Лекции по терапии. Лекция 1 Методы обследования пациента в терапевтической практике План лекции Условия проведения обследования

• Название: Лекция 1 Методы обследования пациента в терапевтической практике План лекции Условия проведения обследования
• Дата: 14.10.2021
• Размер: 244.09 Kb.
• Имя файла: Лекции по терапии.docx
• Тип: Лекция; #247355
• страница: 2 из 10

Основные инструментальные и лабораторные исследования в терапии.

1. 
   Измерение АД. Правила измерения:
   
   • 
     Измерение проводится после 5 минут отдыха и спустя 30 минут после приема кофе или курения сигарет;
     
   • 
     Пациент должен сидеть удобно, облокотившись на спинку стула, рука освобождена от одежды, расположена в расслабленном состоянии на столе;
     
   • 
     Наложенная на плечо манжета должна быть достаточно плотно фиксирована, рука свободно располагаться так, чтобы нижний край манжеты находился на уровне сердца, плечо под углом 15° к туловищу, если измерение проводится лежа, то рука располагается на кровати под углом 45° к туловищу;
     
   • 
     Стетоскоп ставится на 2 см ниже манжеты вместо отчетливой пульсации локтевой артерии;
     
   • 
     Давление в манжете накачивается с помощью груши на 30 мм рт. ст. выше уровня прекращения пульсации;
     
   • 
     Декомпрессия проводится со скоростью 2 мм рт. ст.
     
   • 
     Систолическое артериальное давление соответствует появлению первого отчетливого тона, диастолическое АД соответствует моменту фиксации последнего тона.
     
   • 
     Не снимая манжеты, через 3 – 5 мин измерение повторяется. Записываются средние показатели.
     
   • 
     При разнице показателей на правой и левой руках правильными считаются более высокие.
     
   • 
     Резкое тоническое сокращение мышц ног в момент измерение может привести к повышению АД.
     

В настоящее время в амбулаторной и клинической практике широко применяется суточное мониторирование АД с интервалами между измерениями днем 15 мин, ночью – 30 мин. СМАД определяет много параметров, в том числе: среднее дневное, среднее ночное и среднее суточное АД; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток; индекс времени – процент измерений, в которых АД превышает днем 140/90 мм рт. ст., ночью 120/80 мм рт. ст.

2. Рентгенологические методы:

• 
  Рентгеноскопия;
  
• 
  Рентгенография;
  
• 
  Флюорография;
  

Являются обязательными. К вспомогательным методам относятся:

• 
  Бронхография;
  
• 
  Линейная томография;
  
• 
  Ангиопульнография;
  
• 
  Ангиокардиография;
  
• 
  Коронарография
  

Рентгеновская компьютерная томография (метод неразрушающего послойного исследования внутреннего строения органов с использованием рентген. излучения)

3. Электрокардиография: регистрация электрических токов работающего сердца с помощью электрокардиографа. Международным эталоном являются регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных; 6 грудных; 3 однополюсных, усиленных от конечностей.

4. Фонокардиография. Графическая запись звуков, возникающих при работе сердца (тонов, шумов), что дает возможность дифференцировать по времени тоны и шумы, возникающие во время систолы и диастолы.
5. Реография. Исследование пульсового кровенаполнения органов и тканей тела (реоэнцеффалограммы, реовазограммы).
6. ультразвуковая диагностика – использование физических свойств ультразвука, его высокочастотных колебаний для выявления заболеваний органов брюшной полости, почек, органов малого таза, щитовидной железы, молочной железы, лимфатической системы, сердца, сосудов. Ввиду физических свойств ультразвука недоступными для исследования являются органы, содержащие воздух, и костные ткани.
7. Радиоизотопная диагностика. Основана на использовании меченых радиоактивных изотопов. С помощью этого метода диагностируют опухоли печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез.

8. Эндоскопическая диагностика. (Бронхоскопия, фиброгастроскопия, ректороманоскопия, лапороскопия, цистоскопия,фкс). Непосредственный осмотр внутренних органов с помощью специальных приборов.

• 
  С помощью бронхоскопа можно провести осмотр слизистой бронхов, биопсию, отсасывание содержимого, ввести лекарственные препараты.
  
• 
  Фиброскоп позволяет определить состояние слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, наличие эрозий, язв, источника кровотечений, опухоли, произвести биопсию тканей, выполнить лечебные манипуляции по остановке кровотечения.
  
• 
  С помощью ректоскопа проводится исследование слизистой оболочки прямой кишки и сигмовидной кишки.
  
• 
  Цистоскоп служит для исследования слизистой оболочки мочевого пузыря.
  
• 
  Лапороскоп позволяет провести осмотр брюшной полости и малого таза с помощью прокола брюшной стенки и введения в брюшную полость воздуха. Так же через него можно провести прицельную биопсию органов, удаление камней из желчного пузыря.
  
• 
  С помощью эндоскопии с помощью оптических приставок можно сфотографировать любой участок исследуемого органа.
  

9. Пункционная диагностика. Проводится путем прокола органа иглой. Исследуется морфологическое состояние л/у, костного мозга, печени, почек, легкого и др. из просвета иглы берется кусочек ткани, который специально обрабатывают (фиксируют), окрашивают и исследуют под микроскопом.
Исследование крови.

Различают клиническое и биохимическое исследования крови. Цель клинического исследования крови – изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты), определение количества гемоглобина и скорости оседания эритроцитов. Клеточный и биохимический состав крови здорового человека относительно постоянен, поэтому его изменения указывают на патологические процессы в организме.

Количество эритроцитов в N составляет у муж.: 4,0 – 5,5∙10¹²/л, у жен.– 3,7 – 4,7∙10¹²/л; количество Hb у муж.- 130 - 160 г/л, у жен.– 120 – 140 г/л; цветовой показатель (соотношение количества гемоглобина к единице (0,86 – 1,1)); количество лейкоцитов колеблется от 4,0 до 8,8∙10⁹/л, которые подразделяются на нейтрофилы (50 – 70 % палочкоядерные, сегментоядерные), эозинофилы (2 – 4%), базофилы (0,5 – 1%), лимфоциты (23 – 35%), моноциты (4 – 8%). Количество тромбоцитов в норме составляет 180 – 130∙10⁹/л, СОЭ составляет для муж. – 2 – 10 мм/ч, у жен.- 2 – 15 мм/ч.
Исследования мочи.

Клинический анализ мочи включает определение количества, физических свойств, химическое и микроскопическое исследование осадка, биохимический – содержание электролитов, ферментов, гормонов, ацетона, глюкозы и др. в норме количество мочи зависит от потребления жидкости и составляет 1,0 – 1,5 л/сут. Состав мочи зависит от количества выпитой жидкости, характера питания, физической нагрузки. Для исследования чаще используют первую утреннюю порцию мочи. В норме цвет мочи колеблется от соломенно-желтого до янтарного, она чистая, прозрачная. Помутнение мочи вызывается увеличением количества солей, слизи, лейкоцитов, эритроцитов. Относительная плотность (удельный вес) мочи зависит от концентрации в ней плотных веществ (соли, сахар, белок, слизь, эпителий, эритроциты, лейкоциты и др.) и колеблется у здоровых людей 1004 – 1030. При определенных заболеваниях в моче появляется белок (протеинурия), сахар (глюкозурия), ацетон, уробилин, повышается уровень гормонов (11 – кетостероиды, 17 – оксикетостероиды), ферментов (диастаза). Протеинурия может быть физиологической (при длительной гипертермии, длительной физической нагрузке, длительном пребывании на холоде, длительном пребывании в положении стоя). В норме у здорового человека белок, билирубин, сахар, ацетон, кетоновые тела в моче отсутствуют.
Микроскопическое исследование осадка мочи производят со дна пробирки после центрифугирования. Детально исследуют форменные элементы (лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, цилиндры). В норме у здоровых людей эритроцитов в моче нет. Они могут появиться, как и белок, при определенных значительных нагрузках (например, при длительном воздействии холода). Чтобы определить является ли патологией наличие небольшого количества лейкоцитов и эритроцитов в моче (по данным общего анализа) проводят пробу Нечипоренко (в норме в 1мл мочи эритроцитов не должно быть более 1000, лейкоцитов – не более 4000, цилиндров – не более 250). При положительном результате с целью определения локализации заболевания проводится трехстаканная проба Ядссона. Пациент утром последовательно мочится в три сосуда. Наличие патологических элементов в 1-м сосуде – источник в мочеиспускательном канале; во 2-м сосуде – источник в мочевом пузыре; в 3-м сосуде – источник в чашечках и лоханках почек.

Количество лейкоцитов в норме в моче составляет 2 – 5 в п/зр; если их более 5 это свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Для уточнения источника проводят 3-стаканную пробу.

Цилиндры в моче представляют собой слепки белка почечных канальцев. У здоровых людей в норме в моче цилиндры отсутствуют. Выделяют два основных вида цилиндров – гиалиновые и эпителиальные. Гиалиновые цилиндры образуются виз белка, эпителиальные - из слущенного эпителия. Появление в моче большого количества гиалиновых цилиндров и любого количества эпителиальных свидетельствует о тяжелом заболевании почек. Гиалиновые цилиндры у здоровых людей в небольшом количестве обнаруживаются, как белок и эритроциты, при определенных значительных нагрузках.

Исследование желудочного содержимого.

Фракционное исследование желудочного сока производят с целью изучения секреторной функции тонким желудочным зондом. В норме натощак в желудке содержится не более 50 мл желудочного сока, свободная соляная кислота в пропорции обычно отсутствует. Базальная секреция составляет 50-150 мл, соляной кислоты – небольшое количество (проявляется из-за раздражения желудка желудочным зондом. Сумма 4 последних порций после стимуляции пентагастрином (0,025% раствор 1мл п/к) отражает часовое напряжение секреции, которое в норме не превышает 120 мл. Концентрацию соляной кислоты выражают в титрованных единицах или ммоль/л. Для оценки кислотообразующей вычисляется абсолютное количество кислоты, выделяющейся в желудке за 1 час. Это количество называется дебит-час и выражается в ммоль/ч.. В норме у здорового человека общая кислотность составляет 40-60, свободная – 20-40, связанная 10-20 ед.. После стимуляции содержание свободной кислоты в титрационных единицах равно 60-80, дебит-час составляет 7-12 ммоль/ч. Нормальное содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке называется нормацидным, пониженное – гипоацидным, повышенное - гиперацидным, отсутствие - анацидным. При микроскопии осадка выявляются эпителиальные клетки, лейкоциты, остатки пищи (мышечные волокна, капли жира, зерна крахмала).

Исследование дуоденального содержимого.

Дуоденальное зондирование проводится утром натощак. По полученным результатам исследования пропорций А, В, С определяют функциональное состояние желчевыводящей системы. Желчь порций исследуют микроскопически с целью выявления лейкоцитов, паразитов, кристаллов холестерина и других солей, локализации поражения.

Исследование кала.

Анализ испражнений является важной составной честью обследования пациента с заболеванием ЖКТ. Определяется цвет кала: на обычной смешанной диете он темно-коричневый, при чисто овощной – зеленый, при недостаточном поступлении желчи в кишечник – белый. При микроскопическом исследовании кровь, нейтральный жир, соединительная ткань, слизь в кале здоровых людей отсутствует. В осадке кала, полученного методом флотации, выявляются яйца глистов или простейшие (лямблии, амебы).
Исследование мокроты.

Мокрота – патологический секрет дыхательных путей вместе с отделяемым носоглотки и полости рта. При заболеваниях органов дыхания проводится общий клинический анализ мокроты; исследование мокроты на микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам; исследование смывов с бронхов на наличие микобактерий туберкулеза, атипичных клеток, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко – Лейдена, друз актиномикоза, эозинофилов, эластичных волокон.
Пути введения лекарственных веществ.

Различают энтеральный и парентеральный путь введения лекарственных веществ. Энтеральный путь – введение препарата внутрь через рот (per os), или перорально; под язык (sub lingua), или сублингвально; в прямую кишку (per rectum), или ректально. Прием препарата через рот. Достоинства: удобство применения; сравнительная безопасность, отсутствие осложнений, присущих парентеральному введению. Недостатки: медленное развитие терапевтического действия, наличие индивидуальных различий в скорости и полноте всасывания, влияние пищи и других препаратов на всасывание, разрушение в просвете желудка и кишечника (инсулина, окситоцина) или при прохождении через печень. Принимают лекарственные вещества внутрь в форме растворов, порошков, таблеток, капсул и пилюль. Применение под язык (сублингвально). Лекарство попадает в большой круг кровообращения, минуя желудочно-кишечный тракт и печень, начиная действовать через короткое время. Введение в прямую кишку (ректально). Создается более высокая концентрация лекарственных веществ, чем при пероральном введении. Вводят свечи (суппозитории) и жидкости с помощью клизм. Недостатки этого способа: колебания в скорости и полноте всасывания препаратов, свойственные каждому индивидууму, неудобства применения, психологические затруднения. Парентеральный путь – это различные виды инъекций; ингаляции; электрофорез; поверхностное нанесение препаратов на кожу и слизистые оболочки. Внутривенное введение (в/в). Вводят лекарственные средства в форме водных растворов. Достоинства: быстрое поступление в кровь, при возникновении побочного эффекта есть возможность быстро прекратить действие; возможность применения веществ, разрушающихся, невсасывающихся из ЖКТ. Недостатки: при длительном внутривенном способе введения по ходу вены могут возникнуть боль и сосудистый тромбоз, опасность инфицирования вирусами гепатита В и иммунодефицита человека. Внутриартериальное введение (в/а). Используется в случаях заболевания некоторых органов (печени, сосудов конечности), создавая высокую концентрацию препарата только в соответствующем органе. Внутримышечное введение (в/м). Вводят водные, масляные растворы и суспензии лекарственных веществ. Лечебный эффект наступает в течение 10–30 мин. Объем вводимого вещества не должен превышать 10 мл. Недостатки: возможность формирования местной болезненности и даже абсцессов, опасность случайного попадания иглы в кровеносный сосуд. Подкожное введение. Вводят водные и масляные растворы. Нельзя вводить подкожно растворы раздражающих веществ, которые могут вызвать некроз ткани. Ингаляция. Вводят таким путем газы (летучие анестетики), порошки (кромогликат натрия), аэрозоли. Вдыханием аэрозоля достигается высокая концентрация в бронхах лекарственного вещества при минимальном системном эффекте. Интратекальное введение:. Лекарство вводится непосредственно в субарахноидальное пространство. Применение спинномозговая анестезия или необходимость создать высокую концентрацию вещества непосредственно в ЦНС. Местное применение. Для получения локального эффекта на поверхность кожи или слизистых оболочек наносятся лекарственные средства. Электрофорез основан на переносе лекарственных веществ с поверхности кожи в глубоколежащие ткани с помощью гальванического тока.

Лекция №2 «Сестринское обследование пациента в терапевтической практике» План лекции

1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания.

2.Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания.

3. Инструментальные методы исследования.

4.Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания.

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания.

Органы дыхания облегчают газообмен: поступление в организм кислорода и выделение углекислого газа. К органам дыхания относятся: дыхательные пути, легкие, плевра.

Дыхательные пути включают полость носа, гортань, трахею и бронхи. На уровне 4-5 грудных позвонков трахея делится на главные левый и правый бронхи, которые вместе с крупными кровеносными сосудами входят в легкие с их внутренней поверхности. В легких главные легкие делятся неоднократно на более мелкие до мельчайших бронхов диаметром 0,3-0,4мм, так называемых бронхиол. Трахея и бронхи имеют хрящевые кольца, мелкие бронхи в диаметре 2мм и менее их не имеют.

Внутренняя поверхность слизистой бронхов покрыта мерцательным эпителием, ворсинки которого колеблются по направлению крупных бронхов с частотой 20-30 движений в секунду. В подслизистом слое мелких бронхов заложены гладкие мышцы, благодаря которым происходит сужение (спазм) и расширение бронхов.

Бронхиолы переходят в альвеолярные ходы, стенки которых состоят из легочных альвеол диаметром 0,2-0,3мм, высланных большим рядом плоского эпителия. Альвеолы соединены между собой тонкой прослойкой эластической соединительной ткани, в толще которой проходят мельчайшие артериолы и капилляры. Альвеолы вместе с эластической тканью составляют паренхиму легкого или легочную ткань, которая, в свою очередь, пронизана бронхами и кровеносными сосудами разных калибров. Группа альвеол составляет дольку легкого, а из долек составляются доли легкого (правое – 3, левое – 2). Каждое легкое имеет самостоятельный бронх и самостоятельную легочную артерию.

Легкие покрыты плеврой, которая имеет 2 листка. Внутренний листок покрывает оба легких, выстилая их между долями, затем переходит в наружный листок в виде 2 мешков, в которых находятся оба легких. Внутренний листок прочно соединен с легочной тканью, наружный – с внутренней поверхностью грудной клетки и диафрагмой. Прилегающие друг к другу листки плевры покрыты серозной оболочкой и эндотелием, продуцирующим более 2 л плевральной жидкости в сутки. Вдох происходит благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы, когда грудная клетка расширяется и поднимается. Выдох происходит пассивно: мышцы расслабляются, грудная клетка опускается, диафрагма поднимается, легкие спадаются. Акт дыхания происходит автоматически благодаря раздражению дыхательного центра повышенным содержанием в крови углекислоты. При спокойном дыхании человек вдыхает по 500 мл воздуха.