Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии

• Название: Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии
• Дата: 26.02.2018
• Размер: 0.73 Mb.
• Имя файла: Psikhi_all.docx
• Тип: Лекция; #37288
• страница: 9 из 19

2.2. РЕАКТИВНЫЕ ДЕПРЕССИИ.

Реактивная депрессия (E.Reiss, 1910) - часто встречается в трех вариантах: простая реактивная депрессия, депрессивно-истерический и депрессивно-параноидный синдромы.

Простая (меланхолическая) реактивная депрессия проявляется пониженно-тоскливым настроением с двигательной и идеаторной заторможенностью.

Депрессия при депрессивно-истерическом синдроме (истеродепрессия) - характеризуется выразительностью внешних проявлений. Аффективные расстройства представлены подавленностью, тревогой, злобностью. Больные обвиняют во всем окружающих, высказывают опасения по поводу своего здоровья. Мимика и высказывания отличаются театральностью, стремлением привлечь к себе внимание. Тоска сочетается с гневливостью, приобретая ажитированный характер, больные наносят себе повреждения, совершают демонстративные суицидальные попытки. Течение такой депрессии благоприятное. При выздоровлении отмечается частичная амнезия. Сознание в периоде депрессии определяется как истерически-суженное. Патетика, драматургия внешнего аффекта, вплоть до карикатурности и гротеска.

Дифференциальным признаком истеродепрессии является отсутствие идей самообвинения, при наличии идей отношения к окружающим (больные наоборот обвиняют во всём окружающих). Возможны зрительные и слуховые (могут быть в сочетании) галлюцинации, аффективно насыщенные, устрашающего характера. Характерен признак: массивная клиника и относительно небольшая дезадаптация.

Астенические депрессии развиваются при длительных и многочисленных психотравмах у лиц с соматическим неблагополучием в анамнезе, имеющих конституциональные особенности – такие как робость, тревожность, сенситивность, склонность к переутомлению.

Клиника формируется на фоне психомоторной заторможенности. Депрессивный аффект внешне маловыразителен. Отрешённость, раздражительная слабость. Течение длительно и сопровождается соматическим истощением и нарушением обменных функций: в частности нарушения углеводного, белкового и азотистого обменов.

Ипохондрическая депрессия развивается при длительных или повторных психотравмах. На фоне какого-либо соматического заболевания.

Предрасполагающие факторы:

1) характерологические особенности – мнительность, педантичность, эгоцентризм, повышенное внимание к своему здоровью.

2) склонность к истерическим, невротическим, психопатическим реакциям.

Клиника: у больных формируется концепция тяжёлого и опасного для жизни заболевания. Появляется тревога, нарушение сна, вегетативные реакции, которые как бы подтверждают наличие тяжёлого заболевания; эти ипохондрические переживания могут достигать глубины ипохондрического бреда.

Сюда же можно отнести ятрогении. Психотравмой является неосторожное слово или действие медицинских работников. Легче формируется при недоверии пациентов к методам исследования, лечения, к квалификации врача.

Депрессивно-бредовой вариант – сложное переплетение симптомов депрессии с бредовыми идеями.

Бред может быть систематизированным, с интерпретацией окружающего в плане их психотравматизации.

Бред может быть чувственным – в виде бреда отношения или преследования.

Депрессивный ступорразвивается постепенно, являясь конечным этапом реактивной депрессии, сопровождающийся психомоторной заторможенностью. В его клинической картине сохраняется аффект тоски, который проявляется в мимике и моторике. Больные неподвижно сидят в однообразной позе, согнувшись, низко опустив голову, не следят за своей внешностью, нередко отказываются от еды, в результате чего резко теряют в весе и перестают поддерживать контакт с окружающим. Выражение лица у них угнетенно-страдальческое, взгляд неподвижный, углы рта опущены, губы дрожат. Психомоторная заторможенность чаще достигает степени субступора. Больные с трудом осмысливают задаваемые вопросы и либо совсем не отвечают, либо дают односложные ответы. Говорят медленно, тихо, маломодулированным голосом, прерывая речь длительными паузами. Их высказывания отражают наличие идей самообвинения, связанных с конкретной ситуацией, а также суицидальные мысли. Выход из ступора чаще бывает через стадию депрессий, с последующей частичной амнезией событий окружающего. На некоторое время остается астения.

2.3. РЕАКТИВНЫЕ БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ.

Паранояльный вариант – в виде систематического интерпретативного бреда преследования и(или) отношения психотравмирующего содержания. Длительность 1-1,5 месяца.

Параноидный вариант. Может развиваться при:

а) аресте, особенно при одиночном заключении

б) военной обстановке

в) внезапной изоляции (завалах в шахтах)

г) иноязычной обстановке

д) длительных переездах в тяжёлых условиях

Параноидный вариант чаще проявляется в виде:

Реактивный параноид - характеризуется образным бредом преследования, сопровождающимся страхом, тревогой, полной бессонницей. В начальной стадии у больных появляется мучительная тревога, затем присоединяется бред, отражающий конкретную травмирующую ситуацию. Больные защищаются от мнимых преследователей, иногда становятся агрессивными. Такие состояния продолжаются от 2 недель до 2 месяцев. Постепенно бред исчезает, появляется критика к болезненным расстройствам.

Железнодорожный параноид- чаще развивается у транзитных пассажиров, находящихся по несколько суток в дороге.

Психотравма: волнения по поводу отъездов, пересадок, суета вокзалов, гул, шум массы передвигающихся людей, крики, дефицит информации, нерегулярное питание, плохой сон, порождает чувство тревоги и неуверенности.

Клиника: чаще всего в виде бреда преследования и отношения, галлюцинаций, аффекта страха.

Параноид военного времени- развивается на фоне тревоги; бред преследования, отношения, виновности, самообвинения.

Параноид, возникающий в условиях заключения- бред значимости, отношения, преследования, вплоть до синдрома Кандинского-Клерамбо (отличия в соответствии с триадой Ясперса).

Индуцированный параноид - в результате тесного общения с индуктором психоза. Такое общение, как правило, имеет яркий аффективный фон. Психические особенности реципиента - умственное недоразвитие, повышенная внушаемость, низкий культурный уровень, повышенная религиозность.

Тематика бреда обыденная: бред преследования, отравления, эротический, сутяжничества. Индуцированные реактивные психозы обычно проходят при изоляции больного от индуктора.

Параноидный ступорразвивается постепенно, являясь конечным этапом развития реактивных бредовых психозов, в его клинической картине отражаются предшествующие психопатологические расстройства. Тревожно-тоскливое настроение сочетается с бредовыми идеями отношения, особой значимости, преследования, внешнего воздействия, связанные с психотравмирующей ситуацией. Депрессивно-тревожный аффект сопровождается двигательной заторможенностью, которая проявляется в замедленных движениях, однообразно скорбном и тревожном выражении лица. Отдельные высказывания отражают психогенную ситуацию. Идеи самообвинения сопровождаются отказом от еды, в результате чего нарастает истощение. При выходе из ступорозного состояния, больные сохраняют воспоминания о перенесенных бредовых и галлюцинаторных переживаниях.

В данном случае речь идет о необычайной продолжительности (более 2 месяцев) подострого реактивного психоза, с сохранением его формы - чаще всего псевдодеменции, пуэрилизма, реактивной депрессии, бредовых форм и др. Хотя следует отметить, что структура подострого синдрома претерпевает определенные изменения.

Так, больные психогенным ступором, теряют прежнюю напряженность мускулатуры, начинают двигаться, могут сами принимать пищу, т.е. состояние их регрессирует до субступорозного. При реактивной депрессии ослабевает депрессивный аффект.

Состояние таких больных можно оценивать как фиксировавшийся на долгое время определенный этап обратного развития исходного реактивного синдрома.

Это самый благоприятный вариант ЗРП, который наблюдается у преморбидно здоровых лиц и завершается полным здоровьем.

3.2. ТРАНСФОРМИРУЮЩИЕСЯ З.Р.П.

Наблюдаются у больных, у которых на подостром этапе отмечалась трансформация таких реактивных синдромов, как психогенная депрессия, пуэрилизм, псевдодеменция и др.

Этот тип ЗРП более сложный, чем первый.

Здесь ведущий синдром, с которым больной “подошел” к рубежу затяжного течения болезни, распадается, а составляющие его симптомы вступают между собой в сочетания, дающие новые клинические состояния, чаще типа синдрома одичания.

У депрессивных больных обнаруживается злобный оттенок настроения, они кричат, воют, кусаются, т.е. становятся агрессивными.

У псевдодементных больных - миморечь регрессирует до нечленораздельных звуков.

Больные с пуэрилизмом - полностью утрачивают навыки взрослого поведения, рушится и детский рисунок их расстройств, они сохраняют лишь возможность ползать на четвереньках, как в раннем детстве. Распад навыков приводит к тому, что они не способны пользоваться ложкой, могут только лакать из тарелки.

Это менее благоприятный тип ЗРП, завершающийся все-таки полным выздоровлением через астению (в результате надлежащего лечения).

Такой тип ЗРП возникает у психопатических личностей, у лиц с отдаленными последствиями ЧМТ и органического поражения ЦНС.

3.3. ПРОГРЕДИЕНТНЫЕ З.Р.П.

Встречается при неблагоприятной тенденции развития ЗРП. Предшествующий ЗРП этап представляет собой клиническую картину с исключительным преобладанием двигательной заторможенности.

В дальнейшем клиническую картину ЗРП сопровождает состояние полного ступора. Переживания больных теряют связь с психотравмирующей ситуацией. Больные становятся совершенно беспомощными, кахектичными, с обменными сдвигами.

По истечении длительного времени происходит постепенный выход из этого ступора, выявляющий стойкие признаки негрубого психического дефекта по органическому типу (с ослаблением памяти, мыслительной деятельности, недержанием аффектов).

Этот тип ЗРП наблюдается у лиц с последствиями нейроинфекции, ЧМТ, психопатических личностей, хотя возможен и у преморбидно здоровых лиц.

ЛЕЧЕНИЕ РЕАКТИВНЫХ ПСИХОЗОВ направляется на 3 основных звена патогенеза: 1. ПОЛ - антиоксиданты, 2. Гипоксия - ГБО, 3. Иммунологическое состояние - иммуномодуляторы.

Широкое применение находят различные формы психотерапии. Психотерапия направлена на изменение реакции личности на психотравмирующую ситуацию, изменением привычного жизненного стереотипа, заключающегося во внушении в бодрствующем и гипнотическом состоянии, применение рациональной психотерапии. Аутогенная тренировка показана при депрессивно-фобических переживаниях. В период улучшения состояния необходимо вовлекать в трудотерапевтические мероприятия.

Учитываются особенности личности и социальные установки. При острых реактивных психозах с психомоторным возбуждением необходима неотложная психиатрическая помощь, прибегая к иммобилизации с назначением препаратов седативного действия - тизерцина, аминазина 100-300 мг в сутки, присоединением транквилизаторов - феназепама до 3 мг в сутки. При реактивной депрессии с психомоторной заторможенностью показаны азафен 300 мг в сутки, пиразидол 200-300 мг в сутки.

При реактивных депрессиях с тревогой - амитриптилин 150-300 мг в сутки, хлорпротиксен 30-150 мг в сутки, сонапакс 30-60 мг в сутки. В связи с бессонницей назначают радедорм 10 мг на ночь. При реактивных параноидах назначают препараты антипсихотического действия - трифтазин, галопередол 15 мг в сутки, мажептил в нарастающих дозах. В комплексную терапию включают препараты стимулирующего действия - сиднокарб, ноотропы, анаболические средства, витамины. При истерических реактивных психозах - транквилизаторы сочетать с нейролептиками (меллерил, неулептил, терален 40-60 мг в сутки). Рекомендуются небольшие дозы аминазина или тизерцина 50 мг в сутки внутримышечно. При синдромах псевдодеменции и пуэрилизма - внутривенные инъекции барбамила с кофеином. При истерическом ступоре - психостимуляторы - сиднокарб 30-40 мг в сутки в сочетании с транквилизаторами.

ЛЕКЦИЯ 9 Расстройства личности

Расстройства личности, или психопатии – патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.

Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе, т.е. в их диагностике имеют значение социальные критерии.

Впервые термин “психопатия” ввёл I.Koch (1891), хотя описания патологических личностей встречаются ещё в источниках, принадлежащих древним культурам.

Распространённость

Психопатии выявляются у 5-15% взрослого населения.

В структуре пограничной психической патологии по распространенности занимают 2 место после неврозов.

Психопатии больше распространены среди городского населения и в группах с низким социально-экономическим статусом.

Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1.

Этиология и патогенез

Ведущая роль в происхождении психопатий принадлежит конституциональ-ным и генетическим факторам. Большое значение в генезе психопатий имеют также негрубые экзогенно-органические повреждения головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития. Такие повреждения могут быть связаны с различными мозговыми заболеваниями, инфекциями, травмами, интоксикациями.

Патофизиологически формирование психопатий связано с патологией лимбической системы мозга.

Профиль межполушарного и корково-подкоркового баланса активации при разных формах психопатий различен.

При возбудимой психопатии подкорковые структуры активированы сильнее, чем кора, а правое полушарие активировано сильнее левого.

При тревожной психопатии, напротив, на первый план выходит дефицит левого полушария.

Нарушение деятельности мозга связано с дефектами катехоламиновой нейромедиации на уровне синапса. В частности система метаболизма дофамина, который находится в крайне напряженном состоянии и легко декомпенсируется при дополнительных нагрузках, включая психотравмы.

Клиника

1. ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИЯ ПАРАНОИЧЕСКАЯ)

Это раздражительные, своенравные и лишенные чувства юмора люди.

Для них характерны повышенная активность, приподнятое настроение, чрезмерная аккуратность, нетерпимость к несправедливости.

Их отличает односторонность и ограниченность интересов. Суждения их незрелы, примитивны. Они склонны к резонёрству.

Их отличает повышенное самомнение, обостренное чувство собственного достоинства с постоянным поиском угрозы извне – опасение посягательств на их права. Такая недоверчивость легко переходит в подозрительность – им кажется, что окружающие относятся к ним несправедливо, без должного уважения.

Самым типичным свойством параноика является склонность к образованию сверхценных идей.

Принято подразделять параноические психопатии на экспансивные и сенситивные.

Экспансивные – это лица, склонные к конфликтам, правдоискательству, реформаторству, патологические ревнивцы, сутяги и фанатики.

Фанатики – люди, посвящающие себя одному делу, одной идее с исключительной страстностью. Сила их одержимости такова, что они способны увлекать своей идеей, они бездушны и жестоки.

Особенностью сенситивного варианта является сочетание контрастных черт характера: сенситивных (ранимость, стыдливость) и стенических (честолюбие, повышенное чувство собственного достоинства).

Это люди робкие, боязливые и в то же время раздражительные.

2. ШИЗОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Это типологически различные лица. Робкие, застенчивые, тонкие натуры противостоят равнодушным и тупым. Наряду с сухими, мелочными, скупыми, язвительными педантами, угрюмыми чудаками, мечтателями к группе шизоидов относятся личности крутого нрава, суровые, деловые, упорные в достижении цели.

При всём этом многообразии особенностей личности шизоидов объединяет явление социальной замкнутости (аутизм), интравертированность, дискомфорт в области человеческих отношений.

Шизоидные черты проявляются уже в 3-4 летнем возрасте.

Такие дети предпочитают уединенные занятия, не имеют стойких привязанностей к близким.

Ускоренное умственное развитие не соответствует отставанию в двигательной сфере, их движения отличаются неестественностью, угловатостью, хотя нередко встречаются лица с высоко развитыми мануальными навыками, например – пианисты.

У детей очень рано обнаруживается интерес к абстрактным, философским проблемам – жизни и смерти, происхождения мира и т.д. Нередко обнаруживая выдающиеся математические способности, они в то же время малоприспособлены к обыденной жизни.

Замкнутость и скрытность шизоидов обусловлены не столько их робостью или мнительностью, сколько отсутствием потребности в общении. Свободное время они любят проводить за чтением, на рыбалке, прогулках, созерцании природы и других аутистических занятиях.

Характерными чертами шизоидов являются дисгармоничность, парадоксальность их внешнего вида, поведения, проявлений эмоциональной жизни и психической деятельности.

Мимика лишена живости, ограничена набором стандартных выражений, голос мало модулирован, т.е. разговор ведется как бы на одной ноте. Одежда либо подчеркнуто изыскана, аристократична, либо наоборот – небрежная.

Увлечения шизоидов своеобразные, как правило, односторонние. Одни их них все силы направляют на достижение малозначительных целей, например коллекционирование, другие наоборот – всю энергию направляют на создание весьма талантливых и ценных научных концепций.

В структуре шизоидной психопатии принято выделять 2 крайних типа характеров: сенситивные шизоиды и экспансивные шизоиды.

Сенситивные шизоиды – это люди со “сверхнежной” внутренней организацией, болезненно чувствительные.

Экспансивные шизоиды – решительные, волевые натуры.