Лекция 4-1. Лекция 1 Общие принципы работы регистратуры как структурного подразделения поликлиник

• Название: Лекция 1 Общие принципы работы регистратуры как структурного подразделения поликлиник
• Дата: 14.11.2021
• Размер: 1.37 Mb.
• Имя файла: Лекция 4-1.docx
• Тип: Лекция; #271745
• страница: 60 из 77

2.6. Описание раздела «Карта пациента»

«Карта пациента» определяет факторы, которые могут иметь (как правило) сильное медицинское влияние на процесс оказания медицинской помощи пациенту. В данном разделе отражается информация о группе крови пациента, группе здоровья пациента, форме инвалидности (в случаи ее наличия), об отклонениях в здоровье (наличии гипертензии, мерцательной аритмии, сахарного диабета, др.), наличии вредных привычек или аллергической реакции на лекарственные средства, а также других важных характерных особенностях пациента.

Сведения в данный раздел вносит медицинский работник.

Раздел «Карта пациента» состоит из следующего набора полей.

№ п/п	Параметр (поле ЭМК)	Источник ввода	Формат ввода	Правило ввода	Комментарий
1.	Группа крови	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
2.	Резус-фактор	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
3.	Категория ребенка	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня	Поле заполняется для пациента младше 18 лет
4.	Категория учета в трудной ситуации	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня	Поле заполняется для пациента младше 18 лет
5.	Социальный статус пациента	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
6.	Группа здоровья пациента	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
7.	Ф.И.О. лица, давшего заключение о группе здоровья пациента	Ввод вручную	Текст		Поле заполняется при наличии присвоенной пациенту группы здоровья
8.	Курение	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
9.	Алкоголизм	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
10.	Наркомания/медикаментозная зависимость	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
11.	Аллергический анамнез	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
12.	Непереносимость препаратов	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
13.	Список непереносимых препаратов	Справочник ГРЛС		Выбор из предлагаемого перечня	Заполняется в случае наличия непереносимости препаратов
14.	Характерные особенности	Ввод вручную	Текст		Примечание: такие особенности как, например, наличие трансплантатов, посторонних предметов, др.
15.	Семейный анамнез	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	В случае выбора «Да» доступны дополнительные поля ввода.
16.	Акушерский анамнез	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Поле заполняется для новорожденных
17.	Поставленные прививки	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
18.	Сведения о перенесенных детских заболеваниях	Справочник «МКБ-10»		Выбор из предлагаемого перечня
19.	Категория пациента от ОУЗ	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня	В случае выбора «Да» доступны дополнительные поля ввода
20.	Наличие инвалидности у пациента	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня	В случае выбора «Да» доступны дополнительные поля ввода
21.	Категория льготы	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
22.	Наличие отклонения развития	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Поле заполняется для пациента 5-17 лет
23.	Виды отклонения развития	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня	Поле заполняется для пациента 5-17 лет
24.	Психомоторная сфера	Флажок (норма/отклонение)	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Поле заполняется для пациента 5-17 лет
25.	Интеллект	Флажок (норма/отклонение)	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Поле заполняется для пациента 5-17 пет
26.	Эмоционально-вегетативная сфера	Флажок (норма/отклонение)	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Поле заполняется для пациента 5-17 лет
27.	Половая функция мальчика	Справочник «Выраженность»		Выбор из предлагаемого перечня	Поле заполняется для пациента 5-17 лет
28.	Половая функция девочки	Справочник «Выраженность»		Выбор из предлагаемого перечня	Поле заполняется для пациента 5-17 лет
29.	Менструальная функция отсутствует	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня	Поле заполняется для пациента 5-17 лет
30.	Menses	Справочник «Регулярность»		Выбор из предлагаемого перечня	Поле заполняется для пациента 5-17 лет

Дополнительные поля ввода расширенных сведений о семейном амнезе, акушерском инвалидности пациента, а также для ввода сведений об удостоверении гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. Данные поля становятся доступными для заполнения медицинским работником лишь в случае наличия у пациента указанных выше параметров.

Доступные поля ввода при выборе условия «Да» в поле «Семейный анамнез».

№ п/п	Параметр (поле ЭМК)	Источник ввода	Формат ввода	Правило ввода	Комментарий
1.	Артериальная гипертензия	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
2.	Сахарный диабет	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
3.	Острое нарушение мозгового кровообращения	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
4.	Острый инфаркт миокарда	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
5.	Инфаркт миокарда в анамнезе	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
6.	Стенокардия в анамнезе	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
7.	Стентирование коронарных артерий в анамнезе	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
8.	Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
9.	Ишемический инсульт и/или ТИА в анамнезе	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
10.	Заболевание периферических сосудов в анамнезе	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
11.	Хроническая почечная недостаточность в анамнезе	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
12.	Хроническое легочное заболевание	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
13.	Семейная история раннего развития ИБС	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
14.	Злокачественные новообразования	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
15.	Иные заболевания	Справочник «МКБ-10»		Выбор из предлагаемого перечня

Доступные поля ввода при выборе условия «Да» в поле «Семейный анамнез» и заполнении карты на новорожденного.

№ п/п	Параметр (поле ЭМК)	Источник ввода	Формат ввода	Правило ввода	Комментарий
1.	Регистрация брака	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
2.	Инвалидность родителей	Флажок	Логический	Выбор из предлагаемого перечня
3.	Анамнез отца
4.	заболевания	Справочник «МКБ-10»		Выбор из предлагаемого перечня
5.	вредные привычки	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
6.	факторы риска	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
7.	наследственность	Ввод вручную	Текст
8.	Анамнез матери
9.	соматические заболевания	Справочник «МКБ-10»		Выбор из предлагаемого перечня
10.	непереносимость лекарств	Ввод вручную	Текст
11.	инфекционные заболевания	Справочник «МКБ-10»		Выбор из предлагаемого перечня
12.	вредные привычки	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
13.	факторы риска	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
14.	наследственность	Ввод вручную	Текст
15.	особенности	Ввод вручную	Текст

Доступные поля ввода при выборе условия «Да» в поле «Акушерский анамнез».

№ п/п	Параметр (поле ЭМК)	Источник ввода	Формат ввода	Правило ввода	Комментарий
1.	Исходы предыдущих беременностей	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
2.	Беременность по счету	Ввод вручную	Число
3.	Гинекологические заболевания	Справочник «МКБ-10»		Выбор из предлагаемого перечня
4.	Вид ЭКО	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
5.	Количество ЭКО	Ввод вручную	Число
6.	Особенности	Ввод вручную	Текст

Доступные поля при выборе условия «Да» в поле «Поставленные прививки».

№ п/п	Параметр (поле ЭМК)	Источник ввода	Формат ввода	Правило ввода	Комментарий
1.	Название прививки	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
2.	Дата прививки	Выбор из предлагаемого перечня	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)	Выбор соответствующих числа, месяца и года
3.	Серия	Ввод вручную	Текст
4.	Номер	Ввод вручную	Текст
5.	Доза	Справочник	Дата (ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ.ММ)	Выбор соответствующих числа, месяца и года
6.	Исполнитель	Ввод вручную	Текст

Доступные поля при выборе параметра «Граждане, подвергшиеся воздействию радиации» в поле «Категория пациента от ОУЗ».

№ п/п	Параметр (поле ЭМК)	Источник ввода	Формат ввода	Правило ввода	Комментарий
1.	Серия и номер удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС	Ввод вручную	Маска ввода
2.	Копия удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Доступные поля ввода при выборе параметра «Установлена» в поле «Наличие инвалидности у пациента».

№ п/п	Параметр (поле ЭМК)	Источник ввода	Формат ввода	Правило ввода	Комментарий
1.	Вид инвалидности у пациента	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
2.	Группа инвалидности у пациента	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
3.	Заболевания, ставшие причиной инвалидности	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
4.	Заболевание, обусловившее возникновение инвалидности	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
5.	Виды нарушений в состоянии здоровья	Справочник		Выбор из предлагаемого перечня
6.	Дата впервые установленной инвалидности	Ввод с помощью Календаря	Дата (ДД.ММ.ГГГГ)	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
7.	Год установления инвалидности у пациента	Ввод вручную	Дата (ГГГГ)
8.	Дата последнего освидетельствования	Ввод с помощью Календаря	ДД.ММ.ГГГГ	Выбор соответствующих числа, месяца и года.
9.	Год снятия инвалидности у пациента	Ввод вручную	Дата (ГГГГ)