Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
1. НАРУШЕНИЯ ТЕМПА МЫШЛЕНИЯ 1.1. ТАХИФРЕНИЯ (ускорение мышления) характеризуется быстрой сменой мыслей. Субъективно переживается как интеллектуальный подъем, особая ясность мыслей. В выраженных случаях ускорение мышления приобретает характер “скачки идей” - вихревой поток мыслей становится неуправляемым. Речь отстает от хода мыслей, успевает произноситься далеко не все, о чем были мысли. На высоте болезненного состояния мышление и речь становятся бессвязными. Ускорение мышления наблюдается при маникальных состояниях, во время эпизодов психического возбуждения. 1.2. БРАДИФРЕНИЯ (заторможение мышления) проявляется затрудненным образованием мыслей, уменьшением их числа, однообразием и скудостью содержания. Внешне выражается продолжительными паузами между вопросами врача и ответами больных. Субъективно переживается как “чувство отупения, неясности в голове”. Заторможение мышления наблюдается при депрессии. 1.3. ТОРПИДНОСТЬ, ВЯЗКОСТЬ (тугоподвижность) мышления - замедление темпа мыслительных процессов в виде затруднений перехода от одной мысли к другой, вследствие длительной фиксации предшествующих ассоциаций, их вязкости. Торпидными становятся также речь и действия. Встречается при органических поражениях головного мозга – эпилепсии, травматической болезни, сосудистых поражениях. 1.4. ШПЕРРУНГ (закупорка мышления) - эпизодически возникающие состояния блокады мыслительной деятельности, полного ее прекращения. Больные во время беседы внезапно прерываются, умолкают, спустя некоторое время (обычно секунды, минуты) возобновляют рассказ, иногда с того же, на чем остановились. Субъективно ощущается “пустота в голове, провал, перерыв, закупорка мыслей”. Забывается, что и как надо было делать, зачем понадобился тот или иной предмет, каково его назначение. Больные беспомощно топчутся на одном месте, могут произносить одни и те же слова, фразы. Сознание не нарушается, воспоминания об этих состояниях сохраняются. Эпизоды закупорки мысли исчезают также внезапно, как и появились. Наблюдаются при шизофрении. 1.5. МЕНТИЗМ - непроизвольное, насильственное возникновение потока мыслей, воспоминаний, обычно плохо запоминающегося и нелепого содержания. Ментизм чаще всего непродолжителен, но может длиться неопределенно долго. Наплыв мыслей может рассматриваться больными как результат внешнего воздействия на их психику: “Голова все время под напряжением, мозг не отключается, не отдыхает, думается все время, и днем, и ночью. Кажется, кто-то думает за меня. Ощущение, что мысли наводят гипнозом. Мыслей много, они разные, не запоминаются”. Ментизм относится к проявлениям ассоциативного автоматизма, включается в синдром Кандинского-Клерамбо. Наблюдается при шизофрении, эпидемическом энцефалите, травматических повреждениях головного мозга, реактивных психозах. II. КАЧЕСТВЕННЫЕ 1. НАРУШЕНИЯ СВЯЗНОСТИ ПРОЦЕССОВ МЫШЛЕНИЯ 1.1. РАЗОРВАННОСТЬ мышления характеризуется распадом логического строя речи с сохранением способности составлять грамматически правильные фразы и предложения. Клиническим примером разорванности может служить следующий отрывок речи больного шизофренией: “Голоса - это взаимное понятие дорожки к воде. Голоса мы сопоставляем как связки своих рук с руками руковых рук. Надо беречь правую руку, так как там находятся сплетения пишущих устройств, которые всех слышат и разговаривают”. Разорванность мышления может проявляться монологом, при этом не обращается внимания на реакцию собеседника. Разорванность мышления может наблюдаться в письменной речи. Наряду с монологами разорванной речи - шизофазией, разорванность мышления может проявляться симптомами мимо-ответов, в которых отсутствует логическая связь между вопросом и ответом. Например, на вопрос о самочувствии больной отвечает: “Тюрьма - школа науки, работы и жизни трактора”. 1.2. ИНКОГЕРЕНЦИЯ (бессвязность мышления) - проявляется распадом логической структуры мышления и грамматического строя речи одновременно. Речь состоит из бессвязного набора отдельных слов, в основном имен существительных, которые могут рифмоваться. Например: “Доля, глаза, коза, пошел, чудо-юдо пескарик, очкарик, будьте здоровы...” Бессвязность мышления наблюдается при аментивном помрачении сознания, а также спутанности сознания в острых психотических состояниях различного генеза. 2. НАРУШЕНИЕ ЛОГИЧЕСКОГО СТРОЯ 2.1. РЕЗОНЕРСТВО (тангенциальное мышление). Основными его признаками являются его непродуктивность, склонность к общим рассуждениям. В связи с этим рассуждения приобретают характер беспочвенных, беспредметных и не приводящих к конкретному выводу словесных построений. Высказывания нередко многословны, высокопарны, витиеваты. 2.2. ОБСТОЯТЕЛЬНОСТЬ (патологическая) мышления заключается в чрезмерной детализации при описании каких-либо явлений и неспособности разграничить главное от второстепенного. Темп рассказа замедлен, перевести разговор на другую тему не представляется возможным - больные стремятся договорить начатое до конца. Иллюстрацией служит ответ больного эпилепсией на вопрос о характере первого припадка: “В тот день мы ездили в деревню, к родне. Было воскресенье... Сестра там живет, на парниках работает, огурцы растят... Муж у нее, Василий, скотник на ферме, а раньше трактористом был, да болеть начал... Жара стояла, в автобусе духота, все мокрые сидели, у меня хоть рубаху отжимай...” Далее следует масса прочих подробностей поездки. “...Как из автобуса стал выходить, чувствую: затошнило, завертелось в голове, потемнело... Что было дальше - не помню... Говорили потом, что упал, стянуло всего...”.Наблюдается при органических поражениях головного мозга и в частности при эпилепсии. 2.3. ПАРАЛОГИЧЕСКОЕ мышление характеризуется односторонним, предвзятым направлением мыслительной деятельности, в ходе которой принимаются во внимание лишь отдельные случайные факты. Выводы больных с паралогическим мышлением часто совершенно неожиданны, странны, отчего оно называется также мышлением “с выкрутасами”. Например, больная, увидев на столе разрезанное на две половины яблоко и лежащий рядом нож, решила: “Одна половина яблока принадлежит отцу, вторая - матери, а нож предназначен мне. Значит, я должна покончить с собой” - что она и попыталась сделать. Паралогическое или “кривое” мышление не является собственно алогичным, формально логический процесс не нарушается. Речь идет о его тенденциозности. 3. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИДЕИ 3.1. НАВЯЗЧИВЫЕ ИДЕИ Впервые навязчивые состояния были описаны Платтером в 1617 году. О навязчивостях, по-мнению K.Schneider, следует говорить в тех случаях, если “нечто” не может быть вытеснено из сознания… Клинические особенности навязчивых явлений. 1. Непроизвольность, непреодолимость возникновения. 2. Чуждость сознанию. 3. Понимание их болезненности и критического к ним отношения при неврозах и психопатиях. 4. Наличие постоянного ощущения тревоги и внутреннего беспокойства. 5. Наличие “персеверационного принуждения”. Навязчивые явления подразделяются по К.Ясперсу на: 1) Отвлечённые (безразличные по своему содержанию). К ним относятся: 1.1. Навязчивый счёт (аритмомания) выражается назойливым стремлением считать и удерживать в памяти количество пройденных шагов, встречных прохожих, столбов и т.д. Видео сюжет – Аритмомания 1.2. Навязчивые репродукции – назойливое припоминание забытых или ненужных терминов, имён, эпизодов из жизни. 2) Образные, чувственные (с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием). К ним относят: 2.1. Навязчивые страхи. Наиболее распространёнными являются: Агорафобия – страх открытого пространства. Гипсофобия – страх высоты. Клаустрофобия – боязнь закрытых помещений. Нозофобия – страх заболеть тяжёлой болезнью. Танатофобия – страх смерти. 2.2. Навязчивые сомнения – или болезнь сомнений. Неуверенность в правильности совершенных действий, вынуждающая больных многократно проверять сделанное. 2.3. Навязчивые опасения – необоснованные страхи в удачном исходе привычных действий. Они могут касаться даже простых, автоматизированных актов – глотания, ходьбы, произношения слов. 2.4. Навязчивые воспоминания – непроизвольные появления в сознании образных воспоминаний о неприятном, реальном событии из жизни больного. 2.5 Навязчивые влечения – стремление совершить непристойный, бессмысленный или опасный поступок. Например, броситься в одежде в воду, лечь под машину, громко выругаться. 2.6. Навязчивые действия – к ним относят: тики – непроизвольное подергивание определенных групп мышц; произнесение слов-паразитов; онихофагия – стремление грызть ногти; трихотилломания – стремление выдергивать волосы. Многие исследователи указывают, что по мере прогрессирования болезни, навязчивости могут трансформироваться в другие нарушения психической деятельности: психические автоматизмы, дереализации, деперсонализации, амбивалентность, слуховые галлюцинации. Патофизиологические механизмы навязчивых состояний были изучены И.П.Павловым в 1933 году. По его мнению, навязчивым состояниям соответствует появление в коре головного мозга изолированного функционально “больного пункта” с наличием патологически инертного, застойного возбуждения. 3.2. СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ. Впервые описаны C.Wernicke в 1892 году. Представляют собой суждения односторонне отражающие реальные обстоятельства и доминирующие в сознании в силу их особой личной значимости. Содержание сверхценных идей не бывает странным, нелепым, оно верно отражает реальные факты. Например, больной что-то изобрёл, создал и в этом, конечно, есть нечто полезное и ценное. Но затем, он начинает считать себя талантливым учёным и изобретателем и высказывает убеждение о своём высоком призвании, в то время как объективно его вклад и его возможности являются более чем скромными. Сверхценные идеи отличаются: 1. стойкостью, 2. способностью застревать в сознании, 3. эмоциональной насыщенностью, 4. способностью оказывать значительное влияние на поведение больного. Выделяют три варианта сверхценных идей: 3.2.1. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой биологических свойств своей личности. Имеют 4 варианта: 3.2.1.1. Дисморфофобические идеи – убежденность больного в том, что он имеет косметический или физиологический дефект, приводящий к уродству, на устранение которого он направляет все свои усилия. 3.2.1.2. Ипохондрические идеи – характеризуются преувеличением имеющегося соматического заболевания. 3.2.1.3. Идеи сексуальной неполноценности. 3.2.1.4. Идеи самоусовершенствования – физического и психического здоровья. Для реализации этих идей используются известные системы – культуризм, йога, диеты и т.д. или создаются новые. 3.2.2. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой психологических свойств своей личности. Имеют 3 варианта: 3.2.2.1. Идеи изобретательства – преувеличение больным значимости сделанных им изобретений или рацпредложений в сочетании со стремлением к их всеобщему признанию. 3.2.2.2. Идеи реформаторства – возникают на основе дилетантской ревизии существующих социальных и экономических концепций с предложением собственных, осуществление которых становится целью их жизни. 3.2.2.3. Идеи талантливости – состоят в убеждении больного в том, что он особо одарённая личность. Достижение всеобщего признания становится целью его жизни. 3.2.3. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов. Имеют 3 варианта: 3.2.3.1. Идеи виновности – проявляются преувеличением значимости поступков больного. 3.2.3.2. Эротические идеи – проявляются тем, что обычные знаки внимания противоположного пола расцениваются больными, как признаки страстной влюблённости в них. 3.2.3.3. Идеи сутяжничества (кверулянства) – при них возникают убеждения в необходимости борьбы с реальными общеизвестными недостатками, возводимыми больными в ранг социальной несправедливости. В силу своей патологической активности больные дезорганизуют деятельность различных учреждений своими письмами, заявлениями, жалобами. Сверхценные идеи встречаются: 1. При самостоятельных психопатологических расстройствах в виде “моно-симптоматических” синдромов. 2. У акцентуированных и психопатологических личностей. 3. На начальных этапах формирования хронических бредовых синдромов. 3.3. БРЕДОВЫЕ ИДЕИ – это возникающие на болезненной почве неверные, ложные мысли, не поддающиеся коррекции ни путём убеждения, ни другим способом. Совокупность бредовых идей называется бредом (Снежневский А., 1983). В бредовых идеях наиболее существенными являются: 1. Ложное содержание идей. 2. Болезненная основа их возникновения. 3. Убежденность в их правильности. 4. Недоступность психологической коррекции. Бредовые идеи многообразны. Содержание бреда имеет диагностическое значение. Бредовые идеи ревности чаще указывают на злоупотребление алкоголем, бредовые идеи преследования чаще встречаются при шизофрении, бред обнищания, воровства характерен для сенильной деменции. В отечественной психиатрической литературе утвердилось деление бреда на 4 вида (Снежневский, 1970): 3.3.1. Первичный (интерпретативный, паранойяльный, комбинаторный, систематизированный бред, бред толкования) характеризуется нарушением преимущественно рационального, логического познания при сохранности чувственного познания. В развитии первичного бреда различается три периода: инкубации, манифеста и систематизации, терминальный. В инкубационном периоде наблюдаются предвестники бреда в виде: недоверчивости, подозрительности, переоценки собственной личности. Манифест бреда наступает по типу внезапного озарения, интуитивного постижения тайного смысла различных событий прошлого, настоящего и будущего. В ходе последующей “бредовой работы” расширяется круг объектов бредовой интерпретации, разрабатывается тщательно продуманная и аргументированная бредовая система, существующая на протяжении многих лет. В терминальной стадии происходит распад бреда, что может быть связано с затуханием болезненного процесса (появляется критическое отношение к бреду, понимание его болезненности) либо с присоединением признаков слабоумия. Содержание первичного бреда может быть различным: изобретения, реформаторства, ревности, преследования, высокого происхождения. 3.3.2. Чувственный (образный, вторичный) бред, в отличие от интерпретативного (первичного), с самого начала развивается - в рамках сложного синдрома наряду с другими психическими нарушениями - сенестопатиями, галлюцинациями, расстройствами памяти, аффективной сферы, сознания. Фабулу бреда составляют образные представления обыденного или фантастического содержания. Обычно это острый бред, лишенный последовательной системы доказательств, фрагментарный, изменчивый, полиморфный. Здесь нет активной работы над содержанием бреда. Формированию образного бреда в ряде случаев предшествует “бредовое настроение” (Jaspers, 1923) - состояние неопределенной тревоги, неясных опасений, внутреннее напряжение. На высоте указанного состояния внезапно появляются бредовые идеи различного содержания - “кристаллизация бреда”. Содержание бреда с самого начала может приобретать фантастический характер. Наблюдаются следующие виды фантастического образного бреда: антагонистический бред, бред могущества, величия, богатства, бессмертия, мессианства. 3.3.3. Аффективным (голотимным) называется разновидность образного бреда, возникающего на фоне депрессии или маниакального состояния. 3.3.4. Психогенно обусловленный бред развивается в связи с психотравмирующей ситуацией, повышенной внушаемостью и рядом других дополнительных факторов - переутомлением, длительным лишением сна, соматическим неблагополучием, употреблением алкоголя. Психогенно обусловленным может быть, в частности, бред преследования и отношения, бред невиновности и помилования. Наблюдаются, кроме того, “совместные психозы” или “психозы вдвоем”, впервые описанные С. Berlyn в 1819 г. Их обозначают и другими терминами: “индуцированное помешательство” (Lehmann, 1883). Патофизиологической основой механизмов бреда, согласно исследованиям И.П. Павлова, является образование инертного патологического очага возбуждения преимущественно во второй сигнальной системе (первичный бред) или в первой сигнальной системе (образный бред). Лекция 4 Расстройства сознанияРасстройства эмоций Сознание, как продукт деятельности головного мозга - есть отражение человеком в идеальной форме не только внешнего мира, но и самого себя в своей психической деятельности. Нарушения сознания могут быть различными по своей глубине. Выделяют полную и частичную утрату сознания. По психической структуре выделяют следующие синдромы помраченного сознания: 1. Аментивный синдром 2. Делириозный синдром 3. Онейроидный синдром 4. Сумеречное помрачение сознания Эти типы помрачения сознания относят к экзогенным типам реакций по Бонгефферу (1908): 5. Оглушение 6. Аура сознания Признаки помраченного сознания по Ясперсу: |