Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии

• Название: Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии
• Дата: 26.02.2018
• Размер: 0.73 Mb.
• Имя файла: Psikhi_all.docx
• Тип: Лекция; #37288
• страница: 18 из 19

I. НЕПРЕРЫВНОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Диапазон её клинических вариантов по степени прогредиентности чрезвычайно широк – от вялотекущей до злокачественной.

1.1. ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ – отличается относительно благоприятным течением, постепенным развитием не достигающим исходного состояния.

Распространённость. Среди пациентов с шизофренией больные с вялотекущей формой составляют около 20%.

1.1.1. Вялотекущая простая шизофрения.

Начинается с негативной симптоматики – снижение инициативы, активности, эмоциональной недостаточности.

В клинической картине всегда присутствуют депрессивные расстройства.

По мере развития заболевания нарастают медлительность, пассивность, умственная утомляемость, трудность концентрации внимания, наплывы, путаница и обрывы мыслей.

Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение круга интересов, пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне упорядочены, обладают необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками.

Существенное значение для диагностики, имеет своеобразный облик больных с чертами странности, пренебрежения правилами личной гигиены, манерности, угловатостью, «шарнирностью» движений, напыщенностью речи при бедности и неадекватности интонации.

1.1.2. Вялотекущая шизофрения неврозоподобная с обсессивно-фобическими расстройствами.

Характерна сложная структура психопатологических синдромов за счет одновременного проявления нескольких феноменов обсессивно-фобического ряда – панические атаки, социофобии, мизофобии, агорафобии, ритуальные действия.

Панические атаки носят атипичный характер – страх потери контроля над собой, страх сумасшествия в сочетании с сенестезиями, сенестопатиями.

Среди других фобий часто отмечается страх внешней угрозы: проникновение в организм «вредоносных агентов» - ядовитых веществ, болезнетворных бактерий, острых предметов. Эти фобии сопровождаются защитными действиями для предотвращения контактов с «загрязнёнными» предметами и даже дезинфекцией одежды.

Такие «ритуалы» постепенно занимают основное место в клинической картине и определяют поведение больных, что иногда приводит к полной изоляции их от общества.

Навязчивости при вялотекущей шизофрении манифестируют на фоне негативных изменений в виде навязчивого мудрствования.

Однако чаще всего формируются навязчивые сомнения в завершённости действий, которые сводятся к ритуалам и перепроверкам – больные вынуждены строго симметрично располагать предметы на письменном столе, по много раз перекрывать водопроводный кран, мыть руки, хлопать дверью.

По мере развития заболевания навязчивости утрачивают аффективную окраску, становясь однообразными. Их содержание становится всё более нелепым.

Эти расстройства в дальнейшем сближаются с моторными стереотипиями с самоповреждающим поведением – покусыванием рук, выдавливанием глаз, перетягиванием гортани, что отличает их от навязчивостей при пограничных расстройствах.

1.1.3. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения.

Самая частая форма у подростков мужского пола.

Дифференциальный диагноз с психопатиями представляет большие трудности, поэтому необходимо выделение синдромов психопатоподобной формы шизофрении.

Если же все психопатоподобные расстройства сводить в один «гебоидный синдром» (как это иногда принято), то это сильно затруднит дифференциальную диагностику.

Принято выделять следующие синдромы психопатоподобной формы шизофрении (по сходству с психопатиями):

1) синдром нарастающей шизоидизации;

2) синдром неустойчивого поведения;

3) эпилептоидный синдром.

1.1.3.1. Синдром нарастающей шизоидизации – самый частый.

Нарастает замкнутость, теряются друзья, наступает охлаждение к близким, учёба забрасывается. Однако выраженного «падения энергетического потенциала» не наступает. Вместо апатии и абулии наоборот наблюдаются энергичные, но поражающие своей нелогичностью, поступки.

Данных больных отличают патологические увлечения, которые характеризуют:

1) вычурность – собирание коллекции испражнений;

2) озлобленность;

3) непродуктивность – никакие результаты не достигаются, в отличие от шизоидной психопатии, при которой увлечения являются продуктивными и способствуют приобретению знаний и умений.

1.1.3.2. Синдром неустойчивого поведения.

Имеет сходство с неустойчивой психопатией.

Но в отличие от неустойчивой психопатии, в асоциальной компании подростки остаются «белой» вороной – им не удаётся слиться с группой.

Больные часто алкоголизируются, зависимость формируется редко, легко прерывают длительные запои без явлений абстиненции.

Сексуальные извращения особенно бросаются в глаза – больные совершают попытки вступить в сексуальные отношения с первыми встречными или малолетними, или престарелыми членами своей семьи.

1.1.3.3. Эпилептоидный синдром.

Сходен с эпилептоидной психопатией, однако отсутствуют дисфории.

Обнаруживается изуверская и нелепая жестокость.

Нарушения влечений, в отличие от эпилептоидной психопатии, не ограничиваются сексуальной сферой, а часто распространяются на пищевой инстинкт – больные придумывают вычурные диеты, употребляют в пищу несъедобные вещи. Исчезает элементарная брезгливость.

Среди других «странностей» замечена склонность собирать тушки убитых мелких животных и разглядывать мертвецов.

Алкогольное опьянение протекает тяжело, с нелепой агрессией, но обрывается без абстиненции.

1.1.4. Вялотекущая шизофрения с истерическими проявлениями.

Характерна истерическая симптоматика в гротескных, утрированных формах – грубые истерические реакции, гипертрофированная демонстративность, жеманность и кокетливость, продолжающиеся месяцами контрактуры и гиперкинезы.

Характерно развитие затяжных, иногда более полугода, истерических психозов, с преобладанием помрачения сознания, мистических галлюцинаций, двигательного возбуждения или ступора, истерических припадков.

С годами подобные больные приобретают облик одиноких чудаков, опустившихся, но крикливо одетых, злоупотребляющих косметикой женщин.

1.1.5. Вялотекущая шизофрения с ипохондрическими проявлениями.

Отличается сверхценными идеями ипохондрического характера и наличием стойких сенестопатий.

В первом случае больные жалуются на «нездоровье» - боли во всём теле, утомляемость и т.д. Больные недоверчивы, доводы врачей не разубеждают их. Жалобы носят стереотипный, однообразный характер. Их общий вид не соответствует тяжести предполагаемого заболевания.

Во втором случае выявляются различные сенестопатии. Они носят вычурный характер: сверление, скручивание, потрескивание, а иногда и просто фантастический – «бульканье в голове», «переливание мозгов», «щекотание черепа».

1.1.6. Вялотекущая паранойяльная шизофрения.

Представляет собой бредовый психоз с медленно расширяющимся интерпретативным бредом.

Бредовые идеи определяются систематизированными идеями преследования.

В последующем преобладают идеи отравления и физического уничтожения.

Через 15-20 лет заболевания, дальнейшее развитие бредовой системы прекращается – они становятся терпимее к своим «противникам», сообщают, что теперь «смирились с преследованиями» и поэтому, наконец, получили возможность заниматься своими делами, но полного исчезновения бреда не наблюдается.

У других больных бред может быть монотематичного содержания – ревности, изобретательства, религиозности, сутяжничества и др.

1.1.7. Вялотекущая шизофрения с деперсонализационными расстройствами.

Начинается в юношеском возрасте с деперсонализационного синдрома. Больные жалуются на утрату гибкости и остроты ума. Эти явления сопровождаются признаками дереализации – окружающий мир представляется измененным, безжизненным, застывшим.

В тяжёлых случаях нарушается сознание собственного Я. Больные перестают ощущать себя как личность, считают, что у них нет ничего своего, индивидуального, они лишь копируют поведение других людей. Постепенно к 25-30 годам эти явления исчезают, но отчётливо выступают черты шизофренического дефекта.

1.2. СРЕДНЕПРОГРЕДИЕНТНЫЙ ТИП

Параноидная шизофрения – возникает в возрасте 30-35 лет и протекает с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами.

В развитии заболевания отмечается ряд чётких этапов:

1) этап паранойяльного синдрома, т.е. бреда, не сопровождающегося галлюцинациями и явлениями психического автоматизма,

2) этап параноидного синдрома – в т.ч. синдром Кандинского-Клерамбо,

3) этап парафренного синдрома.

В зависимости от преобладания в клинической картине бредовых расстройств или галлюцинаций выделяют бредовый и галлюцинаторный варианты течения.

При бредовом варианте манифест болезни характеризуется интерпретативным высокосистематизированным бредом различного содержания (ревность, идеи отношения, реформаторства, изобретательства и др.).

Формирование подобного бреда сопровождается высокой активностью больных – больные предпринимают всё возможное для реализации своих идей.

При галлюцинаторном варианте бред не достигает высокой степени систематизации, формируется быстро – по типу внезапного «озарения».

При формировании синдрома Кандинского-Клерамбо наряду с идеями преследования и воздействия развиваются идеаторные или другие виды автоматизмов, происходит трансформация истинных вербальных галлюцинаций в псевдогаллюцинации (отличаются высокой резистентностью к терапии).

Следующий этап параноидной шизофрении – парафренный.

Формирование парафрении происходит постепенно на фоне приподнятого настроения, когда больные начинают говорить о появлении у них необычных способностей, узнавать мысли окружающих.

Затем возникают типичные для парафрении идеи величия фантастического содержания – больные утверждают, что являются особыми личностями, могут влиять на судьбы людей и Вселенной.

Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется «шизофазией».

Первый её признак – симптом монолога, проявляющийся бесконечно длинными ответами на простые вопросы, когда в ответах содержится информация, не имеющая никакого отношения к содержанию вопроса.

В дальнейшем развивается собственно феномен «шизофазии» - грамматически правильная речь, лишённая смысла и содержания с наличием неологизмов.

Продолжительность течения параноидной шизофрении не укладывается в определенные сроки, т.к. этапы развития болезни могут затягиваться.

1.3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Возникает в юношеском возрасте, характеризуется резко выраженной прогредиентностью, которая проявляется быстрым нарастанием негативной симптоматики и формированием тяжёлых форм дефектных состояний.

Особенностями являются:

1) начало заболевания с негативной симптоматики;

2) резко выраженный полиморфизм и неразвёрнутость последующей позитивной симптоматики.

Эта форма шизофрении отличается резистентностью к терапии.

Распространённость составляет 5-6% общей популяции больных, причём юноши болеют 4-5 раз чаще, чем девушки.

Нередко данное заболевание встречается у одарённых, способных молодых людей, являющихся гордостью семьи и школы.

Болезнь начинается с редукции энергетического потенциала и эмоционального снижения, что проявляется прогрессирующим падением продуктивности – ранее прекрасно учившиеся молодые люди начинают испытывать трудности в учёбе - часами просиживают за приготовлением домашних заданий.

Утрачиваются прежние интересы, появляются особые интересы – к философии, мирозданию, религии, т.е. к тем областям науки и духовной жизни, к которым ранее больной не проявлял интереса.

Это явление получило название метафизической интоксикации.

Резко ухудшаются отношения с близкими.

Больные перестают следить за своей внешностью, становятся неопрятными, неряшливыми, категорически отказываются от гигиенических процедур, целыми днями ничем не заняты.

Описанные симптомы характерны для простой злокачественной шизофрении, отличающейся преобладанием негативных расстройств и рудиментарной позитивной симптоматикой, проявляющейся психопатоподобными эквивалентами, расстройствами влечений в виде сексуальной распущенности и склонностью к алкоголизации, галлюцинаторными и бредовыми эпизодами, кататоническими расстройствами в виде застываний.

Три других варианта злокачественной шизофрении – гебефреническая, параноидная и кататоническая, как и простая также начинаются с негативных расстройств. Различие их определяется картиной манифестного психоза, который при простой шизофрении не возникает.

При гебефренической (Геба – богиня юности) шизофрении, на фоне негативных расстройств, возникает острый психоз, складывающийся из бреда преследования, воздействия, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств, особенностью которых является сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом – больные то веселы, громко смеются, то начинают рыдать, становятся злобными и агрессивными.

Все эти расстройства отличаются рудиментарностью: бредовые идеи не складываются в систему, галлюцинации не приобретают характера галлюциноза.

Могут развиваться признаки соматического неблагополучия – кратковременный подъём температуры тела, лихорадочный вид пациентов, желтушный цвет кожных покровов. Эти состояния кратковременны и разрешаются без терапевтического вмешательства.

При кататонической шизофрении («люцидная кататония») на фоне негативной симптоматики остро возникает психоз с картиной субступора, прерывающегося импульсивным возбуждением. Эти кататонические состояния не сопровождаются онейроидным помрачением сознания – отсюда и название люцидная кататония в отличие от онейроидной кататонии.

В это же время выявляются бредовые расстройства, не имеющие тенденции к систематизации, псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма. Эта симптоматика отличается нестойкостью и эпизодичностью.

Четвёртый вариант злокачественной шизофрении – рано начинающаяся параноидная шизофрения – юношеская параноидная шизофрения в своём развитии имеет много общего с параноидной шизофренией, возникающей в зрелом возрасте.

Однако при юношеской шизофрении отмечается ряд особенностей – болезнь начинается с негативной симптоматики и характеризуется появлением кататонической симптоматики на развёрнутых этапах параноидного психоза.

Манифестный психоз развивается в виде синдрома Кандинского-Клерамбо.

Особенностью этого этапа болезни, а также следующего за ним этапа парафрении, является возникновение фрагментарных кататонических расстройств в виде эпизодов субступора или возбуждения.

Эти этапы наслаиваются один на другой, создавая сложную клиническую картину.

В течение небольшого отрезка времени, за 2-3 года, злокачественная шизофрения заканчивается тяжёлыми видами конечных состояний:

1) апатическим слабоумием при простой шизофрении,

2) «манерным» слабоумием, «дурашливым», «бормочущим» – при гебефреническом и кататоническом вариантах,

3) шизофазией – при параноидной юношеской шизофрении.

III. ПЕРИОДИЧЕСКИЙ (РЕКУРРЕНТНЫЙ) ТИП

Характеризуется развитием приступов различной структуры и наличием ремиссий высокого качества.

Для этого типа течения характерны онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные приступы.

Эти приступы имеют много общего: в каждом присутствуют аффективные расстройства – маниакальные, депрессивные или смешанные состояния, а также чувственный бред, онейроидные помрачения сознания и кататонические расстройства.

Манифестный приступ возникает в молодом возрасте.

Количество приступов различное – у одних приступы возникают часто, например каждый год, у других – в течение всей жизни может быть всего несколько приступов – в юношеском, пресенильном и старческом возрасте.

Около 1/3 больных переносят лишь 1 приступ.

Приступы возникают чаще через равные промежутки времени и носят сезонный характер.

Провоцирующим моментом их развития являются соматические заболевания, интоксикации, психогении, у женщин – роды, но могут возникать и спонтанно.

Клиника приступов рекуррентной шизофрении отличается последовательными стадиями их развития.

На первой стадии выявляются аффективные расстройства.

Вторая стадия характеризуется появлением острого чувственного бреда в виде синдрома инсценировки и острого антагонистического бреда.

Третья стадия проявляется онейроидным помрачением сознания.

Если в структуре приступа:

1) преобладают аффективные нарушения, приступ оценивается как аффективный.

2) Если доминируют синдромы чувственного бреда, приступ квалифицируется как депрессивно-параноидный.

3) Преобладание онейроида наблюдается в картине приступов онейроидной кататонии.

Ремиссии отличаются высоким качеством.

Изменения личности или не возникают вовсе, или выражены не значительно.

Фебрильная, гипертоксическая шизофрения, смертельная кататония.

Название определяется первым и основным объективным критерием – подъёмом температуры.

Фебрильный приступ может быть:

1) при онейроидной кататонии,

2) при шубообразной шизофрении.

Приступы фебрильной шизофрении по своей тяжести различны:

а) В одних случаях они не отличаются от приступов онейроидной кататонии с возбуждением или ступором.

При кататоническом возбуждении температура тела не превышает 38⁰ С, при кататоническом ступоре – подъем температуры до 40⁰ С.

Температурная кривая неправильная – наблюдается её инверсия, т.е. температура тела в вечернее время более низкая, чем в утренние часы.

Внешний вид больных характерен – лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, гиперемия кожных покровов, кровоподтёки, сухой обложенный язык.

б) В других случаях вслед за кататоническим возбуждением возникает аментивноподобное возбуждение – в пределах постели, больные крутят головой, размахивают руками, речь бессвязна, выявляются симптомы корфологии – перебирание постельного белья или одежды.

Симптомы корфологии свидетельствуют о крайне неблагоприятном в отношении жизни прогнозе.

Всё это сопровождается резким подъёмом температуры до 40⁰ С и выше с неправильной температурной кривой, продолжительностью не более 2-х недель.

В это время соматическое состояние резко ухудшается – кожные покровы становятся землисто-желтыми, увеличивается количество кровоподтёков, возможно появление буллёзных форм трофических нарушений в области локтевых сгибов, пяточных костей, крестцовой области.

При рекуррентном течении шизофрении фебрильные приступы преимущественно развиваются в молодом возрасте, чаще у лиц женского пола.

Повторные фебрильные приступы протекают легче как по психопатологической характеристике, так и по соматическому состоянию.

При шубообразной шизофрении такой закономерности течения фебрильных приступов не наблюдается.

Он имеет другой характерный признак – при наличии значительного подъёма температуры больной выглядит внешне благополучно и наоборот, сочетание невысокой температуры тела и тяжёлого соматического состояния.