Лекция 4-1. Лекция 1 Общие принципы работы регистратуры как структурного подразделения поликлиник

• Название: Лекция 1 Общие принципы работы регистратуры как структурного подразделения поликлиник
• Дата: 14.11.2021
• Размер: 1.37 Mb.
• Имя файла: Лекция 4-1.docx
• Тип: Лекция; #271745
• страница: 24 из 77

Лекция 4.1.7. Основы делопроизводства в работе медицинского регистратора. Первичная медицинская документация регистратуры.

Документооборот медицинской регистратуры

Вся медицинская документация заполняется на основании основного документа, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, которым является паспорт (Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 г. No 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации») Приказом Минздрава России от 15.12.2014 г. No 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» утверждены формы медицинской документации:

Таблица 1. Перечень основных учетных документов со сроками их хранения

№ п/п	Наименование формы	№ формы	Срок хранения
1.	Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации	№ 001/у	5 лет
2.	Журнал учета приема беременных, рожениц, и родильниц	№ 002/у	5 лет
3.	Медицинская карта стационарного больного	№ 003/у	25 лет
4.	Медицинская карта прерывания беременности	№ 003-1/у	5 лет
5.	Листок ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении	№ 007/у-02	1 год
6.	Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому	№ 007дс/у- 02	1 год
7.	Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре	№  008/у	5 лет
8.	Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении	№016/у-02	1 год
9.	Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому	№ 066/у-02	10 лет
10.	История родов	№ 096/у	25 лет
11.	История развития новорожденного	№ 097/у	25 лет
12.	Журнал отделения (палаты) новорожденных	№ 102/у	5 лет
13.	История развития ребенка	№ 112/у	25 лет
14.	Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной	№ 113/у	5 лет
15.	Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи	№ 109/у	3 года
16.	Карта вызова скорой медицинской помощи	№ 110/у	1 год
17.	Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему	№ 114/у	1 год
18.	Дневник работы станции скорой медицинской помощи	№ 115/у	3 года
19.	Индивидуальная карта беременной и родильницы	№ 111/у	5 лет
20.	Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях	№ 025/у	25 лет
21.	Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях	№ 025-1/у	1 год
22.	Медицинская карта ребенка	№ 026/у	10 лет
23.	Контрольная карта диспансерного наблюдения	№ 030/у	5 лет
24.	Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг	№ 030-13/у	5 лет
25.	Журнал записи родовспоможения на дому	№ 032/у	5 лет
26.	Медицинская карта стоматологического пациента	№ 043/у	25 лет
27.	Медицинская карта ортодонтического пациента	№ 043-1/у	25 лет
28.	Журнал записи амбулаторных операций	№ 069/у	5 лет
29.	Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у)	№ 086-2/у	3 года

Форма No 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» — является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению.

Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбула торных условиях пациента. На каждого пациента в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, за полняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Карты не ведутся на пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты).

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.

Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

Форма No 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»

— оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее – медицинская организация), и заполняется на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета

пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Сведения для заполнения Талона берутся из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, формы No 025/у, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории развития ребенка и других медицинских документов.

Заполнение данных в Талоне производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, без сокращений. Допускаются записи лекарственных средств на латинском языке. Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Талона и правильность кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10. При неправильном кодировании код МКБ-10 должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Талон должен быть возвращен врачу для исправления. В паспортной части Талона указывается наименование медицинской организации, ее

адрес в соответствии с учредительными документами медицинской организации. В поле «Талон No» указывается индивидуальный номер учетных форм, явившихся основанием для заполнения Талона.

При заполнении Талона:

● В пункте 1 указывается дата открытия Талона при каждом обращении пациента(ки) в медицинскую организацию (число, месяц, год).

● Пункты 2 и 3 заполняются на пациентов(ок), имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

● В пункте 2 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

● В пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) окончания срока льготы пациента(ки), указанной в пункте 2.

● В пункте 4 указывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), в пункте 5 – название страховой медицинской организации (СМО), в пункте 6 – страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) пациента(ки).

● Пункты 7–13 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента.

Учету в Талоне подлежат следующие посещения:

● врачей любых специальностей, ведущих прием в амбулаторных условиях, в том числе консультативный прием;

● врачей здравпунктов, врачей-терапевтов участковых цеховых врачебных участков, врачей-акушеров-гинекологов и других врачей-специалистов, ведущих прием в здрав пунктах;

● врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при выездах в другие медицинские организации, в том числе в фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты;

● врачей-психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);

● врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

Не подлежат учету в Талоне как посещения врачей:

● случаи оказания медицинской помощи медицинскими работниками станций (отделений) скорой медицинской помощи;

● обследования в рентгеновских отделениях (кабинетах), лабораториях и других вспомогательных отделениях (кабинетах) медицинской организации;

● случаи оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;

● консультации и медицинской экспертизы, проводимые врачебными комиссиями;

● посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской организации, за исключением случаев «ведения» пациента врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния пациента в процессе и после окончания курса проведенного лечения (например, лучевого, физиотерапевтического, эндоскопического).

Форма No 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» — является учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях и осуществляющей диспансерное наблюдение.

Карта заполняется медицинскими организациями и их структурными подразделениями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению.

Карта заполняется на каждое заболевание, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение.

Карты не ведутся на пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

Номер Карты должен соответствовать номеру «Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (форма No 025/у). Карта на гражданина,имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».