Лекции по терапии. Лекция 1 Методы обследования пациента в терапевтической практике План лекции Условия проведения обследования
 Скачать 244.09 Kb.
|
|
Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания. Жалобы больного. Кашель сухой, с мокротой. Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, цвет, запах, количество. Боль в грудной клетке, связь с дыханием, кашлем, локализация, иррадиация, длительность. Одышка (повышенная, периодическая, связь с нагрузкой). Приступы удушья, редко, постоянно. Кровохарканье. Лихорадка. Повышенная потливость. Другие жалобы. История болезни. Когда началось заболевание. Причины. Начало. Развитие. Проводившееся обследование и лечение: выписки из истории болезни, лекарственные средства, частота госпитализаций. История жизни. Факторы риска (патология носоглотки, затрудняющая дыхание через нос). Перенесенные простудные заболевания. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная). Вредные привычки. Семейно-бытовые условия. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). Профессиональные вредности (пыль, сквозняки, перепады температуры). Физикальное обследование. Осмотр: Положение в постели. Цианоз. Набухание шейных вен. Форма пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»). Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (приподнимание плечевого пояса, западание межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок). Форма грудной клетки. У здоровых людей грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При эмфиземе она становится бочкообразной, вздутой, надключичные области выбухают. При пневмосклерозе отмечается западание и/или отставание пораженной половины грудной клетки в акте вдоха. Пальпация: Голосовое дрожание (равномерное, ослаблено, усиленно). Эластичность грудной клетки. Болезненность (локализация). Перкуссия сравнительная: изменение перкуторного звука (притупление, тупость, коробочный оттенок, тимпанит, локализация). Аускультация: Характер дыхания (везикулярное, ослабленное, резко ослабленное, жесткое, бронхофония, локализация). Хрипы (сухие, влажные, постоянные, переходящие, локализация). Шум трения плевры (локализация). Лабораторные методы исследования. Клинический анализ крови. Общий анализ мокроты. Бактериологический анализ мокроты. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Исследование мокроты на БК. Исследование мокроты на атипичные клетки. Биохимическое исследование крови. Инструментальные методы исследования. Рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, томография, флюорография, КТ. Бронхоскопия. Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания. Они не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, однако дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления клинических симптомов, установить тип (обструктивный, ресриктивный), характер и степень выраженности, динамику изменений. Спирография. Определяются легочные объемы, дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха. Пневмотахометрия – метод измерения «пиковых» скоростных показателей воздушного потока в крупных, средних и мелких бронхах при форсированном вдохе и выдохе с помощью спирографа и других аппаратов. Пневмотахография – метод измерения объемной скорости и явлений с помощью универсального пневматахографа. Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания. К основным жалобам и симптомам относятся: кашель, одышка, выделение мокроты, кровохарканье, легочное кровотечение, боль в грудной клетке. Повышение температуры тела (лихорадка), слабость, недомогание, понижение аппетита, повышенная потливость так же являются симптомами при заболеваниях органов дыхания. В некоторых случаях они могут быть приоритетными. Эти жалобы в основном обусловлены явлениями интоксикации, степень их выраженности у разных больных при одних и тех же заболеваниях различна. Кашель – один из основных симптомов при заболевании органов дыхания, но может встречаться у здоровых людей. Это рефлекторный защитный акт. Чаще всего причиной кашля является избыточное количество слизи, образующейся при вдыхании дыма, пыли, газов и др. если слизи образуется мало, то кашель бывает сухим. Мокрота – продукт нарушенной функции слизистой бронхов. Слизистая дыхательных путей ниже голосовой щели у здоровых людей стерильная, поэтому у них мокроты нет. По характеру мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной, гнойной. Слизистая мокрота прозрачная, иногда белесоватого цвета из-за примеси фибриногена, отмечается при катаральном воспалении. Слизисто-гнойная и гнойная мокрота содержит большое количество бактерий (стафилококки, стрептококки, хламидии, вирусы и др.). по количеству мокроты можно судить о распространенности процесса в легких, выделение большого количества мокроты одномоментно свидетельствует о наличии полости в легких или бронхоэктазах. Кровохарканье – выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие диатеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров. Иногда мокрота равномерно окрашена в розовый цвет. Кровохарканье бывает при пневмонии, митральном стенозе, геморрагическом диатезе, системных заболеваниях. Легочное кровотечение – выделение (откашливание) чисто алой, пенистой крови в количестве 5-50мл и более. Различают малые (до 100мл), средние (до 500мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Легочное кровотечение возникает в результате разрыва сосудистых стенок в очагах некроза (туберкулез, рак, инфаркт легкого), варикозное расширении сосудов, при бронхоэктазах. Кровохарканье и легочное кровотечение могут провоцироваться резкими перепадами температуры окружающего воздуха и атмосферного давления, гиперинсоляцией, курением, алкоголем и др. Одышка – нарушение ритма, частоты и глубины дыхания. При заболеваниях легких она тесно связана с изменением механики дыхания, нарушением и усилением работы дыхательной мускулатуры. При наличии препятствия для прохождения воздуха в дыхательных путях (гортань, трахея) затрудненный вдох и развивается инспираторная одышка. При спазме бронхов развивается экспираторная одышка, когда вдох короткий, а выдох затруднен и очень продолжительный. Чаще всего это происходит при спазме мелких бронхов, их отеке и набухании слизистой. При заболеваниях, сопровождающихся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмонии, эмфиземе, пневмотораксе и др.), развивается смешанная одышка. Боль в грудной клетке при кашле, глубоком вдохе. Бронхи и легочная ткань не содержат болевых рецепторов. При заболевании органов дыхания боли в груди возникают при раздражении плевры, особенно диафрагмальной и реберной. Раздражение плевры или метастазах в нее, при травме. Боль в грудной клетке при дыхании может быть связана с межреберной невралгией, воспалении межреберных мышц при сильном или значительном перенапряжением межреберных мышц при сильном мучительном кашле. Здесь важно определить наличие болезненности при пальпации грудной клетки. Лекция № 3 «Сестринский уход при бронхите» План лекции: Острый бронхит. Клиническая картина острого бронхита Лечение острого бронхита Острый обструктивный бронхит Клиника острого обструктивного бронхита. Лечение острого обструктивного бронхита Острый бронхит. Острый бронхит – заболевание, проявляющееся остро возникающим воспалением слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Этиология. В качестве этиологических факторов острого бронхита выделяют следующие факторы: инфекционные (вирусы, бактерии и др.) физические (чрезмерно сухой, горячий или холодный воздух) химические (кислоты, щелочи, окиси азота) аллергические (органическая пыль, пыльца растений) К острому бронхиту предрасполагают факторы, снижающую общую и местную резистентность организма: климатические факторы и условия труда, переохлаждения, курение табака, алкоголизм. Застойные изменения в легких при сердечной недостаточности. Чаще всего ОБ вызывают вирусы гриппа, парагриппа, респираторно сентициальные вирусы, риновирусы и др. В роли возбудителя ОБ выступают так же хламидии, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки и др., но они играют вторичную роль. Патогенез. Вирусы повреждают эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов и вызывают их гибель, что создает благоприятные условия для проникновения в ткани бронхов бактериальной флоры (чаще пневмококка и гемофильной палочки). Бактериальная флора обычно присоединяется к вирусному поражению дыхательных путей со 2-3 дня болезни. Это определяет дальнейшее течение возникшего воспаления, которое усугубляется нарушением микроциркуляции, нервной трофики и микротромбами. Обычно воспаление исчезает, и поврежденная слизистая оболочка респираторного тракта восстанавливается в течении нескольких недель. У части больных патологический процесс не подвергается обратному развитию и заболевание приобретает хронический характер. В легких случаях морфологические изменения ограничиваются слизистой оболочкой, в тяжелых – захватываются все слои бронхиальной стенки. Клиническая картина. Клинические проявления зависят: от этиологического фактора. от характера воспаления (катаральный, отечный, гнойный); от течения болезни, определяются как острые – не более 2-х недель; подострые – 3 недели; затяжные – 4 недели и более; рецидивирующие; от степени тяжести заболевание - легкое, средней тяжести, тяжелое; от проявлений болезни – типичные, атипичные; от уровня поражения бронхов - проксимальные, дистальные; от функциональных проявлений – наличие или отсутствие обструкций. Инкубационный период составляет 3-5 дней. Начинается острый бронхит с общей интоксикации организма и симптомов поражения бронхов. Иногда ему предшествуют симптомы острого респираторного заболевания: появляется озноб, повышение температуры до 38 °С и более; катаральные явления в носоглотке – ринит (насморк, чихание, зуд в носу), ларингит (охриплость голоса), фарингит, трахеит, боль в грудной клетке в следствие спастического сокращения диафрагмы и напряжения мускулатуры грудной клетки. Больного беспокоит сухой, надсадный кашель, одышка, сердцебиение, першение, жжение или саднение за грудиной,слабость, повышенная потливость, плохой сон. На 2-3 день начинает отделяться небольшое количество (до 50 мл в сутки) слизистой или слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови. При перкуссии – над легкими определяется ясный легочный звук. При аускультации: в первые дни заболевания выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие или жужжащие хрипы. После кашля количество хрипов может уменьшиться. Со стороны других органов и систем обычно изменений нет, только может быть тахикардия. Течение: заболевание длится 1-2 недели заканчивается выздоровлением. Если воспалительный процесс переходит на мелкие бронхи или бронхиолы, то заболевание принимает затяжное или тяжелое течение. Осложнения. Бронхопневмония, острое легочное сердце, переход в хроническую форму. Лабораторные и инструментальные исследования: ОАК: повышенные лейкоциты, небольшое увеличение СОЭ (15-18 мм/ч). БАК: возможно появление С-реактивного белка, повышенное содержание сиаловых кислот. ОАМ: обычно без патологии. Общий анализ мокроты: при гнойном бронхите определяется большое количество лейкоцитов. R-логические изменения отсутствуют, иногда усиление легочного рисунка. Исследование функции внешнего дыхания – признаки нарушения бронхиальной проходимости. Лечение: Чаще всего амбулаторно, в тяжелых случаях в стационаре. Постельный режим. Обильное теплое питье с медом, малиной, липовым цветом, подогретая щелочная вода. Пища небольшими порциями, витаминизированная, высококалорийная. Муколитические и отхаркивающие средства: Мукобене (АЦЦ). Бромгексин по 2таб.3-4 раза в день. Флегамин (муколитическое и отхаркивающее средство) Геломитроль форте (муколитическое, отхаркивающее и антбактериальное средство) по 1капс.1 раз в день. Дрилл (Мукодин) по 2капс.3 раза в день. Местно – ингаляции. Алталекс (противовоспалительное, антисептическое, седативное, отхаркивающее, спазмолитическое, желчегонное средство) по 10-20 капель 4-5 раз в день на сахаре. Муколтин. Астапект. Колдрекс-бронхо, амброксол (амбробене). 11.Эрдомед-свременный муколитик(помимо муколитических и антиоксидантных свойств,уменьшает способность бактерий прилипать к стенке бронхов. Противокашлевые средства. Бтьиодин (Антулекс) 10 мг 3 раза в день. Синекод 1таб.3 раза в день. Глаувент по 1 таб.2-3раза в день. Ледин по 0,1 3-5 раз в день. Либексин. Тусупрекс. Фалиминт. Антибактериальная терапия. Амоксициллин по 0,5 3раза в день. Аугментин по 0,375 3 раза в день. Клонаком-х по 1капс. через 6-8часов. Ампициллин. Пенбак по 0,4 2 раза в день, макропен, сумамед. Мезлоциллин по 0,2-0,3 3 раза в день. Бронхолитики. Эуфиллин 0,15 3 раза в день. Теофидрин. Трисолвин. Теопэк. Симптоматическое лечение. Жаропонижающие. Болеутоляющие. Физиотерапия. УВЧ. Диатермия. Горчичники. Ингаляции. Витаминотерапия. Борьба с предрасполагающими факторами. Профилактика: заключается в предупреждении и эффективном лечении ОРВИ. Устранение различных раздражителей слизистой оболочки бронхов (запыленность, загазованность); борьба с курением, алкоголизмом. Нужна своевременная санация очагов инфекции (в носоглотке), устранение препятствий носовому дыханию, общее закаливание. Острый обструктивный бронхит Острый обструктивный бронхит (ООБ) одно из самых распространенных и в то же время самых серьезных заболеваний бронхо-легочной системы. Опасен он, в первую очередь тем, что может часто рецидивировать и привести к развитию бронхиальной астмы. Причины возникновения острого обструктивного бронхита. Бронхиальной обструкцией (или бронхообструкцией) называют внезапный и резкий спазм бронхов мелкого и среднего калибра, который возник под воздействием инфекционных или неинфекционных факторов. К тем инфекционным факторам, которые могут вызвать ООБ, относятся риновирусы, аденовирусы, микоплазма. Однако, огромное значение в развитии синдрома бронхообструкции имеют и неинфекционные факторы. Один из самых распространенных из них – аллергия. Аллергия может стать пусковым механизмом для многих заболеваний, среди них особое место занимают ООБ и бронхиальная астма. Очень часто, заболевания бронхо-легочной системы, для которых характерна бронхообструкция, провоцирует плесневый грибок, который поселяется на стенах в помещениях с повышенной влажностью. Его необходимо обязательно убирать и проводить профилактику повторного распространения с помощью специальных растворов и герметиков, применяемых в строительстве. Также, к неинфекционным факторам, способствующим возникновению острого обструктивного бронхита можно отнести пассивное курение. Родителям следует помнить, что пассивное курение крайне негативно влияет на детский организм, поэтому никогда не следует курить, находясь в одном помещении с ребенком. Клиника острого обструктивного бронхита. При обструктивном бронхите кашель сухой и навязчивый, практически постоянный, он может возникать внезапно. Кашель не приносит облегчения, часто он усиливается в ночное время. Температура тела, особенно в первые 2-3 дня не увеличена. Головная боль, тошнота, слабость, обычно не выражены совсем, или очень незначительны. Крайне редко встречается рвота. При этом заболевании почти всегда отмечается одышка, кроме того, часто отмечается затруднение вдоха. При вдохе раздуваются крылья носа, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура (мышцы плечевого пояса, шеи). Дыхание при этом шумное, свистящее, с удлиненным выдохом. |