Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
1. Отрешенность - это затруднение или невозможность восприятия окружающего мира. Внешний мир, события, происходящие в окружающем не привлекают внимание больного. 2. Дезориентировка в месте, времени, окружающих предметах: в ряде случаев наблюдается грубая дезориентация в своей собственной личности. 3. Бессвязность мышления, проявляющаяся слабостью или невозможностью суждений и, как правило, сопровождается различными видами речевых расстройств. 4. Полная или частичная амнезия периода помраченного сознания. Воспоминание о болезненном состоянии может полностью отсутствовать или быть фрагментарным. 1. АМЕНТИВНЫЙ СИНДРОМ (острое бессмыслие) - возбуждение в пределах постели. Один из симптомокомплексов помраченного сознания, при котором преобладают растерянность, бессвязность мышления, речи и двигательных актов. В клинической картине также преобладают повышенная отвлекаемость внимания, аффект недоумения. В состоянии речевого возбуждения высказывания состоят из отдельных слов или нечленораздельных звуков. Больные дезориентированы во времени, обстановке и нередко в собственной личности. Внимание фиксируется с трудом, восприятия и реакция замедленны. Наблюдается однообразное психомоторное возбуждение. Иногда возбуждение хаотическое с подергиваниями. В отличие от делирия, зрительные и слуховые обманы менее выражены, бредовые идеи отрывочны. Полная амнезия. Аментивный синдром наблюдается при острых инфекционных психозах (при сыпном тифе), при шизофрении – при кататоно-онейроидном приступе. 2. ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ (делириозное помрачение сознания). Делирий может быть: 1) интоксикационный, в т.ч. алкогольный 2) травматический 3) сосудистый 4) инфекционный. Самая частая форма экзогенного типа реакции. Психопатологически делириозный синдром представляет собой галлюцинаторные помрачения сознания с преобладанием зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, двигательного возбуждения и сохранностью ориентировки в собственной личности. Проявления делирия обычно нарастают постепенно, что позволяет выделить несколько стадий: Первая стадия - ближе к вечеру или к ночи появляется общая возбудимость, оживляются двигательные и мимические реакции. Больные говорливы, высказывания непоследовательны, возникают наплывы образных сценоподобных воспоминаний. Настроение изменчиво: с оттенком восторженности или веселья, сменяется подавленностью, беспокойством. Во второй стадии на фоне неустойчивого настроения возникают зрительные иллюзии. Эпизодически могут возникать расстройства ориентировки во времени и месте. В третьей стадии возникают истинные зрительные галлюцинации, которые могут быть единичными и множественными. Аффект и поступки соответствуют содержанию виденного. Ориентировка в окружающем нарушена, в собственной личности сохранена. Воспоминания о расстройствах, как правило, фрагментарны. Во второй и третьей стадиях периодически проявляются так называемые люцидные промежутки - непродолжительные минуты, часы, во время которых исчезают все психические расстройства. Иногда происходит утяжеление клинической картины и возникает мусситирующий делирий, при котором преобладает двигательное хаотическое возбуждение. Галлюцинации фрагментируются или полностью отсутствуют, люцидных промежутков нет. Может сочетаться с онейроидом и аменцией. Отмечается корфология- стереотипные обирающие движения. Резко нарастает выраженность тактильных и ротоглоточных галлюцинаций – больной ощущает во рту наличие инородных тел, волос и пр. Появляются нейровегетативные расстройства – гипертермия, подёргивание мышц, тремор, гипергидроз, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, расстройства сна. Продолжительность мусситирующего делирия от трех до семи суток. Исчезновение расстройств происходит чаще критически, после продолжительного сна. При утяжелении состояния может перейти в сопор или кому. Профессиональный делирий - при глубоком помрачении сознания больной выполняет знакомые ему профессиональные действия, так как он убежден, что находится на своем производстве, на рабочем месте и его поступки, действия, мимика и речь соответствуют его служебной деятельности. 3. ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ (Онейрос - бог сна) Это сновидное фантастически-бредовое помрачение сознания. Характеризуется следующими 6 признаками: 1) Обилием полиморфной симптоматики: ментизм, сценоподобные галлюцинации, псевдогаллюцинации, фантастические бредовые идеи, аффективные нарушения, кататонические расстройства, явления деперсонализации и дереализации. 2) Последовательностью и связностью болезненных переживаний, подчинённостью одной теме. 3) Романтически-фантастическим содержанием болезненных переживаний. При выходе из этого состояния больные рассказывают об увлекательных путешествиях, полетах во Вселенной, посещении других планет, другого Времени, загробном мире и т.п. 4) Нарушением ориентировки в собственной личности. Больные чувствуют себя непосредственными и активными участниками событий, а не свидетелями. Больные ощущают себя перевоплотившимися в другие существа, их тело может восприниматься перешедшим в неопределенное состояние – в облако, луч, плазму и др. Душа “отделяется” и существует независимо от тела. Нарушается восприятие времени – время может идти в любом направлении либо застывать. Страдает ориентировка в окружающем – она может частичной, иллюзорно-фантастической (в соответствии с содержанием грёз), двойной (правильной и ложной одновременно). 5) Отсутствием связи между содержанием болезненных переживаний и поведением. Поведение характеризуется явлениями кататонического ступора или возбуждения. Контакт с больным отсутствует. 6) Полными и связными воспоминаниями о субъективных явлениях во время онейроида и отсутствием или фрагментарными воспоминаниями об окружающей действительности. 4. СУМЕРЕЧНОЕ РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ. Это утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий. Восприятие окружающего при этом прерывается полностью, вступить в общение с больным невозможно. Спонтанная речь отсутствует или ограничивается стереотипным повторением отдельных слов, коротких фраз. Движения больных обеднены и замедленны или возникают эпизоды хаотического возбуждения. Сумеречные расстройства сознания могут сочетаться с автоматизмами. По их характеру эти состояния делятся на 3 формы: 1) Амбулаторный автоматизм – проявляется бессмысленным многократным повторением одного или нескольких несложных двигательных актов. Например, выписывание одной и той же буквы при письме, одевание – раздевание, кручение вокруг собственной оси и т.д. 2) Транс – автоматизм, представленный довольно сложными последовательными действиями, которые кажутся правильными и целенаправленными. Однако по своей сути они бессмысленны и не планировались пациентами. Действия больных при этом не хаотичны, а связанны единым содержанием. Чаще всего в этом состоянии больные стремятся к перемещению в пределах квартиры, города, области, страны. Внешне больные почти не привлекают к себе внимания, так как поведение их упорядоченно. Хотя при внимательном наблюдении можно обнаружить некоторую растерянность, отрешенность и слегка сонливый вид. Транс может длиться от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. 3) Фуга - проявление данного автоматизма сводится к чисто моторному акту передвижения. Проявляется внезапно возникающим бесцельным бегом или уходом, не связанным с предыдущим психическим состоянием. Фуга длится кратковременно. Сумеречное состояние возникает не только в дневное, но и в ночное время. Появление их в период сна носит название сомнамбулизма – снохождение, лунатизма. 5. ОГЛУШЕНИЕ Это форма помрачения сознания, проявляющаяся снижением сознания и его опустошением. Основным признаком оглушения является затруднение восприятия внешних воздействий вследствие повышения порога возбудимости анализаторов, сужение осмысления окружающего мира из-за замедления мышления и ослабления анализа и синтеза, ослабление запоминания с последующей амнезией. При оглушении отсутствуют продуктивные симптомы - галлюцинации, бред. По глубине нарушения ясности сознания различают следующие 4 степени оглушения: 1) Обнубиляция 2) Сомноленция 3) Сопор 4) Кома Обнубиляция - это “облачность сознания” - наиболее легкая степень оглушения. Ясное сознание больного периодически нарушается кратковременно в течение нескольких секунд, минут состоянием легкого оглушения. Восприятие и осмысление окружающих объектов становится туманным и отрывочным, активность мышления понижается, способность к контакту уменьшается. Более сильные раздражители вызывают временное прояснение сознания. Сомноленция (патологическая сонливость) - это более глубокое и продолжительное оглушение. Восприятие внешних раздражителей заметно затруднено: тихий разговор больной не воспринимает и не реагирует. Воспринимаются только интенсивные раздражители (громкий разговор, яркий свет), но реакция на них быстро истощается. Осмысление окружающих объектов поверхностное, что приводит к расстройству ориентировки в месте, времени, ситуации. Больной реагирует только на простые вопросы, речь при ответе тихая, плохо артикулированная. Сам больной интереса к окружающему не проявляет, движения вялые. Сопор - это глубокое оглушение. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично, словесный контакт невозможен. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук) вызывают недифференцированные, стереотипные, защитные реакции. Кома - это выключение сознания. У больного отсутствуют реакции даже на сильные раздражители, отсутствуют корнеальный, коленный рефлексы. Оглушение бывает при экзогениях (алкогольных отравлениях, отравлениях угарным газом, ЧМТ, восполительных процессах головного мозга) и при эндогенных интоксикациях. 6. АУРА СОЗНАНИЯ Это предвестники эпилептического припадка, протекающие с незначительным помрачением сознания и непосредственно предшествующие его возникновению. Различают ауру двигательную, сенсорную, вегетативную, психическую. Все они являются начальными проявлениями генерализированного или фокального припадка. Клинические проявления: Двигательная аура проявляется судорожными сокращениями отдельных групп мышц лица перед припадком. Сенсорная аура характеризуется различными соматосенсорными ощущениями в конечностях, туловище, а также различными проявлениями со стороны органов чувств. Вегетативная аура проявляется различными вегетативными расстройствами в виде подъема температуры, колебаний АД и пульса, гипергидроза, гиперемии на фоне легкой степени помрачения сознания. Психическая аура проявляется различными иллюзорными или галлюцинаторными переживаниями с легкой степенью помрачения сознания. Припадок может иногда ограничиваться лишь аурой без вторичной генерализации. Эмоции – это психический процесс, отражающий субъективное отношение человека к действительности и к самому себе. Существует 2 вида эмоций: 1. Стенические или возбуждающие, повышающие жизненную активность: радость, надежда, гнев. 2. Астенические или расслабляющие, понижающие деятельность организма: страх, печаль, тоска. Настроение–это малодифференцированное эмоциональное состояние, слегка окрашивающее познавательные и волевые процессы. Страсть – это длительное, выраженное и напряженное эмоциональное отношение с направленностью на определенный субъект, объект или вид деятельности. Аффект– это кратковременная, большой силы эмоциональная реакция, быстро овладевающая человеком, протекающая с бурной мимикой и вегетативными проявлениями, сопровождающаяся нарушением контроля за своим поведением при формально ясном сознании.  1. ПРОДУКТИВНЫЕ эмоциональные расстройства состоят из гипотимии, гипертимии, паратимии и нарушений динамики эмоций. 1.1. ГИПОТИМИИ Депрессивный аффект – клиническую основу данного расстройства эмоций составляет триада Протопопова: 1) Пониженное настроение 2) Двигательная заторможенность 3) Идеаторная заторможенность Тоска – эмоциональное состояние с преобладанием грусти, подавленности и угнетением всех психических процессов. Тоска может сопровождаться тягостными ощущениями за грудиной, в области сердца и называться в связи с этим витальной. Тревога – эмоциональное состояние, характеризующееся внутренним волнением, беспокойством и напряжением. Сопровождается предчувствием и ожиданием надвигающейся беды и опасениями, обращенными в будущее. Страх – это интенсивная отрицательная эмоция, содержанием которой являются опасения о своем благополучии или жизни. Имеет обратное развитие или тенденцию к генерализации в сложные синдромы. Патологический аффект– это кратковременное психическое расстройство, выражающееся во внезапном приступе необычайно сильного гнева или ярости, возникшее в ответ на психическую травму. Сопровождается глубоким помрачением сознания, бурными двигательными возбуждениями с автоматическими действиями и последующей амнезией. Описан Краффт-Эбингом в 1868 году. Дисфория– это особая форма эмоционального расстройства, при которой угнетенное состояние сочетается с раздражительностью, неприязнью, злобностью. 1.2. ГИПЕРТИМИИ Маниакальный аффект – клиническую основу данного расстройства эмоций составляет триада Протопопова: 1) Повышенное настроение 2) Двигательное возбуждение 3) Идеаторное возбуждение Эйфория – это эмоциональное состояние с преобладанием радости бытия, жизненного счастья, с повышенным стремлением к деятельности. Мория – это веселое возбуждение, сочетающееся с дурашливостью, склонностью к грубым шуткам, часто сопровождается интеллектуальной слабостью. Экстаз – это состояние восторга, исступленного восхищения, нередко сочетающегося с состоянием помраченного сознания. 1.3. ПАРАТИМИИ Амбивалентность –это одновременное сосуществование 2-х противоположных по знаку эмоциональных оценок одного и того же события. Эмоциональная неадекватность – качественное несоответствие эмоциональной реакции вызвавшему её поводу. Симптом “стекла и дерева” – сочетание эмоциональной тупости с повышенной ранимостью. При этом качество эмоциональной реакции не соответствует значимости раздражителя. 1.4. НАРУШЕНИЯ ДИНАМИКИ ЭМОЦИЙ Эмоциональная лабильность – это быстрая и частая смена полярности эмоций, возникающая без достаточного основания, часто беспричинно. Эмоциональная тугоподвижность – проявляется длительным застреванием на одной эмоции, повод для которой уже исчез. Слабодушие – это невозможность сдержать внешние проявления эмоциональных реакций (слезы, смех и т.д.). 2. НЕГАТИВНЫЕ 1. Сужение эмоционального резонанса – проявляется в уменьшении набора ситуаций, на которые больной ранее эмоционально реагировал. 2. Эмоциональная патологическая инверсия – крайняя степень сужения эмоционального резонанса. 3. Эмоциональная нивелировка – исчезновение дифференцированного эмоционального реагирования, проявляется одинаковыми эмоциональными реакциями на ситуации различной значимости. 4. Бледность эмоций – снижение силы эмоциональных проявлений, сопровождающееся уменьшением выразительности мимики и жестов. 5. Эмоциональная тупость – бесчувственность, безразличие, полная эмоциональная опустошенность (паралич эмоций) с исчезновением эмоциональных реакций. Лекция 5 Расстройства памяти,интеллекта, воли,влечений и внимания ПАМЯТЬ - это способность воспринимать воздействия из вне, закреплять, сохранять и воспроизводить полученную информацию. Выделяют кратковременную и долговременную память. Первая характеризуется огромным числом впечатлений, зафиксированных на непродолжительное время (от секунд до часов), после чего они исчезают из памяти. Вторая связана с осуществлением отбора, сохранения и возможностью воспроизведения в будущем информации, поступающей вначале в кратковременную память. Из кратковременной памяти в долговременную переводится информация, которая осознается человеком как важная и полезная для него. Долговременная память отличается устойчивостью. Кроме того, существует оперативная память, функционирующая в данный момент психической деятельности. Память присуща всем организмам, однако степень ее выраженности зависит от уровня эволюционного развития. Различают видовую и индивидуальную память. Видовая память обусловлена генетическими факторами. Индивидуальная - приобретается каждым организмом в процессе его жизни. Вместе с тем индивидуальная память зависит не только от воздействия окружающей среды, но и от видовой. При этом они непрерывно взаимодействуют между собой. Основные принципы усвоения и хранения информации едины для всех биологических систем. Материальным носителем видовой памяти является генетический аппарат клеток. Индивидуальная память делится на две формы: 1. Механическая память. 2. Логическая-смысловая. Обычно человек обладает смешанной памятью. В тех случаях, когда нарушены запоминание, сохранение и воспроизведение - говорят о количественных расстройствах памяти или дисмнезиях. В случаях сочетания расстройства памяти с ложными воспоминаниями, смешения прошлого и настоящего, реального и воображаемого, говорят о качественных расстройствах памяти или о парамнезиях. 1. К КОЛИЧЕСТВЕННЫМ нарушениям памяти (дисмнезиям) относят: A) гипермнезии Б) гипомнезии B) амнезии Гипермнезия - повышение способности воспроизведения давно забытых событий. Усиление воспоминания сочетается с ослаблением запоминания текущей информации. Встречается при маниакальных состояниях, некоторых вариантах ауры при эпилепсии, опьянении наркотиками, помрачениях сознания. Гипомнезия - частичное выпадение из памяти фактов и явлений - так называемая “прорешливая память”, когда больной вспоминает не все, а лишь наиболее важные и яркие впечатления. Легкая степень гипомнезии проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и ухудшением способности располагать факты в хронологической последовательности. Входит в структуру невротических, наркоманических (“палимпсесты”), психоорганических синдромов и старческого слабоумия. Амнезия - полное выпадение из памяти фактов и явлений. Ретроградная амнезия - выпадение из памяти впечатлений, предшествовавших острому периоду болезни. Встречается при тяжелых гипоксиях и аноксиях мозга, травмах головного мозга, аменции. Антероградная амнезия - утрата воспоминаний о событиях и фактах, происходящих в период после острого этапа болезни. Встречается при Корсаковском синдроме, аменции. Антероретроградная (тотальная) амнезия - выпадение из памяти событий, происходивших до, во время и после острого периода болезни. Встречается при комах, аменции, травматических, токсических, сосудистых поражениях мозга. Конградная амнезия - полное или частичное выпадение воспоминаний острого периода болезни. Встречается при глубоком оглушении (сопоре, коме), делирии, аменции, онейроиде и сумеречных расстройствах сознания. Фиксационная амнезия - отсутствие способности запоминать текущие события. Входит в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, старческой деменции. Анэкфория- способность к воспоминанию только после предварительной подсказки. Входит в структуру астенического, психоорганического синдромов, старческого слабоумия. Прогрессирующая амнезия- распад памяти в соответствии с «законом обратного хода памяти» (Рибо). Ход этого процесса идет в порядке, обратном формированию памяти. Вначале исчезает память на последние события и сложные виды информации. Более ранние события, произошедшие в молодости и простейшие навыки, исчезают в последнюю очередь. Встречается при деменциях, в т.ч. при болезни Пика и Альцгеймера. Аффектогенная (кататимная) амнезия- пробелы памяти возникают психогенно, по механизму вытеснения аффективно насыщенных, неприятных событий. Встречаются при различного рода психогенных состояниях. Истерическая амнезия- из памяти выпадают лишь отдельные неприятные события и факты, психологически неприемлемые для больного. От аффектогенной амнезии отличается тем, что события, не касающиеся лично больного, сохраняются. Входит в структуру истерического синдрома. Скотомизация памяти имеет то же самое клиническое содержание, что и истерическая амнезия, но данным термином обозначают случаи, возникающие у лиц, преморбидно не имевших истерических черт характера. 2. КАЧЕСТВЕННЫЕ нарушения памяти (парамнезии) Парамнезия - это расстройство памяти, при котором возникают ложные или искаженные воспоминания, а также происходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого. Сюда относят: 1) псевдореминисценции 2) конфабуляции 3) криптомнезии 4) эхомнезии 5) галлюцинаторные воспоминания Кальбаума 6) псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания Псевдореминисценции - провалы памяти, возникающие в результате фиксационной или прогрессирующей амнезии, замещаются событиями, происходившими с больными в действительности, но давно. Так называемый “перенос событий”. Разновидностью являются экмнезии - сдвиг ситуации в прошлое (“жизнь в прошлом”), когда стирается временная грань между прошлым и настоящим. Отмечается при психозах позднего возраста, Корсаковском синдроме, пуэрилизме. Конфабуляции- это ложные воспоминания, замещающие пробелы памяти. Наблюдаются при сенильных психозах, прогрессирующей амнезии, Корсаковском синдроме. Криптомнезии - искажения памяти, при которых происходит присвоение воспоминаний, т.е. пробелы памяти заполняются реальными событиями, но происходившими с другими лицами. Варианты криптомнезии: 1.Болезненно присвоенные воспоминания - услышанное, прочитанное, увиденное в кино вспоминается как имевшее место в действительности. К этому варианту относится истиннаякриптомнезия (патологический плагиат) - патология памяти, которая приводит пациента к присвоению себе авторства различных научных идей, произведений искусства и т. п. 2.Отчужденные воспоминания - противоположное расстройство. Реальные события из жизни больного предстают как имевшие место с кем-то иным. Криптомнезии входят в структуру психоорганического синдрома и параноидного синдрома при шизофрении. Эхомнезии - обманы памяти, при которых события и факты предстают удвоенными или утроенными, т.к. текущие события проецируются одновременно и в настоящее, и в прошлое. Входят в структуру психоорганического синдрома, встречаются при шизофрении. Галлюцинаторные воспоминания Кальбаума (конкретная фанторемия) – это факт, узнанный больным в период галлюцинаторных переживаний, фиксируется памятью как реальное событие и проецируется в прошлое, где в действительности он не был. Входят в структуру галлюцинаторных, параноидных и парафренных синдромов. Псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания (В. X. Кандинский) - созданный воображением факт тут же становится содержанием слуховой (чаще) или зрительной галлюцинации и с этого момента предстает в сознании пациента как воспоминание о реальном событии, якобы имевшем место в прошлой его жизни. Входят в структуру синдрома Кандинского-Клерамбо, парафренных синдромов. |