Лекция 1 История, предмет, задачи и современное состояние психиатрии
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
2. СТОЙКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ. К ним относятся продуктивные и негативные симптомы. Расстройства сна и сновидений. Чаще при правополушарных (53%), реже при левополушарных (32%) опухолях, в виде изменения ритма сон-бодрствование, появления ярких цветных сновидений. Нарушения памяти. При опухолях III желудочка, задних отделов правого полушария в виде фиксационной, конградной, ретроградной амнезии и конфабуляций. Эмоционально-личностные нарушения. При правополушарных опухолях, наблюдаются колебания настроения – от эйфории до тоскливой депрессии – и состояния, напоминающие МДП. При левополушарных опухолях – тревожная депрессия и «эмоциональный паралич» 3. ОСТРЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ. Наблюдаются на 2-3 день после удаления опухоли, обусловлены отеком головного мозга и проходят на 5-6 день. Лечение. Лечение операбельных опухолей мозга проводится в нейрохирургическом стационаре, но при этом важно участие психиатра в диагностике и коррекции психических нарушений с использованием всех современных психотропных средств. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЗГА К ним относятся нарушения, возникающие при вирусных и бактериальных поражениях головного мозга. Распространенность. К числу наиболее распространенных нейровирусных инфекций относятся заболевания, вызванные вирусами герпеса, гриппа, паротита, краснухи, иммунодефицита и бледной трепонемой. В настоящее время особое внимание привлекает наиболее грозная патология, вызванная вирусом иммунодефицита человека. Количество больных, состоящих на учете с психическими расстройствами вследствие энцефалитов различной этиологии, составляет 1:1000. Высока и летальность этих больных – 4-6%. Этиология и патогенез. Причиной развития психических нарушений при нейроинфекциях являются вирусные и бактериальные энцефалиты, менингиты и другие воспалительные процессы нервной системы. Патогенез микробных и вирусных поражений различен. Вирусная патология характеризуется не прямым действием инфекционного агента, а комплексом «вирус –фактор иммунитета». Клиника. 1. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ. КЛЕЩЕВОЙ (ВЕСЕННЕ-ЛЕТНИЙ) ЭНЦЕФАЛИТ. Это сезонное заболевание. Заражение происходит при укусе клещом и алиментарным путём. Проявляется в 3-х вариантах: 1) энцефалитическом 2) энцефаломиелитическом 3) полимиелитическом. Энцефалитический вариант.Начало болезни характеризуется головными болями, тошнотой, рвотой, температурой, менингиальными знаками, делирием, сопором, комой. В отдаленном периоде – церебрастения и на её фоне тревожные и ипохондрические расстройства. Среди неврологических нарушений преобладают вялые атрофические параличи мышц шеи – т.н. «отвислая» шея. Последствием этого варианта может быть кожевниковская эпилепсия, параноидный психоз, психопатоподобный синдром. При своевременном лечении (антибиотики, витамины, симптоматические средства) к 7-10 дню наступает улучшение состояния больного. Энцефаломиелитический и полимиелитический вариантыотличаются большей выраженностью неврологических нарушений. БЕШЕНСТВО. Источником заражения являются собаки, реже лисицы, волки, кошки, барсуки. В продромальном периоде (2-10 недель после заражения) – пониженное настроение, дисфории, кратковременные расстройства сознания с иллюзиями или галлюцинациями, неопределенный страх, беспокойство. В стадии «возбуждения» – психомоторное возбуждение, агрессия, импульсивные поступки, расстройства сознания (делирий, оглушение). В разгаре болезни присоединяются патогномоничные для бешенства гиперкинезы гладкой мускулатуры со спазмами гортани и глотки, затруднением дыхания и глотания, а также с одышкой. С указанными механизмами гиперкинеза связан такой специфический синдром, как гидрофобия (страх питья воды), давший второе название этой болезни. ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ. Представляют особый интерес в связи с большой распространенностью вируса герпеса. Клиническая картина в начале болезни характеризуется лихорадкой, интоксикацией, катаральными явлениями верхних дыхательных путей. Через несколько дней – новый подъем температуры, нарастание интоксикации, появление головной боли, менингиальных явлений, судорог, оглушения разной глубины, делирия. На высоте болезни – кома. У выживших пациентов в последующем может развиться синдром акинетического мутизма. Этап восстановления психических функций занимает от 2 мес до 2 лет и более. При этом может обнаруживаться синдром Клювера-Бьюсси, характеризующийся грубыми гностическими расстройствами (невозможностью оптически или тактильно опознать предметы), склонностью брать все предметы в рот, гиперсексуальностью, исчезновением чувства страха и стыда, деменцией. Отдаленный этап характеризуется психоорганическим, судорожным и психопатоподобным синдромом. Описаны случаи параноидных, биполярных аффективных психозов, а также синдромы шизофреноподобного типа, имеющие сходство с картиной фебрильной шизофрении (дифференциальным признаком является нарастание титра антител к герпетическому вирусу). Лишь в 30% случаев наступает полное выздоровление. При отсутствии адекватной терапии смертность больных может достигать 50-100%. Лечение состоит в раннем применении противогерпетических препаратов – видарабина, ацикловира (заверакс), кортикостероидных препаратов (для предотвращения отека мозга), а также психотропных средств (с большой осторожностью!). ГРИППОЗНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ. В острой стадии, на 3-7 сутки, появляются двигательные нарушения, расстройства сознания, которые могут достигать сопора и комы. В период реконвалесценции отмечаются психомоторное возбуждение, зрительные обманы восприятия, астенические проявления, колебания настроения. Возможны сверхострые формы энцефалита с отеком мозга, заканчивающиеся летальным исходом. Лечение заключается в детоксикации, применении антивирусных средств (ацикловир, интерферон, ремантадин, арбидол), симптоматических средств, в т.ч. психотропных, профилактике отека мозга. ЭНЦЕФАЛИТ ПРИ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПАРОТИТЕ. Основа болезни – воспалительный процесс в слюнных околоушных железах («свинка»), но при генерализации инфекции процесс может развиться и в яичках, мозге, щитовидной, поджелудочной и молочных железах. Клиническая картина характеризуется синдромами помраченного сознания и эпилептическими припадками. Последствием, у детей до 3 лет, является задержка психического развития, в старшем возрасте – психопатоподобное поведение, резидуальными симптомами могут являться статико-координационные нарушения, судорожные и церебрастенические явления. КОРЕВЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ. Ежегодно в мире корью заболевает около 3 млн.человек. Коревые энцефалиты развиваются при иммунодефицитных состояниях. Наряду с типичными для энцефалитов состояниями расстроенного сознания на высоте болезни нередко проявляются психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации, агрессия. В восстановительном периоде наблюдаются мнестико-интеллектуальные затруднения, рассторможенность влечений. В отдаленном периоде возможны остаточные явления в виде гиперкинетического, судорожного и астеноневротического синдромов. Прогноз благоприятный. ЭНЦЕФАЛИТЫ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСОМ КРАСНУХИ. Поражение нервной системы отличается тяжелым течением. В начале заболевания – головная боль, рвота, нарушения дыхания, гиперкинезы, тремор, пирамидные знаки, делирий, ретроградная амнезия, нарушения речи, булимия. При благоприятном течении через 6-8 недель – выздоровление, при осложненном – развивается кома, эпилептические припадки. Летальность достигает 20-25%. У детей раннего возраста перенесенное заболевание может обусловливать задержку психического развития, а при внутриутробном заражении – врожденное уродство нервной системы. ЭНЦЕФАЛИТЫ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСОМ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ. Эти энцефалиты протекают легче. В клинике преобладают временные статико-координационные нарушения. Но возможны нарушения сознания, судорожные приступы, психомоторное возбуждение, а в последующем интеллектуальная «слабость», гемипарезы. В отдаленном периоде – судорожные припадки, задержка психического развития. СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД). Новый для психиатрии вид патологии. Основным психопатологическим синдромом является деменция. Происходит прогрессирующее снижение когнитивных способностей, возникают отдельные бредовые идеи, делириозные эпизоды, кататонические явления. В период развернутой картины деменции возможны недержание аффекта, расстройства влечений, двигательные нарушения – гиперкинезы, нарушения статики и координации движений. Коматозное состояние предшествует смерти больных. Лечение. Этиотропное и патогенетическое – азидотимедин, дидезоксицилин, фосфонофомат, генцикловир. Симптоматическое – церебропротекторы, сосудистые препараты, седативные средства, антидепрессанты, нейролептики, средства, направленные на лечение соматической патологии. Психологическая и психотерапевтическая помощь. 2.ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ НЕЙРО-ИНФЕКЦИЯХ. СИФИЛИС МОЗГА. Заболевание развивается последовательно и в связи с этим различают 3 стадии: 1) сифилитическая неврастения, 2) менингиты и менингоэнцефалиты, 3) сосудистая и гуммозная. 1)Сифилитическая неврастения. Состояние определяется астенией, сниженным фоном настроения, головными болями, сенестопатиями. 2) Менингиты и менингоэнцефалиты. Менингиты развиваются на фоне резко выраженной астении и нестерпимых головных болей с повторными рвотами, параличами и парезами, состояниями оглушения. При менингоэнцефалитах, наряду с описанными явлениями, развиваются делириозные и сумеречные помрачения сознания, галлюцинозы и вторичный бред, зрачковые расстройства. 3) Сосудистая – клиника зависит от поражения сосудов мозга в виде инсультов. Парезы и параличи конечностей сопровождаются афазией, агнозией, апраксией. Их особенностью является обратимость при своевременном лечении. Постинсультное слабоумие носит лакунарный характер. Часто развиваются эпилептиформные припадки. Гуммозная форма – клиника сходна с таковой при опухолях мозга и зависит от локализации гуммы, характеризуется изменениями сознания и очаговой симптоматикой (оглушение, парезы, параличи). При множественных гуммах развивается картина психоорганического синдрома. СУХОТКА СПИННОГО МОЗГА. Клиника определяется «табетической неврастенией» со снижением умственной работоспособности, повышенной утомляемостью, дисфориями, депрессиями, расстройствами походки, беспомощностью. ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ. Прогрессивный паралич или болезнь Бейля – менингоэнцефалит сифилитического генеза, характеризующийся прогрессирующим нарушением психики вплоть до деменции и сочетающимся с неврологическими и соматическими расстройствами. Этиология и патогенез. Этиология известна. Патогенез неясный, т.к. прогрессивный паралич развивается только у 5-10% заболевших. Предполагается, что развитию заболевания способствует существование особых нейротропных видов трепонем и особенности иммунного статуса. Различают 3 стадии: 1) инициальную, 2) развития болезни, 3) деменции. 1) Инициальная стадия – называется неврастенической. В начале – нарастающая астения, затем вялость, слабодушие, сентиментальность, падение работоспособности, грубые ошибки в привычной работе. В дальнейшем – изменение личности с утратой этических норм поведения, чувства стыдливости и такта. Нарушение ритма сна. Анорексия или булимия. 2) Стадия развития болезни – характеризуется нарастающими изменениями личности и поведения, больные становятся неадекватными, нелепыми. Настроение благодушное, беззаботное, радостное с идеями величия и богатства. Реже наблюдаются депрессии, нигилистическая форма синдрома Котара. Речь малопонятная. Расстройства почерка (неровный, пропуски букв). Неврологически – анизокория, отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию. Головокружение, обмороки, эпилептиформные припадки, гемипарезы, нарушения походки. Соматически – кахексия или избыточный вес, интеркуррентные заболевания. Трофические расстройства – фурункулы, абсцессы, повышенная ломкость костей. 3) Стадия деменции – характеризуется резко выраженным слабоумием в сочетании с эйфорией. Отсутствие интереса к окружающему. Больные не могут обслуживать себя, не отвечают на вопросы. В редких случаях развивается маразм с расстройствами акта глотания, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Неврологически и соматически – те же расстройства, что и в предыдущей стадии, но более выраженные. Причинами смерти являются маразм или интеркуррентные заболевания (пневмония, сепсис). Лечение. Больные подлежат обязательной госпитализации. Основным методом лечения нейросифилиса является пенициллинотерапия. II СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ К симптоматическим относят психозы, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания. Показатели распространенности составляют 5-8%. 1. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТА-ТОЧНОСТИ. При острой – обнубиляция сознания, астенический синдром. При хронической – вялость, апатия, дисмнезии, эйфория. 2. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА. В острой стадии – страх, тревога, беспокойство, двигательное возбуждение. В подострой стадии – легкое оглушение, сенестопатии, двойная ориентировка, эйфория. В стадии улучшения – ипохондричность, мнительность, чрезмерная забота о своем здоровье, отсутствие критического отношения к болезни. 3. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ. Активная фаза сопровождается астенией, иногда с фобиями и ипохондрией, колебаниями настроения, истериоформными расстройствами, делирием, оглушением. При развитии сердечной декомпенсации – депрессивно-бредовые состояния с тревогой. При поражении мозговых сосудов – депрессивно-бредовые синдромы с ажитацией и тревогой, апатический ступор, эпилептиформные припадки. При длительном течении возможно развитие психоорганического синдрома. 4. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. На ранних стадиях заболевания формируется психоэндокринный синдром, который по мере прогрессирования заболевания переходит в психоорганический. На фоне этих синдромов могут развиваться острые или затяжные психозы. ПСИХОЭНДОКРИННЫЙ СИНДРОМ. 1) Снижение психической активности различной степени – от повышенной истощаемости до апато-абулического состояния. 2) Изменение влечений и инстинктов, которое выражается в понижении или усилении полового влечения, аппетита, жажды. Больные стремятся к бродяжничеству. 3) Нарушения настроения с преобладаем смешанных состояний – депрессивно-апатических, маниакальных и депрессивных со злобностью. ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Характеризуется триадой Вальтер-Брюеля: 1) расстройства мышления, 2) расстройства памяти, 3) эмоционально-волевые расстройства. ОСТРЫЕ ПСИХОЗЫ. Развиваются на фоне психоэндокринного синдрома в виде делирия, онейроида, аменции, вербального галлюциноза, оглушения, сумеречного расстройства сознания. ЗАТЯЖНЫЕ ПСИХОЗЫ – в виде депрессий, бреда, параноидного, маниакального синдрома, апатического ступора, конфабулёза. 5.ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОМ СИНДРОМЕ. В этот период может резко ухудшаться состояние больных различными психозами – шизофренией, аффективными психозами и др. Неслучайно в литературе встречается такое понятие, как «менструальные психозы». 6. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ. Частота психических расстройств соответствует частоте выраженного климактерического синдрома и составляет 30%. Психические нарушения соответствуют психоэндокринному синдрому. Настроение неустойчивое и колеблется от раздражительности, капризности, тревоги, тоски и страха до повышенного настроения с экзальтацией. Психическая активность может быть то нормальной, то сниженной. Расстройства сна в виде сонливости или бессонницы. Аппетит повышен или снижен с избирательностью к пище – обычно кислой или соленой. Либидо пониженное или резко усиленное. Массивные вегетативные сдвиги в виде приливов и сенестопатии в виде зуда, покалывания, неопределенных ощущений, что может привести к появлению ипохондрических идей. В отличие от женщин у мужчин не бывает быстрого полового угасания, в связи с этим климактерический синдром для мужчин не характерен. |