Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
3. ДИССОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ Группа эмоционально-тупых личностей (“бездушные” психопаты). Основной аномалией этой группы является недоразвитие высших нравственных чувств. Диагностика этой психопатии проводится на основании социальных критериев, основным из которых является неспособность следовать социальным нормам. Они отличаются отсутствием всяких духовных интересов, эгоистичностью, упрямством, лживостью, жестокостью – издеваются над младшими, мучают животных, у них рано формируется оппозиция к родителям. Они сквернословят, затевают драки, воруют, бродяжничают. Систематическая производственная деятельность для них непереносима. Их послужной список пестрит частыми прогулами и сменами работы. Е.Kraepelin определял психопатов этого круга как врагов общества. Они рано обнаруживают склонность к злоупотреблению наркотиков и спиртными напитками. В состоянии алкогольного опьянения они становятся ещё более злобными, конфликтными, драчливыми. 4. ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕУСТОЙЧИВОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ Для него характерны импульсивность и отсутствие самоконтроля в сочетании с неустойчивостью настроения и бурными аффективными вспышками. Выделяют 2 типа этого варианта расстройства личности – импульсивный и пограничный. Импульсивный тип соответствует возбудимой психопатии. При психопатии этого типа сильная эмоциональная возбудимость, которая обнаруживается уже в дошкольном возрасте – дети часто кричат, любые ограничения вызывают у них бурные реакции-протеста. Это “трудные” дети. Наряду со вспыльчивостью и раздражительностью они жестоки, злопамятны и неуживчивы. Претендуют на лидерство. Не всегда удерживаются в школе или ПТУ, поступив на работу, вскоре увольняются. Сформировавшаяся психопатия возбудимого типа проявляется приступами гнева, ярости, аффективными разрядами и резким двигательным возбуждением. Они способны совершать необдуманные, порой опасные действия. В жизни это активные, но неспособные к целенаправленной деятельности люди, неуступчивые и мстительные. Среди них нередки лица с расторможенностью влечений, склонные к сексуальным извращениям. Пограничный тип (неустойчивый тип психопатии) – данную личность отличают повышенная впечатлительность, эмоциональная лабильность, живость воображения. В детском возрасте они игнорируют школьные порядки и родительские запреты, плохо успевают, несмотря на хорошие интеллектуальные возможности. К отличительным свойствам относятся лабильность самооценки, непостоянство жизненных установок, целей и планов. Они внушаемы, податливы влияниям извне, легко предаются пьянству, могут даже приобрести криминальный опыт (чаще мелкое мошенничество). Жизненный путь представляется весьма неровным, с неожиданными поворотами в социальном маршруте и семейном статусе. Эти “зигзаги” не препятствуют достаточно хорошей адаптации – они легко приспосабливаются к новым обстоятельствам, находят работу, устраивают заново быт. 5. ИСТЕРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ ИЛИ ИСТЕРИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ Они внутренне малосодержательные, пустые и даже убогие. У них нет собственного мнения, их суждениям не хватает зрелости, серьёзности и глубины. Их поведение рассчитано на внешний эффект. Стремление привлечь к себе внимание, “жажда признания”, капризность отмечаются ещё в дошкольный период, в юношеском возрасте проявляется эгоцентризм, неорганизованность, расточительство, склонность к авантюрам. Они не способны к систематическому упорному труду, пасуют перед задачами, требующими настойчивости и солидной профессиональной подготовки. Им нравится праздная жизнь, они самозабвенно участвуют в празднествах и банкетах, посещают модные “тусовки”, упорно следуют моде. Они быстро влюбляются, заводя многочисленные, бурные, но непродолжительные романы. Стараются подчеркнуть свою одаренность, пользуясь поверхностными сведениями из разных областей науки и искусства, другие преувеличивают свое общественное положение, намекая на тесные связи с высокопоставленными лицами. Среди данных психопатических личностей выделяется отдельная группа патологических аферистов. Из их числа формируется пёстрая галерея мелких мошенников, прорицателей, брачных аферистов и шарлатанов, выдающих себя за врачей. Также выделяется нарциссическое расстройство личности. Определение “нарцисс” восходит к греческой мифологии (Нарцисс влюбился в собственное отражение в воде и погиб при попытке обнять его). Нарциссическим личностям свойственны патологическая амбициозность, самомнение, высокомерие. “Нарциссы” всегда уверены в своей значимости, правоте, не переносят критики, склонны преувеличивать свои знания, достижения. В погоне за всеобщим восхищением они выбирают определенные профессии: их совершенно не устраивает работа, не обеспечивающая быстрой славы и публичного признания. 6. ПСИХАСТЕНИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ Выделяют 2 варианта: 1) ананкастическое расстройство личности; 2) тревожное (уклоняющееся) расстройство личности. 6.1. Ананкастическое расстройство личности принадлежит к обширной группе тормозимых психопатий. Ананкастов отличает любовь к чистоте и порядку, педантизм, неуверенность, чрезвычайная осторожность. Симптомы психастенических проявлений заметны уже в младшем школьном возрасте, когда обнаруживаются обостренные впечатлительность, ранимость, боязнь опоздать на занятия, отвечать у доски. В связи с имеющейся тревожностью рано появляются вера в приметы, защитные ритуалы, заклинания. Например, чтобы избежать плохой отметки – они поднимаются по школьной лестнице через ступеньку, во время экзамена берут билет левой рукой и т.п. Психастеникам свойственна склонность к сомнениям, отсутствие уверенности в собственных чувствах и правильности поступков. С годами нарастает тревожность, стремление к стабильности, избегание непривычных ситуаций. На первый план выступает чрезмерная бережливость, которая с годами приобретает черты патологической скупости. 6.2. Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности. К основным чертам относятся стеснительность, сверхчувствительность в сфере отношений с окружающими и в связи с этим – ограничение контактов, покорность и нерешительность. Эти лица с детства робкие, пугливые, боязливые, сторонятся животных, боятся темноты, одиночества. Обычно они слывут “домашними” детьми, в школе чувствуют себя неуютно, избегают драк, шумных игр, являются объектом для насмешек, дружат с детьми младшего возраста, с которыми чувствуют себя увереннее. Особенно отчетливо нарастают тревожность и избегающее поведение при вступлении в самостоятельную жизнь, предполагающее новые, незнакомые ситуации. В этот период у них окончательно формируется представление о личной непривлекательности и социальной неприспособленности. Лучше всего они чувствуют себя в узком кругу хорошо знакомых людей. Они настолько робки, что боятся поступать по собственному разумению. Не приспособлены к физическому труду, постоянно озабочены тем, как бы кого не обидеть. Это очень совестливые, добрые люди, склонные к состраданию, всегда готовые помочь попавшему в беду. Такие личности обычно пополняют ряды чрезмерно заботливых родителей, “самоотверженных” дедушек и бабушек, опекающих своих детей и внуков до такой степени, что не разрешают им переходить улицы с оживлённым движением транспорта и т.д. Обычно эти лица хорошо компенсируются. При устоявшемся укладе жизни им удается преодолевать свои сомнения. В экстремальных ситуациях эти люди могут совершенно неожиданно обнаружить несвойственную им отвагу. По образному выражению П.Б.Ганнушкина, “это тот храбрец, который бросается вперёд с закрытыми глазами”. 7. ЗАВИСИМОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ Его отличает пассивность, подчиняемость, внушаемость, утомляемость, несамостоятельность. Признаки этого расстройства обнаруживаются в школьные годы, проявляясь астеническими чертами – резким утомлением к концу занятий, повышенной робостью, застенчивостью, нерешительностью.В семье они находятся на положении “взрослых детей”, за которых родители или супруг решают все вопросы. Они не противоречат сослуживцам или родственникам, безропотно сносят все обиды и унижения, всегда готовы всем услужить. 8. СМЕШАННОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (СМЕШАННАЯ, “МОЗАИЧНАЯ” ПСИХОПАТИЯ) Понятие о “мозаичных” формах психопатий употребляется обычно в тех случаях, когда структура психопатий включает в себя проявления, свойственные различным формам психопатий. Чёткое отграничение вариантов психопатий всегда несёт в себе элемент условности.“Чистые формы” психопатий встречаются редко, в жизни преобладают формы смешанные. Особенностью “мозаичных” психопатий является, как правило, неблагоприятная динамика. ДИНАМИКА ПСИХОПАТИЙ Основы учения о динамике психопатий в отечественной психиатрии были заложены П.Б.Ганнушкиным. Независимо от типа психопатий, психопатическим личностям свойственна повышенная чувствительность к действию внешних и внутренних влияний. При незначительных психогениях они длительное время не дезадаптируются. В динамике психопатий выделяют два основных состояния: 1) компенсацию, 2) декомпесацию, которые определяются тяжестью, типом психопатии, возрастом и социальными условиями. Нарушение компенсации под влиянием внутренних и средовых факторов, называется декомпенсация. Отчетливо выступает связь декомпенсации с возрастом. Наиболее опасными периодами для наступления декомпенсаций являются возрастные кризы. В пубертатном периоде чаще всего наблюдаются реакции протеста. Проявляются они отказом от еды, грубостью, агрессивным поведением, побегами из дома, суицидальными попытками. Состояния декомпенсаций делятся на: 1) спонтанные фазы (аутохтонные) и 2) патологические реакции. 1) Спонтанные фазы возникают беспричинно, аутохтонно. Клиническая картина фаз включает широкий диапазон психопатических расстройств - от самых легких изменений настроения до тяжелых, длительных депрессий. 2) Патологические реакции – возникают в ответ на внешние раздражения, как соматические (соматогенные реакции), так и психические (психогенные реакции). К психогенным реакциям относят: 1) реактивные психозы 2) конституциональные реакции. Клиническим проявлением конституциональных реакций является утяжеление аномальных черт личности, например шизофреноподобные реакции у шизоидных психопатов. Психопатические реакции, приобретающие затяжной характер и приводящие к постепенному углублению патологических проявлений, определяются как патологическое развитие личности. Патологическое развитие личности – это стойкое, необратимое изменение личности, обусловленное взаимодействием часто повторяющихся психогений с особенностями характера. Наиболее часто встречаются следующие типы патологического развития личности: астенический, депрессивный, истерический, обсессивный и паранойяльный. ЛЕЧЕНИЕ Это комплекс социально-средовых, медицинских и педагогических воздействий. Ведение пациентов не ограничивается назначением лекарственных средств. Первостепенная задача врача – помочь человеку с аномальным характером жить в мире с самим собой и обществом, избрать сферу деятельности, не противоречащую особенностям его характера. Для социальной адаптации важными факторами являются оздоровление микросоциальной среды, изоляция от лиц с асоциальными наклонностями, психотерапевтическая работа с родственниками, поскольку неблагоприятные семейные условия чаще всего приводят к декомпенсациям. Большое значение имеет формирование стойких трудовых навыков. Лекарственная терапия назначается только в случаях динамики психопатий. Их лечение проводится по тому же принципу, что и терапия сходных по синдромальной структуре состояний. В тех случаях, когда преобладают взрывчатость, расстройства влечений, при паранойяльных и сутяжных реакциях используются нейролептики (неулептил, галоперидол, азалептин и др.), а также антиконвульсанты (карбамазипин). Психотерапия. Её целью является гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. Широкое применение находят все основные методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии. ЛЕКЦИЯ 10 Аффективные расстройства 1. МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ или циклофрения, циркулярный психоз - это заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз, разделенных интермиссиями, т.е. состояниями с полным исчезновением психических расстройств и сохранностью преморбидных свойств личности. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология и патогенез МДП изучены недостаточно. Большинство авторов относят его к эндогенным заболеваниям. И.П.Павлов считал, что при МДП нарушаются динамические взаимоотношения коры и подкорки, вследствие тормозного состояния высших отделов нервной системы, а циркулярность связывал со слабостью нервных процессов, как внутреннего торможения, так и возбуждения. В.П.Протопопов (1961 г.) связывал происхождение основных симптомов с патологией таламогипоталамической области, с нарушением регуляции центральных механизмов. Большинство авторов признают, что аффективный психоз чаще встречается у женщин (60-70 %) - в 2 раза чаще, чем у мужчин. По данным J.Angst (1966), биполярными формами аффективного психоза чаще заболевают мужчины, а монополярная форма в 3 раза чаще развивается у женщин. Аффективный психоз часто развивается у женщин в период менструаций, после родов, в инволюции, что подтверждает участие эндокринного фактора в его патогенезе. Характер распределения больных по возрасту начала заболеваний показал, что в возрасте от 25 до 44 лет заболевают 46,5 %, т.е. около половины всех больных аффективным психозом [Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988]. Есть также данные о том, что фазообразование при аффективном психозе зависит от воздействия экзогенных (психогенных и соматогенных) факторов. Выявилось их отчетливое влияние на возникновение фаз при монополярном и биполярном типе течения (монополярный тип течения – чередование одноименных фаз через интермиссию, биполярный – чередование разноименных фаз также через интермиссию, континуальный – чередование разноименных фаз без интермиссии). Биохимические гипотезыаффективных психозов группируются вокруг нарушений водно-электролитного обмена, обмена моноаминов и гормональных расстройств. Среди таких гипотез до 70-х годов XX века доминировали катехоламиновые, общий смысл которых сводился к тому, что при депрессиях отмечается функциональная недостаточность норадреналина мозга, а при маниях - избыточность. В дальнейшем по мере изучения нейрохимических систем мозга с присущими им нейротрансмиттерами и рецепторами спектр биохимических гипотез изменился и, главное, различные нейротрансмиттерные системы стали рассматриваться в их единстве и взаимодействии. Основной гипотезой патогенеза аффективных психозов, в частности эндогенных депрессий, в настоящее время является серотониновая гипотеза. Она была впервые сформулирована в начале 70-х годов А.Сорреn (1972) и получила многочисленные экспериментальные и клинические подтверждения. Согласно серотониновой гипотезе, в основе заболевания лежит дисфункция центральной серотонинергической нейротрансмиссии. Исторически эта гипотеза базировалась на экспериментально обнаруженном факте снижения уровня серотонина в различных отделах мозга, функция которых связана с эмоциональностью. Исследование содержания основного метаболита серотонина - 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в цереброспинальной жидкости у больных эндогенными депрессиями показало уменьшение концентрации этого метаболита в активной стадии болезни и повышение концентрации при улучшении клинического состояния больных. Содержание 5-ОИУК было ниже у больных эндогенными депрессиями, имеющих суицидальные попытки, чем у аналогичных больных без суицидальных попыток [Roy A. et al., 1989]. Более прямые доказательства вовлечения серотониновой системы в патогенез аффективных расстройств были получены при использовании так называемых нагрузочных тестов на добровольцах, при использовании в качестве нагрузки диеты, дефицитной по триптофану. Триптофан является незаменимой аминокислотой - предшественником серотонина в мозге животных и человека. Его недостаток в диете приводит к снижению синтеза серотонина и, как следствие, к развитию гипофункции серотониновой системы. Было показано, что диета, практически не содержащая триптофана, вызывает обострение у больных эндогенной депрессией, а у здоровых добровольцев - появление депрессивной симптоматики [Мillеr H.L., 1996]. Дополнительные свидетельства участия серотониновой системы в патогенезе аффективных расстройств были получены при изучении серотонинергических маркеров на тромбоцитах крови человека. На этих клетках присутствуют идентичные центральным нейронам элементы этой системы: система обратного захвата серотонина, система его везикуляции, сохранения, освобождения и метаболизма. Исследование серотониновой системы тромбоцитов как модельной системы ЦНС показало, что у больных с аффективными расстройствами наблюдается снижение функциональной активности белка - переносчика серотонина через мембрану тромбоцита. Кроме того, при электронно-микроскопических исследованиях тромбоцитов крови больных с тяжелыми формами эндогенных депрессий не были обнаружены серотониновые гранулы, что является дополнительным свидетельством "истощенности" серотониновой системы при эндогенных депрессиях. Таким образом, существуют достаточно убедительные доказательства вовлеченности серотониновой системы в патогенез эндогенных депрессий. Улучшение клинического состояния больных при лечении антидепрессантами или при ЭСТ коррелирует с полной или частичной нормализацией функционального состояния этой системы. Эндокринные сдвиги, отражающие изменения функции отдельных желез внутренней секреции (щитовидной, половых и др.), и нарушения обмена стероидных гормонов рассматриваются в настоящее время большинством исследователей как вторичные неспецифические явления, в том числе стрессового происхождения, т.е. обусловленные влиянием внешних факторов. Не исключена, однако, и их более существенная роль в патогенезе аффективных психозов. Более сложной представляется оценка роли водно-электролитного обмена, особенно в связи с высокой противорецидивной эффективностью солей лития и его способностью предотвращать развитие как маниакальных, так и депрессивных приступов. Влияние лития, по-видимому, выходит за рамки его включения в водно-электролитный обмен (есть данные, что он может влиять на обмен катехоламинов). Непосредственное отношение к нейрофизиологии аффективных расстройств имеет представление о межполушарной асимметрии. Известно, что левое полушарие "ответственно" за положительные эмоции, а правое - за отрицательные. Вследствие нарушения межполушарного баланса и гиперактивации правого полушария у больных развивается депрессия. Функциональная специализация полушарий находит подтверждение и в их нейрохимической асимметрии. Так, выявлено преобладание содержания норадреналина и серотонина в коре правого полушария, а дофамина, ацетилхолина и ГАМК - в левом полушарии [Flor-Henry P., 1983]. |