным ВОЗ, расстройствами настроения страдают 340 млн человек (4% населения планеты). Частота развития выраженной депрессии в течение жизни достигает 10-25% у женщин и 5-12% у мужчин. В подавляющем большинстве случаев (70%) болезнь развивается в возрасте от 18 до 44 лет, а это период расцвета трудовой деятельности. Ещё 30 лет назад депрессия традиционно описывалась как острая эпизодическая болезнь с благоприятным прогнозом лечения вплоть до полного выздоровления и значительной вероятностью самоизлечения, но длительные эпидемиологические исследования показали рецидивирующий хронический характер депрессии. Множественные депрессивные эпизоды скорее «норма», чем исключение. Среднестатистический больной переносит четыре эпизода депрессии в течение жизни, иными словами значительную часть жизни больной пребывает в болезненном состоянии. Медицинские затраты при депрессии выше, чем при сахарном диабете, и сопоставимы с таковыми при сердечно-сосудистых заболеваниях. Депрессия неудовлетворительно распознаётся врачами (включая психиатров), самими больными и их близкими. Распространенность хорошо описанной с библейских времен болезни парадоксально привела к признанию её как незначительной, банальной, она считается непременным атрибутом тонкой организации личности. Большинство больных депрессией предпочитают обращаться к врачам общей практики, что во многом связано с негативным отношением к психиатрии. В то же время в психоневрологических диспансерах наблюдаются не более 1% больных, в поле зрения психиатров оказываются только самые тяжелые пациенты. Невротическая депрессия возникает при длительной психотравмирующей ситуации. Настроение, подавленное в утренние часы - разбитость, тяжесть, недовольство собой и окружающим. Четко выявляются астенические проявления и вегетативно-соматические нарушения в виде пониженного аппетита, нарушений сна, в виде частых пробуждений среди ночи или в ранние утренние часы с чувством тревоги и сердцебиения. Наличие астенических жалоб не мешает больным выполнять большой объем работы. Появляется желание поделиться своими переживаниями. Невротическая депрессия возникает у лиц с серьезным пониманием чувства долга, ответственности. При ухудшении состояния появляется повышенная слезливость, часто и без повода. В отличие от эндогенной депрессии при невротической депрессии нет очерченных границ приступа, начало медленное и незаметное. Социальные издержки депрессий (в связи с преждевременной смертностью, временной и постоянной потерей трудоспособности больных), как и при большинстве психических болезней, превышают медицинские в 3-4 раза. По числу потерянных лет полноценной жизни больные депрессией опережают иных психически больных, проводят больше времени в постели и теряют больше рабочих дней, чем страдающие артериальной гипертензией или сахарным диабетом. Функциональная несостоятельность больных с тяжелой депрессией сопоставима с таковой при слепоте или параплегии - обездвиженность больного при некоторых формах депрессии сравнивают именно со «свинцовым параличом». Риск инвалидности в данном случае в 5 раз выше по сравнению с лицами из общей популяции. По данным ВОЗ, почти половина из длительно нетрудоспособных больных в мире страдают депрессией. Бремя депрессии, как прогнозируется ВОЗ, к 2020 г. возрастет в 1,5 раза, и депрессия займет первое место в мире как причина смерти и нетрудоспособности среди женщин и второе, вслед за ишемической болезнью сердца, среди мужчин и женщин. Оптимальным подходом к лечению умеренных и тяжелых депрессий признана лекарственная терапия. В легких случаях одинаково эффективна психотерапия, но результат достигается медленнее и стоит дороже. Эффект антидепрессантов (70-80% пациентов успешно лечатся антидепрессантами и испытывают облегчение в первые 4-6 недель), к сожалению лишь симптоматический. При этом не более половины больных депрессией получают эффективную помощь. До 90% пациентов лечатся субтерапевтическими дозами антидепрессантов, особенно это касается нередко плохо переносимых «классических» трициклических антидепрессантов (ТЦА), и непозволительно короткое время. Современная стратегия лечения депрессии определяет сдвиг терапевтических усилий от краткосрочного лечения острого эпизода в больнице к длительному, многолетнему, а возможно и пожизненному, амбулаторному противорецидивному лечению. ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ Лечение направлено на коррекцию 3 основных звеньев патогенеза с использованием гипербарической оксигенации, антиоксидантов, иммунокорректоров. Для завершения лечения неврозов с целью реабилитации используют различные психотерапевтические методики, начиная от аутогенной тренировки и рациональной психотерапии и заканчивая Гештальттерапией. Обязательное и широкое применение при лечении неврозов получили бензодиазепиновые анксиолитики. Традиционно широко также используют лекарственные препараты общеукрепляющего действия: глюкоза, инсулин, витамино-минеральные комплексы, стимулирующие препараты – пантокрин, женьшень и т.д. Широко используются курортные и физические методы лечения. Иглорефлексотерапия. ЛЕКЦИЯ 8 Реактивные психозы Термин “Реактивные психозы” больше принят в отечественной литературе. В западноевропейской: 1) аномальные реакции, 2) психогенные реакции, 3) стресс-психозы. Sommer R. в 1904 году предложил термин “психогении”. Реактивные психозы - это временные и обратимые расстройства психической деятельности, возникающие в результате психической травмы. От неврозов (которые входят в общую группу психогенных или реактивных состояний) они отличаются остротой и большей тяжестью психических травм и более тяжелыми, глубокими психическими расстройствами, выливающимися в четкие психотические синдромы с продуктивной и негативной симптоматикой. В 1910 году К.Ясперс сформулировал основные критерии психогений, которыми в соответствии с его концепцией (“реактивный психоз возникает в результате конфликта личности с “непереносимой” для неё реальностью”) являются представленные ниже классические признаки, известные как триада Ясперса: 1. Возникновение психических расстройств вслед за психической травмой. 2. Содержание переживаний отражает психотравмирующую ситуацию. 3. Редукция психических расстройств при исчезновении действия психотравмы. При определенной интенсивности или длительности психической травмы такие заболевания могут возникать у любого лица. Для их развития необходимо определенное состояние организма, а нередко и неблагоприятные факторы окружающей среды. Психическая травма вызывает испуг, страх, напряженное ожидание несчастья, т.е. аффекты, способные повлечь за собой неприятные, мучительные и даже непереносимые переживания, которые чаще всего затрагивают семейно-бытовые ситуации (болезнь или смерть близких, потери, угроза собственному здоровью). Психические травмы определяют такие критерии, как интенсивность и длительность. При оценке состояния больного учитывают его психические и соматические особенности. Возникновению психогений способствуют такие психические особенности как слабость критики и суждений, внушаемость, реактивная лабильность со склонностью к пониженному настроению с тревожными опасениями или страхом. В развитии учения о реактивных состояниях большой вклад внесли К.Ясперс, Шнейдер, Ганзер, Дюпре, П.Б.Ганнушкин, С.Г.Жислин. Патогенез реактивных психозов является идентичным с патогенезом прочих психогений и включает в себя 3 основных звена: 1) гипоксия; 2) чрезмерная активация ПОЛ; 3) нарушение иммунного статуса. По особенностям возникновения и течения выделяют (Фелинская Н.И., 1968г.): I. Острые. 1.1. Аффективно-шоковые реактивные психозы 1.1.1. Гипокинетическая форма 1.1.2. Гиперкинетическая форма 1.2. Острые депрессивные состояния 1.1. АФФЕКТИВНО-ШОКОВЫЕ РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ(психогенный шок) возникают под влиянием внезапной сильной психической травмы, представляющей угрозу существованию (землетрясение, пожары, наводнения). Они проявляются в гипокинетической и гиперкинетической формах. Гипокинетическая форма (острый психогенный ступор) (Кречмер, 1924, реакция ²мнимая смерть²) - это внезапно возникшее состояние полной обездвиженности, с мутизмом. Продолжительность короткая - от 15-30 минут до нескольких часов. Выход также острый, через краткую астению. Гиперкинетическая форма (Кречмер, 1924, реакция ²двигательная буря²) - это внезапно наступившее хаотическое бессмысленное двигательное возбуждение. Обе формы сопровождаются сумеречным помрачением сознания и амнезией, вегетативными расстройствами (тахикардия, побледнение или покраснение кожи) и продолжается несколько минут или часов. 1.2. ОСТРЫЕ ДЕПРЕССИВ. чаще разви-ваются у женщин, на неблагоприятной почве: послеродовый, инволюционный период. 2.1. ИСТЕРИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ Истерическое сумеречное помрачение сознания. Механизм развития и клиника сходны с острыми шоковыми реактивными психозами. Клиника: очень пёстрая – тревога, мимоговорение, элементы псевдодеменции, демонстративность, истерическое возбуждение сопровождается клоунадой, смехом, может смениться плачем, могут быть зрительные галлюцинации. Длительность до 1-2 недель. Псевдодеменция - это психопатологическое состояние с преходящим регрессом психической деятельности, имитирующим слабоумие. Термин предложен С.Wernicke в 1906г. Проявляется внезапным упадком психической деятельности с неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). Больные не ориентируются в окружающем, нарушения чтения, письма (аграмматизмы в виде пропуска букв). Характерен внешний вид - они растеряны, на лице бессмысленная улыбка. Чаще развивается в условиях судебно-следственной практики. Выделяют два варианта псевдодеменции: А). Ажитированный – при углублении состояния сменяется пуэрилизмом. Б). Депрессивный – при углублении состояния сменяется психогенным ступором. Ажитированный вариант– развивается остро и протекает на фоне психомоторного возбуждения. Больные суетливы, преобладает эйфория с напряженностью и страхом. Речь ускорена. Отмечается истерическое сужение сознания. Депрессивный вариант псевдодеменции – развивается на фоне психомоторной заторможенности. Настроение – тревожно-подавленное. Скорбная поза, беззвучно плачут, растеряны. Ответы на вопросы носят характер отрицания (“не знаю”, “не помню”). Псевдодеменция сочетается с пуэрилизмом. Пуэрилизм– это психопатологическое состояние с регрессом психической деятельности (появление в речи и поведении детских черт). Этап истерических реактивных психозов вслед за реактивной депрессией или псевдодеменцией. Термин “пуэрилизм” предложен Е.Дюпре в 1903 г. Больные говорят детским голосом, по-детски строят фразы, играют в детские игры. Часто капризничают, плачут. Пуэрилизм возникает по мере углубления реактивного состояния и может достигать крайней степени – одичания и(или) перевоплощения, при этом больные ведут себя как животные, иногда внешне поведение больного напоминает конкретное животное. Часто наблюдается в юношеском возрасте. Видео сюжет из кинофильма Вариантом острого истерического сумеречного помрачения сознания является Синдром Ганзера. Впервые описан Ганзером в 1898 году. 1) В начале проявляется растерянностью, тревогой, страхом, зрительными сценоподобными устрашающими галлюцинациями. 2) Затем преобладание в клинической картине явлений миморечи, мимодействия; 3) псевдодеменция; 4) пуэрилизм; 5) истерическое сужение сознания; 6) амнезия. Истерический синдром бредоподобных фантазий (описан в 1908г. K.Birnbaum)– проявляется нестойкими изменчивыми идеями, которые не складываются в определенную систему и имеют фантастическое содержание. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства. Больные рассказывают о своих полетах на Луну, о несметных богатствах, которыми они обладают, великих открытиях. Эти идеи отражают стремление личности к вытеснению психотравмирующих переживаний. Истерический ступор развивается постепенно, являясь последним этапом при смене различных истерических синдромов. Основной чертой является аффект, свойственный истерической депрессии. Несмотря на неподвижность и мутизм, мимика таких больных выразительна. Она отражает доминирующий аффект. Так выражение лица может быть угрюмым, злобным, иногда мимика отражает застывшее страдание и отчаяние. На фоне психомоторной заторможенности выявляется ряд истерических симптомов, свойственных псевдодеменции или пуэрилизму. Сознание приближается к аффективно-сужженому. Исчезновение ступорозных расстройств может наступить внезапно или постепенно. |