Лекции по терапии. Лекция 1 Методы обследования пациента в терапевтической практике План лекции Условия проведения обследования
 Скачать 244.09 Kb.
|
|
Лекция № 1 «Методы обследования пациента в терапевтической практике План лекции: 1.Условия проведения обследования 2.Осмотр 3. Пальпация 4. Перкуссия 5. Аускультация 6. Основные инструментальные и лабораторные методы исследования в терапии Терапия- область медицины, изучающая причины, клинические проявления, диагностику, лечение и профилактику болезней внутренних органов. К сфере терапии относятся заболевания дыхательной системы (пульмонология), ССС (кардиология), ЖКТ( гастроэнтерология), мочевыделительной системы( нефрология), и др. Для эффективного лечения требуется правильная диагностика, основанная на системном обследовании пациента, а именно: субъективные ( сбор анамнеза), объективные( осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) , инструментальные и лабораторные методы.
При проведении исследования объективного статуса необходимо соблюдение определенных условий, способствующих тому, чтобы обследование было как можно более полным, но не усугубляло страдания больного. Помещение, предназначенное для обследования (кабинет врача, палата), должно быть теплым, без сквозняков, с естественным освещением и изоляцией от возможных внешних шумов. Присутствие посторонних (других больных или родственников) допускается только в необходимых случаях. В кабинете врача необходима кушетка, покрытая чистой белой простыней. В палате постель больного должна быть ровной, не слишком мягкой, с невысоким изголовьем. Врач проводит обследование в чистом выглаженном белом халате. Желательно надеть шапочку. Руки врача должны быть теплыми, чистыми, сухими, с коротко подстриженными ногтями, без ссадин и гнойничков. Вымыть руки с мылом необходимо как непосредственно перед обследованием, так и сразу после его окончания. Не следует перед обследованием пользоваться одеколоном, духами или дезодорантом, употреблять остропахнущие пищевые продукты (лук, чеснок,пряности), курить и т.п. Для проведения обследования необходимы стетоскоп (стетофонендоскоп), сфигмоманометр(тонометр), чистый шпатель, мягкая сантиметровая лента для измерений, термометр и неврологический молоток. Полость рта осматривают с помощью лампы с рефлектором или карманного электрического фонаря. В качестве дермографа могут быть рекомендованы цветной мел, шариковая авторучка (фломастер) или игла одноразового пользования в футляре. Начинают обследование в положении больного стоя, предварительно попросив его обнажить верхнюю половину туловища. При этом врач стоит либо, если это необходимо, сидит перед больным или позади него. Перед осмотром нижних конечностей больной снимает обувь, брюки, носки. Исследование органов брюшной полости и почек проводят в положении больного лежа на спине. При этом руки его лежат вдоль туловища или на груди, а ноги вытянуты либо слегка согнуты в коленях так, чтобы стопы всей подошвой стояли на постели. Врач сидит справа от больного, лицом к нему. Стул врача должен быть с твердым сиденьем, расположенным на высоте, одинаковой с высотой постели больного. В ряде случаев возникает необходимость в обследовании больного в положении лежа на правом или левом боку, а также в коленно-локтевом положении. Тяжелобольных и больных, находящихся в многоместной палате, обследуют в постели, предварительно полностью раздев их. К исследованию объективного статуса больного приступают после расспроса жалоб, анамнеза болезни и жизни. Проводят обследование по определенной схеме. Начинают с так называемого "общего осмотра", включающего определение сознания, положения, телосложения, питания (упитанности), состояния кожи и ее придатков. Следующим этапом обследования является "местный осмотр", в процессе которого исследуют лицо и слизистые оболочки, шею и щитовидную железу, периферические лимфатические узлы, молочные (у мужчин — грудные) железы и опорно-двигательный аппарат (мышцы, кости и суставы). Далее проводят исследование по органам и системам, последовательно определяя состояние сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания, органов брюшной полости и мочеполовой системы. Для исследования объективного статуса применяют четыре основных метода: осмотр пальпацию перкуссию аускультацию.
Осмотр (inspectio) начинают уже при проведении расспроса. Определяют состояние сознания и положение больного, обращают внимание на его походку, осанку, осматривают лицо. Затем, приступая непосредственно к исследованию объективного статуса, осматривают обнаженное тело при вертикальном и горизонтальном положении, придерживаясь определенной последовательности. Осмотр является основным методом исследования при проведении "общего" и "местного осмотра". Кроме того, именно с осмотра начинается исследование каждой системы органов. Проводить осмотр по возможности необходимо при естественном дневном освещении. При этом источник света должен находиться за спиной врача. Осматривают поверхность тела со всех сторон при прямом и боковом освещении, что позволяет получить представление о рельефе и контурах его, дыхательных движениях, наличии пульсаций, перистальтических волн на передней брюшной стенке, патологических выпячиваний. Осмотр требует от врача наблюдательности, а также знаний как можно большего числа патологических симптомов и причин их возникновения.
Метод пальпации (palpatio — ощупывание) основан на тактильной, температурной, стереометрической и других видах чувствительности кожи ладоней. Наряду с осмотром он имеет важное значение при исследовании кожи и проведении "местного осмотра". Кроме того, пальпацию всегда используют и при исследовании внутренних органов — обычно вслед за осмотром. Проводят пальпацию одной или обеими руками, положив кисти ладонной поверхностью полностью (плашмя) на кожу исследуемого участка тела больного. Мышцы пальпирующей кисти должны быть расслаблены, а ощупывающие движения — легкими, плавными и осторожными. Применяют поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную пальпацию применяют для исследования кожи, подкожной жировой клетчатки, периферических (подкожных) лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез, мышц, костей, суставов, периферических артерий, грудной клетки и передней брюшной стенки. Кожу пальпируют поглаживанием, слегка соприкасаясь с ней ладонями, а подлежащие ткани ощупывают путем скольжения по их поверхности пальцами пальпирующей руки вместе с кожей исследуемого участка, при этом слегка надавливают на исследуемую ткань. Для определения толщины, плотности и эластичности кожи ее захватывают в складку между большим и указательным пальцами. Аналогичный прием применяют также при исследовании подкожной жировой клетчатки, скелетных мышц и увеличенных лимфатических узлов. Глубокую пальпацию используют, главным образом, для исследования органов брюшной полости и почек. В разработку данного метода наибольший вклад внесли Ф. Гленар (Glenard F., 1885), В. П. Образцов (1887) и Ф. О. Гаусман (1910). В пальпации участвуют преимущественно пальцы, которыми оказывают давление на переднюю брюшную стенку с целью проникновения в глубину брюшной полости и ощупывания исследуемых органов. Большой палец кисти в глубокой пальпации в большинстве случаев участие не принимает. Глубокую пальпацию некоторых отделов толстой кишки, печени, селезенки и почек проводят с участием обеих кистей (бимануальная пальпация). Конкретная техника проведения пальпации различных органов изложена в главах 6 и 7. При скоплении в брюшной полости большого количества свободной жидкости (асцит) для ощупывания печени, селезенки и почек используют специальный прием — баллотирование (баллотирующая пальпация): на соответствующий участок брюшной стенки кладут три-четыре пальца правой руки и совершают ими несколько быстрых толчков, пытаясь привести в движение погруженный в жидкость орган. Для обнаружения локальной болезненности в проекции органов, недоступных для ощупывания, применяют так называемую проникающую пальпацию. Сущность данного метода состоит в том, что кончиком пальца (или двух-трех пальцев) сильно надавливают на исследуемый участок тела. Положение больного во время пальпации должно соответствовать целям исследования и обеспечивать наилучший доступ к ощупываемому органу: стоя, лежа на спине или на боку. Врач проводит пальпацию с учетом топографической анатомии, соблюдая определенную последовательность исследования и применяя различные методы ощупывания. Пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа или иного образования, характер их поверхности, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Кроме того, во время ощупывания врач отмечает наличие болезненности в пальпируемой области, в частности, со слов больного, по изменению выражения его лица, наличию мышечного напряжения в месте пальпации или по рефлекторным движениям.
Метод перкуссии (percussio — поколачивалие) введен в клиническую практику Леопольдом Ауэнбруггером (Auenbrugger L., 1761) и Жаном Корвизаром (Corvisart J.N., 1806). Он основан на том, что при поколачивании по какому-либо участку поверхности тела в близкорасположенном (подлежащем) органе или ткани возникают колебания, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук. Врач, определяя свойства звука, судит о физическом состоянии перкутируемого органа (ткани). При одинаковых по силе перкуторных ударах характер колебаний, а соответственно, и свойства звука в основном зависят от степени плотности (воздушности) перкутируемой ткани. При перкуссии над плотными, безвоздушными или содержащими мало воздуха органами и тканями возникают быстро затухающие колебания, имеющие высокую частоту и малую амплитуду. В результате образуется короткий, высокий по тональности и тихий звук (тупой перкуторный звук). Такой звук возникает при перкуссии над печенью, сердцем, бедренными мышцами. Перкуссия над нормальной легочной тканью вызывает длительные колебания низкой частоты и большой амплитуды. Поэтому образуется продолжительный, низкий по тональности и громкий звук (ясный легочный звук). Перкуссия над однородной воздушной тонкостенной полостью также дает долгий, низкий и громкий звук, к тому же еще музыкального тона за счет дополнительно возникающих обертонов, гармоничных основному перкуторному тону. Такой перкуторный звук называют тимпаническим, т.к. он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (тимпанон). Тимпанический звук в норме возникает при перкуссии живота, поскольку брюшная полость заполнена содержащими газ петлями кишок, а также при перкуссии в самой нижней части передней поверхности левой половины грудной клетки над воздушным "пузырем" желудка (пространство Траубе). При патологических состояниях характер перкуторного звука, свойственный той или иной области тела, может изменяться. Например, при уплотнении и уменьшении воздушности легочной ткани либо при скоплении жидкости в плевральной полости перкуссия над патологическим очагом вызывает притупленный или даже тупой перкуторный звук. При эмфиземе (вздутии) легких, появлении в них заполненной воздухом крупной полости или скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук над соответствующим участком напоминает тимпанический или звук от удара по пустому коробу (коробочный звук).  В настоящее время наиболее распространенным является пальце-пальцевой метод перкуссии, в разработке которого основная заслуга принадлежит Пьеру Пиорри (Рiorry Р.А., 1827), Г. И. Сокольскому (1839) и Герхардту (Gerhardt C.). Суть метода в следующем. Врач кладет левую* кисть ладонной поверхностью на свободный от одежды исследуемый участок тела больного так, чтобы средний палец (палец-плессиметр) был плотно прижат к коже всей своей поверхностью и не соприкасался с другими пальцами. Правую кисть со слегка согнутыми в суставах пальцами врач помешает над левой кистью и параллельно ей таким образом, чтобы средний палец правой кисти (палец-молоточек) находился несколько ниже остальных пальцев, не соприкасался с ними и располагался непосредственно над пальцем-плессиметром левой руки (рис. 1). Затем, совершая правой кистью качательные движения (вверх-вниз) в лучезапястном суставе, наносит торцом концевой фаланги пальца-молоточка по костной основе средней фаланги пальца-плессиметра два быстро следующих друг за другом коротких отрывистых удара одинаковой силы. Направление удара должно быть перпендикулярным тыльной поверхности пальца-плессиметра, причем как после первого, так и после второго удара палец-молоточек должен отскакивать от пальца-плессиметра. Необходимо также, чтобы каждая следующая пара перкуторных ударов по силе и интервалу между ударами была такой же, какой и предыдущая пара ударов. Не следует допускать таких распространенных ошибок, как проведение перкуссии за счет движений пальца-молоточка в пястно-фаланговом суставе или движений правого предплечья в локтевом суставе, применение перкуторных ударов разной силы, фиксирование пальца-молоточка на пальце-плессиметре после второго удара. При исследовании объективного статуса перкуссию, как правило, проводят вслед за пальпацией и применяют для исследования органов, расположенных в грудной клетке и брюшной полости. В зависимости от целей исследования различают сравнительную и топографическую перкуссию. Сравнительную перкуссию применяют для исследования свойств легочной ткани, а также выявления патологических изменений (скопление жидкости или воздуха) в плевральных полостях. При этом сравнивают звук над симметричными участками грудной клетки либо над соседними участками одного легкого. Сила перкуторных ударов должна определяться глубиной залегания и размерами патологического очага. Использование сильных перкуторных ударов позволяет обнаружить очаги, расположенные в глубине (до 7 см) легочной ткани (громкая, или глубокая перкуссия). В то же время для выявления в легких поверхностно расположенных патологических очагов, особенно имеющих небольшие размеры, должны применяться более слабые перкуторные удары (тихая, или поверхностная перкуссия). Важным условием проведения сравнительной перкуссии является одинаковая сила перкуторных ударов, наносимых на симметричных участках грудной клетки. Топографическую перкуссию используют для определения границ сердца, легких, печени и селезенки, что дает возможность судить об их величине и форме. Кроме того, перкуторный метод позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости. При проведении топографической перкуссии положение пальца-плессиметра должно быть параллельным определяемой границе органа. Перкуссию всегда начинают от участка с ясным перкуторным звуком и проводят по направлению к участку с тупым перкуторным звуком, причем применяют только слабые перкуторные удары (тихая перкуссия). После каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр смешают на 0,5-1 см по направлению к границе исследуемого органа. Граница перехода ясного (тимпанического) перкуторного звука в тупой (притупленный) соответствует границе органа. Отметку найденной границы делают по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного (тимпанического) звука. Для этого применяют цветной мел или феномен красного дермографизма, в частности, проводят по коже больного кончиком одноразовой иглы, слегка надавливая ею, но не царапая кожу. Если необходимо сохранить отметку границы органа на более длительный срок, в качестве дермографа, с согласия больного, используют шариковую авторучку или фломастер. При исследовании некоторых органов, например, костей, желчного пузыря и почек, с целью выявления болезненности применяют метод поколачивания. В одних случаях поколачивание производят кончиками пальцев или неврологическим молотком, а в других — ульнарным краем кисти. При этом в зависимости от исследуемой области врач производит поколачивание непосредственно по поверхности тела больного либо по тыльной стороне своей ладони, положив ее на соответствующий участок.
Метод аускультации (auscultatio — выслушивание) впервые был детально разработан и внедрен в клиническую практику Рене Лаэннеком (Laennec R.Т.Н., 1819). Он основан на изучении естественных звуковых феноменов, возникающих во внутренней среде организма. Аускультацию проводят после перкуссии и применяют для исследования сердца, сосудов, легких и органов брюшной полости. Кроме того, аускультацию используют при измерении артериального давления. Обычно аускультацию проводят непрямым методом, используя биаурикулярный стетоскоп (фонендоскоп), состоящий из плотной, обычно металлической, резонансной камеры и отходящих от нее двух гибких воздуховодных трубок. В фонендоскопе, в отличие от стетоскопа, резонансная камера дополнительно снабжена тонкой мембраной. Более широкие возможности дает применение совмещенного стетофонендоскопа. Выслушиваемая поверхность тела должна быть обнажена. При наличие обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают, намыливают, смазывают вазелином или кремом либо, в крайнем случае, сбривают. Свободные концы воздуховодных трубок вставляют в слуховые проходы и, удерживая резонансную камеру двумя пальцами, прикладывают ее к исследуемому участку тела. Края резонансной камеры должны быть ровными и плотно соприкасаться с поверхностью кожи, но без сильного надавливания на нее. Некоторые врачи предпочитают использовать для аускультации твердый стетоскоп (деревянный, пластмассовый, металлический и т. п.), имеющий форму короткой узкой трубки с расширениями на обоих концах. При выслушивании таким стетоскопом раструб его меньшего диаметра плотно прикладывают к поверхности тела больного, а к раструбу большего диаметра врач прижимает ухо. Аускультацию проводят, удерживая стетоскоп между поверхностью тела больного и ухом, не касаясь стетоскопа руками или фиксируя его у малого раструба большим и указательным пальцами. Стетоскоп должен располагаться перпендикулярно выслушиваемой поверхности. При аускультации больного в положении стоя или сидя врач придерживает его грудную клетку, обхватив ее свободной рукой. В зависимости от целей исследования аускультацию проводят при различных положениях тела больного, при необходимости регулируя частоту и глубину его дыхания и применяя некоторые специальные приемы, описание которых приведено в соответствующих разделах. В некоторых случаях используют метод непосредственной аускультации, заключающийся в том, что врач проводит выслушивание, прижав ухо к поверхности тела больного. При обследовании больных, страдающих инфекционными и кожными заболеваниями, непосредственную аускультацию применять не следует. Результаты аускультации в значительной степени зависят от слуха врача и наличия у него определенных навыков и опыта выслушивания. |