Главная страница

Лекция 4-1. Лекция 1 Общие принципы работы регистратуры как структурного подразделения поликлиник


Скачать 1.37 Mb.
НазваниеЛекция 1 Общие принципы работы регистратуры как структурного подразделения поликлиник
Дата14.11.2021
Размер1.37 Mb.
Формат файлаdocx
Имя файлаЛекция 4-1.docx
ТипЛекция
#271745
страница62 из 77
1   ...   58   59   60   61   62   63   64   65   ...   77
2.8. Описание раздела «Врачебные осмотры»

Периодические врачебные осмотры преследую своей целью выявление начальных признаков заболеваний пациента. Данный раздел содержит информацию о том, каких специалистов посещает пациент, с какой периодичностью, результаты осмотров.

Раздел заполняет медицинский работник.

Результат каждого осмотра сохраняется в ЭМК в виде внесенной медицинской записи. При внесении медицинской записи в ЭМК автоматически сохраняется дата и время внесения записи, а также автор медицинской записи (Ф.И.О медицинского работника, внесшего запись).

Раздел «Врачебные осмотры» состоит из следующего набора полей.

п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Код осмотра

Справочник «МКБ-10»




Выбор из предлагаемого перечня




2.

Должность врача, осуществляющего осмотр

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня

В соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н

3.

Специальность врача

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




4.

Код медицинского работника

Ввод вручную

Текст







5.

Ф.И.О. врача, осуществляющего осмотр

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




6.

Дата осмотра

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.




7.

Симптомы и (или) жалобы

Ввод вручную

Текст







8.

Результат осмотра

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




9.

Диагноз

Справочник «МКБ-10»




Выбор из предлагаемого перечня




10.

Наличие материала для проведения скрининга онкологических заболеваний

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




11.

Комментарии специалиста

Ввод вручную

Текст







Подраздел «Наблюдение за новорожденным ребенком»

п/п

Параметр (поле ЭМК)

Источник ввода

Формат ввода

Правило ввода

Комментарий

1.

Дата

Ввод с помощью Календаря

Дата (ДД.ММ.ГГГГ)

Выбор соответствующих числа, месяца и года.




2.

День жизни

Ввод вручную

Число







3.

Температура тела

Ввод вручную

Число







4.

Вес тела (г)

Ввод вручную

Число







5.

Динамика массы тела

Ввод вручную

Текст







6.

Оценка гестационного возраста

Ввод вручную

Число







7.

Состояние

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется в том числе при первичном осмотре в родильном зале

8.

Слизистые

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




9.

Видимые пороки развития

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




10.

Малые пороки развития

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




11.

Размеры родничка (родничков)

Ввод вручную

Число







12.

Травматические повреждения черепа

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




13.

Состояние ключиц

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




14.

Состояние кожных покровов

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется в том числе при первичном осмотре в родильном зале

15.

Расположение пуповинного остатка

Ввод вручную

Текст







16.

Пульсация пуповины

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется при первичном осмотре в родильном зале

17.

Состояние пуповинного остатка

Ввод вручную

Текст







18.

Наличие произвольных движений

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется при первичном осмотре в родильном зале

19.

Неврологический статус новорожденного













20.

поза

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




21.

мышечный тонус

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




22.

рефлексы

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




23.

сухожильные рефлексы

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




24.

очаговая симптоматика

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




25.

Сердечно-сосудистая система













26.

Сатурация (SpO2) в %

Ввод вручную

Число







27.

ЧСС (уд./мин)

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется в том числе при первичном осмотре в родильном зале

28.

Особенности аускультации

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




29.

симптом «белого пятна»

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




30.

черепное давление

Ввод вручную

Текст







31.

Дыхательная система













32.

Дыхание при рождении

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня

Заполняется при первичном осмотре в родильном зале

33.

Оценка степени нарушения механики дыхания (Шкала Сильвермана)

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




34.

Особенности аускультации

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




35.

особенности при визуальном осмотре ротовой полости

Ввод вручную

Текст







36.

Система ЖКТ













37.

пальпаторные размеры печени

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




38.

селезенки

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




39.

дополнительно

Ввод вручную

Текст







40.

диурез

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




41.

Мочевыделительная система













42.

цвет

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




43.

особенности

Текст










44.

Наружные половые признаки













45.

по мужскому типу

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




46.

по женскому типу

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




47.

особенности

Ввод вручную

Текст







48.

Анус

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




49.

Отхождение мекония

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




Нумерация приводится в соответствии с источником

38.

Вид вскармливания

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




39.

Жалобы матери

Ввод вручную

Текст







40.

врач

Ввод вручную

Текст







41.

медсестра

Ввод вручную

Текст







42.

Заболевания новорожденного

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




43.

ОРВИ, грипп J00-J06, J10-J11

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




44.

Инфекции кожи и подкожной клетчатки L00-L08

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




45.

Замедление роста и недостаточность питания Р05 Родовая травма Р10-Р15

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




46.

Респираторный дистресс синдром Р22.0 Р22.8-9

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




47.

Внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах Р20, Р21

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




48.

Врожденная пневмония Р23

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




49.

Неонатальные аспирационные синдромы Р24.0-8

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




50.

Неометальная аспирационная пневмония Р24.9

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




51.

Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода Р35-Р39 в т. ч. бактериальный сепсис Р36

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




52.

Перинатальные гематолог. нарушения Р53, Р60, Р61

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




53.

Гемолитическая болезнь, водянка плода Р55-Р57

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




54.

Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемодиализом Р58-Р59

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




55.

Другие нарушения церебрального статуса Р91

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




56.

Врожденные аномалии (пороки развития), деформации хромосомные болезни Q00-Q99

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




57.

Справку в ЗАГС о рождении и медицинские документы на ребенка получила (дата и подпись матери)

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




58.

Температура

Ввод вручную

Число







59.

Масса (вес)

Ввод вручную

Число







60.

Изменение состояния

Ввод вручную

Текст







61.

наличие приступов апноэ

Флажок

Логический

Выбор из предлагаемого перечня




62.

слизистая глаз

Ввод вручную

Текст







63.

слизистая рта

Ввод вручную

Текст







64.

кожные покровы

Ввод вручную

Текст







65.

Активность сосательного рефлекса

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




66.

Характер стула

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня




67.

Мочеиспускание

Ввод вручную

Текст







68.

Время отпадения пуповины

Ввод вручную

Число







69.

Состояние пупочной ранки

Ввод вручную

Текст







70.

Тип венозного доступа

Справочник




Выбор из предлагаемого перечня



1   ...   58   59   60   61   62   63   64   65   ...   77


написать администратору сайта